Anda di halaman 1dari 13

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DONO
Jalan Raya Dono-Sendang No. Telp(0355)334487
E-mail: pkmdono@gmail.com Kode Pos 66254
TULUNGAGUNG

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO
NOMOR : 188.4/ /103.32/2018

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM

KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan


pasien di Puskesmas, pimpinan puskesmas
menetapkan pelayanan penunjang laboratorium di
puskesmas Dono
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas
ditetapkan pelayanan laboratorium yang diberikan
kepada pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a dan b, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas Dono

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang


Pemeriksaan Laboratorium;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No.
75/Menkes/SK/X/2014 tentang Puskesmas ;
4. Permenkes No. 411 tahun 2010 tentang Laboratorium
Klinik

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DONO, TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM.
KESATU : Jenis – Jenis Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas Dono
tercantum dalam lampiran I keputusan ini
KEDUA : Kebijakan tentang permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen pengambilan dan penyimpanan spesimen
laboratorium di Puskesmas Dono tercantum dalam
lampiran II keputusan ini
KETIGA : Pelayanan laboratorium di UPTD Puskesmas Dono
dilaksanakan pada saat jam kerja.

KEEMPAT : Pemeriksaan Laboratorium yang berisiko tinggi meliputi


pemeriksaan sputum/BTA dan pemeriksaan darah
(HIV/AIDS dan hepatitis) wajib menggunakan Alat
Pelindung Diri (APD)
KELIMA : Untuk keselamatan petugas laboratorium, petugas
laboratorium wajib menggunakan Alat Pelindung Diri
(APD) berupa:
a. Jas Laboratorium
b. Masker
c. Sarung tangan
d. Alas kaki
KEENAM : Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium meliputi:
a. pemeriksaan laboratorium biasa
b. pemeriksaan laboratorium cito
c. pemeriksaan laboratorium kritis
KETUJUH : Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium sebagaimana diktum keenam tercantum
pada lampiran III keputusan ini

KEDELAPAN : Reagensia dan bahan-bahan lain yang harus tersedia


untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus selalu
diidentifikasi dan ditetapkan agar selalu terjamin
ketersediaannya (tersedia buffer stock);
KESEMBILAN : jenis regensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
di laboratorium Puskesmas Dono dan batas buffer stock
untuk melakukan pemesanan sebagaimana pada diktum
ke delapan tercantum dalam lampiran IV keputusan ini
KESEPULUH : Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang
dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan
nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang
dilaksanakan.
KESEBELAS : rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan di laboratorium
Puskesmas Dono sebagaimana dalam diktum kesepuluh
tercantum dalam lampiran V keputusan ini

KEDUA : Untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil


pemeriksaan terhadap proses atau semua tindakan
BELAS
laboratorium yang dilakukan, perlu dilakukan
pengendalian mutu laboratorium
KETIGA : Pengendalian mutu laboratorium di Puskesmas Dono
sebagaimana diktum kedua belas tercantum dalam
BELAS
lampiran VI surat keputusan ini;

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan


dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
BELAS
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tulungagung
pada tanggal Pebruari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO

Suparno, S.Sos
Penata Tk I
NIP. 19630717 198512 1 003
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO
NOMOR : 188.4/ /103.32/2018
TANGGAL : PEBRUARI 2018

JENIS - JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS DONO

NO SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN

1 Darah Hematologi :
1. Darah Lengkap
2. Hb
3. Lekosit
4. Hitung jenis lekosit
5. Erytrosit
6. Hematokrit
7. Trombosit
8. LED
Kimia Klinik :
1. Gula Darah
2. Cholesterol Total
3. Asam Urat
Serologis :
1. Widal
2. Rapid test ( test HIV )
3. Golongan Darah
4. HbsAg
2 Urine - Urine Lengkap
- Sedimen Urine
- Protein Urine
- Tes Kehamilan ( Plano tes )
3 Sputum BTA ( Bakteri Tahan Asam)
4 Feces Feces Lengkap

Ditetapkan di Tulungagung
pada tanggal Pebruari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO

Suparno, S.Sos
Penata Tk I
NIP. 19630717 198512 1 003
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO
NOMOR : 188.4/ /103.32/2018
TANGGAL : PEBRUARI 2018

PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN DAN


PENYIMPANAN SPESIMEN DI LABORATORIUM PUSKESMAS DONO
A. Permintaan pemeriksaan laboratorium
1. Permintaan pemeriksaan dilakukan pada saat jam kerja
2. Permintaan pemeriksaan dilakukan oleh dokter atau bidan yang
kompeten
3. Permintaan pemeriksaan dilakukan melalui formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium
B. Penerimaan spesimen
1. Spesimen diterima oleh petugas laboratorium yang kompeten
2. Petugas laboratorium wajib menggunakan alat pelindung diri (APD)
3. Spesimen yang diterima diperiksa kelayakannya
4. Spesimen yang tidak layak untuk dilakukan pemeriksaan harus
dilakukan pengambilan ulang
C. Pengambilan spesimen
1. Pengambilan spesimen dilakukan oleh petugas laboratorium yang telah
ditunjuk
2. Pengambilan spesimen dilakukan pada saat jam kerja sesuai prosedur
pengambilan
3. Petugas pengambil spesimen wajib menggunakan APD
D. Penyimpanan spesimen
1. Spesimen yang akan diperiksa disimpan dalam tempatpenyimpanan
khusus dengan memperhatikan tempat, suhu dan kelembaban
2. Spesimen yang telah diperiksa disimpan pada tempat khusus
3. Spesimen yang telah diperiksa apabila tidak dibutuhkan dibuang pada
tempat pembuangan limbah beracun,infeksius

Ditetapkan di Tulungagung
pada tanggal Pebruari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO

Suparno, S.Sos
Penata Tk I
NIP. 19630717 198512 1 003
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO
NOMOR : 188.4/ /103.32/2018
TANGGAL : PEBRUARI 2018

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


PUSKESMAS DONO

1. Penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium biasa harus


diserahkan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan sebagai berikut:

NO JENIS PELAYANAN WAKTU DALAM


LABORATORIUM MENIT
1. HEMATOLOGI DARAH
a. Hb 15 menit
b. DL 15 menit

2. KIMIA DARAH
a. Gula Darah Puasa 15 menit
b. Gula Darah 2 Jam PP 15 menit
c. Gula Darah Sewaktu 15 menit
d. Cholesterol 15 menit
e. AsamUrat 15 menit
3. URINALISA
a. Sedimen 15 menit
b. Reduksi Urine 15 menit
c. Protein Urine 15 menit
d. Tes Kehamilan 15 menit
4. SEROLOGI
a. Widal 15 menit
b. HIV 15 menit
c. siphilis 15 menit
d. golongan darah 15 menit

6. MIKROBIOLOGI
a. BTA SPUTUM 30 menit

2. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan nilai


normal
3. Hasil pemeriksaan laboratorium disampaikan kepada tenaga kesehatan
yang meminta dengan nilai acuan sebagai berikut:
JENIS PEMERIKSAAN RENTANG NILAI /
Nilai Normal
Hemoglobin ( Manual) L: 13,0 - 17,0 gr/dl
P: 12,0 - 15,0 gr/dl
Trombosit ( Manual ) 150.000 – 450.000 cmm
Gula Darah Puasa 70 – 110 mg/dl

Gula Darah Acak ≤ 180 mg/dl

Asam Urat L: 3,0 – 7,2 mg/dl

P: 2,0 – 6,0 mg/d

Cholesterol ≤ 200 mg/dl

Reduksi negatif

Albumin negatif

Sedimen negatif
Widal negatif
Hiv non reaktif
Siphilis non reaktif
Feses negatif
Bta Sputum negatif

4. Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kritis


a. Nilai kritis adalah nilai hasil laboratorium yang segera memerlukan
intervensi dokter, sehingga nilai kritis adalah nilai laboratorium yang
harus segera diketahui oleh dokter yang merawat.
b. Nilai kritis ditetapkan dengan kesepakatan antara penanggung jawab
laboratorium, tenaga medis dan analis kesehatan berdasarkan sumber
yang berlaku/ standar yang berlaku (text book).
c. Nilai kritis dilaporkan segera setelah hasil didapatkan dengan tata cara
sesuai SOP pelaporan nilai kritis.
d. Waktu penyampaian hasil laboratorium kritis adalah sebagai berikut :
NO JENIS PELAYANAN NILAI WAKTU
LABORATORIUM KRITIS PENYAMPAIAN HASIL
LAB KRITIS
1. HEMATOLOGI DARAH
a. HB < 7 g/dL 5 menit
b. PLT/ trombosit < 100.000 5 menit
µl
c. PCV/HCT 5 menit
< 20 %

2. KIMIA DARAH
a. Gula Darah < 45 5 menit
Sewaktu mg/dL

5. Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Cito Di Puskesmas


Dono
a. Waktu penyampaian hasil laboratorium sebagai berikut :
NO JENIS PELAYANAN WAKTU PENYAMPAIAN
LABORATORIUM HASIL LAB CITO
1. HEMATOLOGI DARAH
a. HB 10 menit

2. KIMIA DARAH
a. Gula Darah Sewaktu 10 menit

Ditetapkan di Tulungagung
pada tanggal Pebruari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO

Suparno, S.Sos
Penata Tk I
NIP. 19630717 198512 1 003
LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO
NOMOR : 188.4/ /103.32/2018
TANGGAL : PEBRUARI 2018

JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA


DAN BATAS BUFFER STOCK UNTUK MELAKUKAN PEMESANAN
DI PUSKESMAS DONO

1. Jenis reagensia dan bahan lain yang harus ada di Puskesmas Dono :
NO JENIS REAGENSIA ESENSIAL SATUAN

1. Alkohol 70 % Botol 1 lt
2. Aquabidest Botol 1 lt
3. BTA Ziehl Neelsen Botol 1 kit
4. SD HIV 1 Box 100 test
5. Focus Diagnostik Tes 1 Box 100 test
6. Intake HIV 1 Box 100 test
7. Larutan Brand Spirtus Botol 1 Ltr
8. Larutan giemsa Botol 100 ml
10 Larutan HCL 0,1 N Botol 250 ml
11 Larutan Minyak Imersi Botol 100 ml
12 Larutan Turk Botol 100 ml
14 Test Golongan Darah A,B,O Set vial/10 ml
15 Test Kehamilan Box 50 test
16 Widal Set 4 vial/5 ml
17 Eter alkohol Botol 100 ml
18 Nacl 0,9 % Botol 100ml
19 Larutan Reck Ekcer Botol 100ml
20 Obyek Glass Box 4
21 Cover Glass Kotak 1Biji
22 Blood Lancet Kotak 5 pcs
23 Handschoon Box / 100
24 Masker Box ( 50 )
25 Pot Sputum Pcs
26 Spuit 2,5 CC Box / 100 Biji
27 Kertas Lensa 1 Pack
28 Tabung vacuntainer EDTA Box/100 pcs
29 Stik HbsAg 20 Test
30 Stik Glukosa Easy Touch 10 Biji
31 Stik Asam Urat Easy Touch 10 Biji
32 Stik Cholesterol Easy Touch 10 Biji
33 Stik Urine 10P 10 Tes
34 Stik Urine 2P 10 Tes

2. Jika reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia untuk
pemeriksaan laboratorium tidak tersedia maka Kepala Puskesmas
berkewajiban untuk menyediakan sendiri melalui permintaan ke Dinas
Kesehatan atau pengadaan sendiri melalui dana yang tersedia di
Puskesmas.
3. Batas Buffer Stock Untuk Melakukan Pemesanan Di Puskesmas Dono
a. Buffer stock reagen merupakan jumlah reagen yang diperlukan
untuk menghindari terjadinya kekosongan reagen.
b. Jenis Buffer Stock yang ada di Puskesmas Dono Sebagai berikut
NO JENIS REAGENSIA BUFFER STOCK
ESENSIAL
1. Alkohol 70 % Botol 1 lt
2. Aquabidest Botol 1 lt

3. BTA Ziehl Neelsen Botol 1 kit


4. SD HIV 20 test
5. Focus Diagnostik Tes 10 test
6. Intake HIV 10 test
7. Larutan Brand Spirtus 1/4 Ltr
8. Larutan Na Cl 0,9 % 1 Botol
9. Larutan giemsa ½ Botol
10 Larutan HCL 0,1 N ½ Botol
11 Larutan Minyak Imersi ½ Botol
12 Larutan Turk ½ Botol
13 Larutan Reck Ecker ½ Botol
14 Test Golongan Darah A,B,O ½ Botol
15 Test Kehamilan 20 test
16 Widal ½ Botol
17 Eter alkohol ½ Botol
18 Stik HbsAg 20 Test
19 Stik Glukosa Easy Touch 10 Biji
20 Stik Asam Urat Easy Touch 10 Biji

21 Stik Cholesterol Easy Touch 10 Biji


22. Stik Urine 10P 10 Tes
23. Stik Urine 2P 10 Tes
c. Proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia adalah pada
waktu buffer stock sudah mulai terpakai atau berkurang, pada saat
itulah melakukan order reagensia ke bagian kefarmasian puskesmas
dan alkes Dinas Kesehatan Kabupaten.

Ditetapkan di Tulungagung
pada tanggal Pebruari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO

Suparno, S.Sos
Penata Tk I
NIP. 19630717 198512 1 003
LAMPIRAN V : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO
NOMOR : 188.4/ /103.32/2018
TANGGAL : PEBRUARI 2018

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


PUSKESMAS DONO

a. Hasil pemeriksaan laboratorium disampaikan kepada tenaga kesehatan


yang meminta dengan nilai acuan sebagai berikut:

JENIS PEMERIKSAAN RENTANG NILAI


RUJUKAN
Hemoglobin ( Manual) L: 13,0 - 17,0 gr/dl
P: 12,0 - 15,0 gr/dl
Trombosit ( Manual ) 150.000 – 45
Gula Darah Puasa 70 – 110 mg/dl
Gula Darah Acak ≤ 180 mg/dl
Asam Urat L: 3,0 – 7,2 mg/dl
P: 2,0 – 6,0 mg/d
Cholesterol ≤ 200 mg/dl
Reduksi negatif
Albumin negatif
Sedimen negatif
Widal negatif
Hiv non reaktif
Siphilis negatif
HbsAg negati
Feses negatif
Bta Sputum negatif

b. Rentang nilai rujukan tersebut di atas harus disertakan dalam catatan


klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
c. Pemeriksaan yang dilakukan laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai

Ditetapkan di Tulungagung
pada tanggal Pebruari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO

Suparno, S.Sos
Penata Tk I
NIP. 19630717 198512 1 003
LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO
NOMOR : 188.4/ /103.32/2018
TANGGAL : PEBRUARI 2018

PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM PUSKESMAS DONO

Pengendalian mutu laboratorium di Puskesmas Dono dengan cara:


1. Terdapat prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai prosedur
3. Melakukan tindakan perbaikan apabila ditemukan penyimpangan
4. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten
5. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

Ditetapkan di Tulungagung
pada tanggal Pebruari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO

Suparno, S.Sos
Penata Tk I
NIP. 19630717 198512 1 003