FORM 2

DATA PELAMAR BEASISWA BIDIK MISI

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SULTAN SYARIF KASIM RIAU
TAHUN 2019

Assalammu'alaikum wr.wb
Dengan Hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini:

SISWA

Nama Lengkap : KURNIAWAN ARMANDA PUTRA

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 18 Tahun
NPSN : 10400349
Tempat/Tgl-Bln-Thn lahir (Kab-kota-prop). : RUMBIO / 04-08-2001
Anak ke, Jumlah Saudara : Ke dari bersaudara
Agama : Islam
NIM : 11970314362
Jurusan : AKUNTANSI
Fakultas : EKONOMI DAN ILMU SOSIAL
UKT Kategori : UKT 3
Rerata Nilai UN :
Rerata Nilai Rapor Sekolah :
- KELAS XI SMTR II / PERINGKAT :/
- KELAS XII SMTR I / PERINGKAT :/
- KELAS XII SMTR II / PERINGKAT :/
Prestasi Akademik Terbaik
- Tingkat Lokal :
- Tingkat Regional :
- Tingkat Nasional :
- Tingkat Internasional :
Prestasi non-Akademik/Ko-Ekstrakulikuler
(sesuai sertifikat asli)
- Tingkat Lokal :
- Tingkat Regional :
- Tingkat Nasional :
- Tingkat Internasional :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ORANG TUA

Nama Ayah/Wali : Arman Affendi

Status :
Tempat tanggal lahir (Kab-kota-prop.)/ usia : / 24-03-1963
Alamat/No HP :/
Penghasilan :
Pekerjaan : Wirausaha
Bekerja Sebagai :
Pendidikan :
Jml. tanggungan keluarga :
Nama Ibu/Wali : Nurhila
 Status :
Tempat tanggal lahir (Kab-Kota-Prop.) : / 02-10-1975
No HP :
Penghasilan :
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EKONOMI KELUARGA

Penghasilan Ayah : Rp 0,00

Penghasilan Ibu : Rp 0,00

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RUMAH TINGGAL KELUARGA

Kepemilikan :
Tahun Peroleh :
Sumber Listrik :

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya berikan sesuai isi formulir ini adalah benar dan
saya berserta orang tua saya yang mengetahui permohonan ini bersedia dikenai sanksi dan dituntut secara
hukum apabila tidak memberikan data dan informasi dengan benar dalam mengisi formulir ini dan saya
akan mengikuti segala ketentuan yang berlaku bagi seluruh pelamar Bidik Misi UIN Suska Riau Tahun
2019.

Pekanbaru, 29/08/2019
Mengetahui :
Orang Tua

( _____________________ ) ( KURNIAWAN ARMANDA PUTRA