PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK MENJADI INFORMAN

PRAKTIKAN SEKOLAH TINGGI KESEJAHTERAAN SOSIAL (STKS)

BANDUNG
Sebagai bagian dari mengidentifikasi, menganalisis masalah yang dihadapi
oleh ....... dan keluarga, maka praktikan akan melakukan pendampingan
kepada ........... dan keluarga. Praktikan akan menjelaskan apa yang dimaksud
pendampingan, tujuannya, tahapan, dan apa yang perlu dibantu oleh Bapak/Ibu.
Kegiatan ini bersifat sukarela dimana Bapak/Ibu boleh setuju ataupun tidak setuju.
Dibawah ini ada beberapa pernyataan. Berikan tanda checklist () pada kolom
setuju atau tidak setuju terhadap pernyataan disampingnya sesuai dengan pilihan
Bapak/Ibu dan tidak ada paksaan dalam bentuk apapun.

Pernyataan Setuju Tidak

Saya bersedia memberikan informasi tentang saya, keluarga saya atau

yang terkait dengan kesulitan/ masalah yang saya alami

Apabila saya mengalami kesulitan untuk memberikan informasi kepada

pekerja sosial maka saya mengijinkan pekerja sosial untuk bertanya
kepada keluarga saya atau pihak lain yang mengetahui kesulitan/masalah
saya

Untuk semua informasi yang telah saya atau keluarga saya berikan
tentang saya, maka saya membolehkan untuk :
Dipotret
Dicatat
Direkam
Dituliskan dalam laporan

Semua informasi yang telah diberikan akan dijaga kerahasiaannya oleh

pekerja sosial.

Nama saya :
Tanda tangan :
Lokasi :
Tanggal :