BAB 1

TINJAUAN TEORI ASUHAN PERSALINAN NORMAL

1.1 Pengertian
Persalinan adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar
melaui jalan lahir (saefuddin, 2002)
Persalinan adalah proses alamiah dimana terjadi dilatasi serviks,
lahirnya bayi dan plasenta dari rahim ibu (Buku acuan APN, 2002)
Persalinan adalah kala pembukaan dalam proses persalinan yang
ditandai dengan lendir bercampur darah (bloody show), karena serviks mulai
membuka dilatasi dan mendatar (effacement),lamanya kala 1 rata-rata 6-18
jam para primipara dan 2- 10 jam pada multipara (mochtar,1998)
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-40 minggu ), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada
ibu maupun janin (Bari AS,2002)
1.2 Etiologi

Beberapa teori timbulnya persalinan, menurut (mochtar,1998):

1. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormone
estrogen dan progesterone. Progesterone bekerja sebagai penenang otot-
otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah
sehingga timbul his bila kadar progesterone turun.

2. Teori plasenta menjadi tua

Akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang

menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan
kontraksi rahim.
 3. Teori distensi uterus
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia
otot-otot, sehingga menganggu sirkulasi user 0- plasenter.
4. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus
franskenhouser). Bila ganglion ini digeser dan tekanan, misalnya oleh
kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.
5. Induksi pertus (induction of labour)
Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan.
1.3 Bentuk persalinan
1. Persalinan spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan
melalui jalan lahir
2. Persalinan bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga luar,
ektraksi dengan forcep atau dengan dilakukan section sesaria
3. Persalinan anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru
berlangsung setelah pemecahan ketuban.
1.4 Factor yang mempengaruhi persalinan
1. Power/tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang
dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim, gerakan memendek
dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut
kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi menhejen
adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diagfragma)digunakan dalam
kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan
merupakan kekuatan eksplusi yang dihasilkan oleh otot-otot volunteer
ibu.
 2. Passages/lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau servik dan vagina
sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula
tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan
sekitarnya.
3. Passanger
Passanger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian yang
paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain
itu disertai dengan plasenta selapit cairan ketuban atau amnion.
4. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan
tidak terpenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya.
Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran
anaknya terkena akibat yang merugikan.

1.5 Proses persalinan

Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu :

1. Kala 1
Disebut juga kala pembukaan dimualai dengan pembukaan serviks
sampai terjadi pembukaan 10 cm. proses membukanya servik disebabkan
oleh HIS persalinan/kontraksi.

Tanda dan gejala kala 1 :

a. His sudah teratur, frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit
b. Penipisan dan pembukaan serviks
c. Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lender bercampur darah.
Persalinan kala 1 dibagi menjadi 2 fase yaitu :
a. Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan
penipisan dan pembukaan serviks seara tertutup. Pembukaan
serviks kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung dobawah 8
jam.
b. Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya
meningkat kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi
tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlagsung
selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm
biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi
penurunan bagian terbawah janin.
Dapat dibedakan menjadi 3 fase :
1. Akserasi
pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang
membutuhkan waktu 2 jam
2. Dilatasi maksimal
Pembukaan 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam
3. Deselarasi
Pembukaan menjadi lambat dari 9 menjadi 10 cm
dalam waktu 2 jam
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida,
pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi pada
fase laten, fas aktif deselarasi akan terjadi lebih pendek.
Mekanisme membukanya sdrviks berbeda antara pada
primigravida dan multigravida. Pada premi osteum uteri
internum akan membuka lebih dahulu sehingga serviks
akan mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri
eksternum membuka.
 Pada multigravida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka
osteum uteri internu dan eksternum serta penipisan dan
pendataran menjadi dalam saat yang sama.

2. Kala II

Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap 10

cm dan berakhir dengan lahirnya bayi.
Tanda kala II
a. Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya
kontraksi
b. Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan vagina
c. Perineum terlihat meninjol
d. Vulva vagina dan spingter membuka
e. Peningkatan pengeluaran lender dan darah
Diagnosis kala II persalinan dapat ditegakan atas dasar hasil
pemeriksaan dalam yang menunukan :
a. Pembukaan serviks telah lengkap
b. Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina
3. Kala III
Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.
Fisiologi kala III
Otot rahim berkontraksi mengikuti kekurangan ukuran rongga
uterus secara tiba-tiba setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran rongga
uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta
karena tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran
plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian
dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian
bawah uterus atau bagian atas vagina.
Tanda- tanda lepasnya plasenta:
 a. Perubahan ukuran dan bentuk uterus
b. Tali pusat memanjang
c. Semburan darah tiba-tiba.
Kala III terdiri dari 3 fase :
a. fas p elepasan uri
cara lepasnya uri ada beberapa cara :
1) schultze : lepasnya seperti kita menutup paying, cara ini oaling
sering terjadi. Yang lepas duluan adalah bagian tegah jalan lalu
terjadi retroplasntal hematoma yang menolak uri mula-mula pada
bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini perdarahan
ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
2) Duncan : lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir ui lahir
dahuluan darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban atau
sserempak dari tengah dan pinggir plasenta.

b. Fase pengeluaran uri

1) Kustner : dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/ di atas
simfisis. Tali pusat diteganggankan maka bila tali pusat masuk
artinya belum lepas, bila diam atau maju artinya sudah lepas.
2) Klein: sewaktu ada his, tahim kita dorong bila tali pusat kembali
artinya belum lepas, diam atau turun artinya lepas.

3) Strassman: tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali
pusat bergetar atrinya belum lepas, tak bergertar artinya lepas.

4. Kala IV
Setelah plasenta lahir, kontraksi uterus tetap kuat dengan amplitude
60-80 mmhg , kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval pembuluh
darah tettutup rapat dan terjadi kesempatan membentuk thrombus. Melalui
kontraksi yang kuat dan pembentukan tthrombus menjadi penghentian
pengeluaran darah post partum . kekuatan his dapat dirasakan ibu saat
menyusui bayinya karena pengeluaran oksitosin oleh kelenjar hipofise
posterior (Manuaba ,1998)
Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya tidak melebihi 400-
500 cc

Tanda dan gejala kala IV :

a. Bayi dan plasenta telah lahir
b. Tinggi fundes uteri 2 jari dibawah pusat
Observasi yang dilakukan antara lain :
1) Tingkat keadaran ibu
2) Pemeriksaan TTV
3) Kontraksi uterus
4) Terjadinya perdarahan
1.6 Patway
1.7 Tanda dan gejala
Tanda dan gejala persalinan normal menurut Manuaba 2010 adalah :
1. Tanda –tanda permulaan persalinan
a. Perut kelihatan lebih melebar fundus uteri turun
b. Perasaan sering-sering atau susah kencing
c. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi
lemah dan uterus.
d. Keluar lendir bercampur darah
2. Tanda dan gejala inpartu
a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebuh kuat, sering dan teratur.
b. Keluar lendir bercampur darah lebih banyak
c. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya
d. Pada pmeriksaan dalam telah ada pembukaan dan pendataran serviks .
Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu
sebelumnya wanita memasuki “bulan atau minggunya” atau “harinya”
yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor) ini
memberikan tanda-tanda sebagai berikut:
1) Lightening atau settling atau dopping yaitu kepala turun memasuki
pintu ats panggul terutama para primigravida. Pada multipara
tidak begitu kentara.
2) Perut keliatan lebih melebar, fundus uteri turun.

3) Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih

tertekan oleh bagian terbawah janin.

4) Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-

kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut
“falselobarpains” serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan
sekresinya bertambah bercampur darah.
1.8 Posisi persalinan
Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman baginya. Ibu
dapat berganti posisi secara teratur selama kala II persalinan karena hal ini
seringkali mempercepat kemajuan persalinan. Ibu mungkin merasa dapat
meneran secara lebih efektif pada posisi tertentu.

Gambar 1 posisi duduk atau setengah duduk

Posisi duduk atau setengah duduk sering kali nyaman bagi ibu dan ia
bisa beristirahat dengan mudah antara kontraksi jika merasa lelah keuntungan
dari posisi ini adalah memudahkan melahirkan kepala bayi.
 Gambar 2 posisi jongkok atau berdiri

Jongkok atau berdiri dapat membantu mempercepat kemajuan kala II

persalinan dan mengurangi rasa nyeri yang hebat.

Gambar 3 posisi merangkak atau berbaring miring kiri (Enkin, 2000)

1.9 Mekanisme persalinan

1. Fiksasi ( Engagement)

Adalah tahap penurunan pada waktu diameter bipariental dari kepala

janin telah masuk panggul ibu.

2. Penurunan (Decent)

Adalah sekitar 96% dari semua persalinan diawali dengan janin dalam
posisi fleksi , kepala ke bawah dan tubuhnya agak berputar kesisi kanan
dan kiri. Sebagaimana kontraksi mulai terjadi kepala bergerak lebih dalam
ke pelvic dan dalam posisi menyamping dengan wajah ke kanan dan
oksiput ke kiri atau sebaliknya .

3. Fleksi

Fleksi ini diameter otak kecil dari kepala janin dan masuk dalam
panggul dan terus menuju dasar panggul.

4. Rotasi Interna

Dari kepala akan membulat diameter anteroposterior (yang lebih

panjang) dari kepala menyesuaikan diri dengan diameter anteroposterior
dari panggul ibu.

5. Ekstensi

Pada saat ini jalan lahir ini sudut berubah , kepala yang mengalami
dorongan ke bawah pada dada fleksi, meluncur ke luar dibawah tulang
pubis dan melewati intoitus atau orivisum vagina, keluar, dagu terangkat ke
atas, atau ekstensi dan kepala lahir.
 6. Ekpulsi janin
Segera setelah bayi lahir, uterus berkontraksi, mengurangi permukaan
internalnya sampai 400 % sementara plasenta tetap dalam ukuran yang
sama . hal ini menyebabkan akar plasenta atau vili, untuk runtuh dari
endomentrium, memisahkan plasenta dari uterus. Bila ujungnya tetap
melekat, terkumpul darah dibelakang plasenta kemudia ketika plasenta
runtuh terjadi semprotan darah, dan permukaan amnion keluar seperti
paying yang terbuka.
Bila keseluruhan plasenta terpisah dalam waktu yang bersamaan tidak
dapat mengumpulkan darah dan plasenta dengan mudah meluncur keluar
dengan sisi desidula terlebih dulu.
Setelah plasenta terpisah dan sebelum uterus kembali berkontraksi otot
uterus cenderung untuk relaksasi . hal ini memungkinkan darah untuk
mengalir dari sinus-sinus besar dalam uterus. Darah menekan uterus dan
menstimulasi uterus untuk berkontraksi. Mengubah uterus dari masa
spongiosa lembut menjadi bentuk bola bulat yang halus yang naik ke atas
pada dinding abdoen yang kini telah relaksasi. Uterus harus tetap
berkontraksi dan mengecil bila terjadi relasasi kehidupan darah yang serius
akan menjadi dalam beberapa menit masase eksternal uterus melalui
abdomen menstimulasi uterus untuk berkontraksi menyebabkan sinus-sinus
tertutup dan mencegah perdarahan.
7. Rotsi eksternal
Terjadi ecara bersaman dengan berputar interna dari bahu.
1.10 Pemeriksaan penunjang

1. Darah :Hb, gula darah

Periksa Hb dilakukan 2 kali selama kehamilan, pada trimester
pertama dan pada kehamilan 30 minggu, karena pada usia 30 minggu
terjadi puncak hemodilusi. Ibu dikatakan anemia ringan Gb <11 gr %
dan anemia berat <8 gr % dilakukan juga pemeriksaan golongan darah,
 protein dan kadar glukosa pada urine . untuk saat ini anemia dalam
kehamilan diindonesia ditetapkan dengan kadar Hb <11 gr % pada
trimester 1 dan III atau Hb <10,5 gr% pada trimester. Anjurkan program
nasional Indonesia adalah pemberian 60 mg/hari elemental besi besi dan
50 mg asam folat untuk profilaksis anemia program depkes membetikan
90 tablet besi selama 3 bulan (pengurus IBI,2006)
2. USG (Ultrasonografi)

Tehnik diagnostic untuk pengujian struktur badan bagian yang

melibatkan formasi bayangan dua dimensi dengan gelombang
ultrasonic.

1.11 Komplikasi
1. Distosia atau persalinan yang sulit akibat dari :
a. Kelainan tenaga atau his
b. Kelainan janin (kelainan dalam letak atau bentuk janin)
c. Kelainan jalan lahir
2. Perdarahan saat dan setelah persalinan
a. Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta
hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir
b. Perlukaan vulva, vagina dan serviks
c. Rupture uteri adalah robekan atau dikontinuitas didinding rahim
akibat dilampauinya daya rengang miometrium.
d. Emboli air ketuban (Winkjosastro,2002)
1.12 Penatalaksanaan

Tindakan yang baik untuk asuhan persalinan normal menurut

(winkjosatro, 2002 ) adalah :
1. Kebersihan
2. Istirahat
3. Latihan (senam nifas)
4. Nutrisi
5. Perawatan payudara
6. Hubungan perkawinan
7. Keluarga berencana
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 PENGKAJIAN

1. Pengkajian
a. Identitas klien
Hal yang perlu dikaji meliputi nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, agama, dan pekerjaan,
b. Identitas penanggung jawab
Hal yang perlu dikaji meliputi nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, agama, dan hubungannya dengan klien
2. Keluhan utama
Klien mengeluh sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat,
sering dan teratur keluar lendir bercampur darah.

a. Riwayat penyakit
Usia kehamilan 37-40 minggu, klien mengeluh sakit perut dan
keluar lendir bercampur darah,pada pemeriksaan dalam serviks
mendatar dan pembukaan telah ada.
b. Riwayat penyakit keluarga
Perlu dikaji adanya riwayat penyakit dalam keluarga yang
dapat memperburuk konsisi klien saat persalinan
3. Keluhan penyakit sekarang
Riwayat penyakit sekarang yaitu keluhan sampai klien pergi
kerumah sakit atau pada saat pengkajian seperti perdarahan pervaginam
diluar siklus haid, pembesaran lebih besar dari usia kehamilan.
4. Riwayat penyakit dahulu
1. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat pembedahan
Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien,
 jenis pembedahan, kapan, oleh siapa, dan dimana tindakan tersebut
berlangsung.
b. Riwayat penyakit yang pernah dialami
Kaji penyakit yang pernah dialami oleh klien misalnya, DM,
jantung, hipertensi, masalah ginekologi/urinary, penyakit endokrin,
dan penyakit-penyakit lainnya.
2. Riwayat penyakit keluarga
Perlu dikaji adanya riwayat penyakit dalam keluarga yang
dapat memperburuk kondisi klien saat persalinan.
3. Riwayat obstetric
a. Keadaan haid
Yang perlu diketahui pada keadaan haid adalah tentang
Menarche, siklus haid, HPHT, jumlah dan warna darah keluar,
lamanya haid, nyeri atau tidak, bau.
b. Perkawinan
Yang perlu ditanyakan berapa kali kawin dan sudah berapa
lama.
c. Riwayat kehamilan
Riwayat kehamilan yang perlu diketahui adalah berapa kali
melakukan ANC ( Ante Natal Care ), selama kehamilan periksa
dimana, perlu diukur BB dan TB.
4. Pola kebiasaan sehari-hari menurut Virginia Handerson
a. Respirasi
Pernafasan meningkat.
b. Nutrisi
Biasanya klien mengalami gangguan dalam memenuhi kebutuhan
nutrisi seperti mual/muntah, masukan protein kalori kurang.
c. Eliminasi
Biasanya klien mengalami gangguan BAK ( oliguria : kurang dari
400 ml/24 jam )
d. Gerak dan keseimbangan tubuh
Aktivitas berkurang, perubahan gaya berjalan.
e. Istirahat / tidur
Klien biasanya mengalami kesulitan dalam istirahat dan tidurnya
karena adanya kontraksi uterus ( his ).
f. Mempertahankan temperature tubuh dan sirkulasi
Biasnya temperature tubuh meningkat dan sirkulasi meningkat.
g. Kebutuhan personal hygiene
Kebersihan diri merupakan pemeliharaan kesehatan untuk diri
sendiri dan lingkungan 2x sehari. Biasanya kebutuhan personal
hygiene tidak ada gangguan.
h. Aktivitas
Pada klien biasanya aktivitasnya terganggua karena kebiasaan
sehari-hari tidak dapat dilakukan / tidak dapat terpenuhi dengan
baik.
i. Kebutuhan berpakaian
Biasanya klien tidak mengalami gangguan dalam memenuhi
kebutuhan berpakaian.
j. Kebutuhan keamanan
Kebutuhan keamanan perlu dikaji apakah klien tetap merasa aman
dan terlindungi oleh keluarganya. Klien mampu menghindari
bahaya dari lingkungan.
k. Sosialisasi
Bagaimana klien mampu untuk berkomunikasi dengan orang lain
dalam mengekspresikan emosi, kebutuhan, kekehawatiran, dan
opini.
l. Kebutuhan spiritual
Klien lebih rajin beribadah dan berdoa untuk menghadapi
persalinan.
 m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Klien dengan persalinan normal biasanya tidak dapat memenuhi
kebutuhan bermain dan rekreasi karena dalam kondisi yang lemah.
n. Kebutuhan belajar
Bagaimana klien berusaha belajar, menemukan atau memuaskan
rasa ingin tahu yang mengarah pada perkembangan yang normal,
kesehatan dan penggunaan fasilitas kesehatan yang tersedia.
5. Pemeriksaan fisik
Dalam melakukan pemeriksaan fisik , metode yang digunakan
adalah pemeriksaan Head To Toe. Pemeriksaan fisik secara head to toe
pada persalinan normal, meliputi :
a. Keadaan umum
Klien dengan persalinan normal biasanya keadaan umumnya lemah.
b. Kesadaran
c. Klien dengan persalinan normal biasanya composmentis.
d. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : normal kadang menurun.
2) Nadi : mungkin meningkat ( >90x/menit)
3) Suhu : meningkat atau menurun
4) Respirasi : meningkat >20x/menit )
e. Kepala
1) Inspeksi : bersih atau tidaknya, ada atau tidak lesi
2) Palpasi : ada atau tidaknya nyeri tekan, krepitasi, masa.
f. Wajah
Inspeksi : tampak pucat, ada atau tidaknya oedema.
g. Mata
Inspeksi : tampak pucat, sclera icterus.
h. Hidung
Inspeksi : simetris atau tidak, ada tidaknya polip
i. Telinga
Inspeksi : ada tidaknya peradangan dan lesi.
j. Mulut
Inspkesi : periksa apakah bibir pucat atau kering, kelengkapan gigi,
ada tidaknya karies gigi.
k. Leher
1) Inspeksi : ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.
2) Palpasi : ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, ada
nyeri tekan.
l. Payudara
1) Inspeksi : ukuran payudara, simetrisitas, dan warna kulit, putting,
ukuran, bentuk, ada tidaknya ulkus dan kemerahan.
2) Palpasi : papalsi payudara untuk mengetahui kosistensi atau
nyeri tekan.
m. Thorax
1) Inspeksi : pergerakan dinding dada, frekuensi irama, kedalaman
dan penggunaan otot bantu pernafasan, ada tidaknya retraksi
dinding dada.
2) Palapasi : ada tidaknya nyeri tekan, dan krepitasi vocal
premitus
3) Perkusi : kenormalan indra thotax
4) Auskultasi : ada tidaknya suara nafas tambahan.
n. Abdomen
Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri menurun, adanya
kontraksi uterus ( HIS )
o. Genetalia
Pada pemeriksaan dalam ( vagina ) terdapat pembukaan serviks
dalam cm/jam , sekresinya bertambah bisa bercampur darah.
p. Ekstremitas atas
1) Inspeski : ada tidaknya infus yang terpasang
2) Palpasi : CRT memanjang bila terjadi perdarahan
 q. Ekstremitas bawah
1) Inspeksi : ada tidaknya deformitas
2) Palpasi : akral ( perdarahan biasanya disertai dengan akral
dingin )
6. Diagnosa Keperawatan
1. Kala I
a. Nyeri persalinan b/d dilatasi serviks, tekanan pada jaringan
sekitar vagina d/d dengan klien mengerang kesakitan, wajah
klien meringis, klien keringat dingin, dilatasi pupil, terdapat
kontraksi uterus, frekuensi jantung meningkat, frekuensi nafas
meningkat.
b. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang proses persalinan d/d
klien tampak gelisah dan takut.
c. Resiko kurang volume cairan b/d penurunan masukan dan
peningkatan pengeluaran energi.
2. Kala II
a. Nyeri persalinan b/d ekspulsi janin d/d dengan klien mengerang
kesakitan, wajah klien meringis, klien keringat dingin, dilatasi
pupil, terdapat kontraksi uterus, frekuensi jantung meningkat,
frekuensi nafas meningkat.
b. Resiko kurang volume cairan b/d penurunan masukan dan
kehilangan cairan secara aktif.
c. Kelelahan b/d perubahan ststus emosional dan adanya rasa
nyeri.
3. Kala III
a. Nyeri persalinan b/d ekspulsi janin d/d wajah klien meringis,
klien keringat dingin, frekuensi jantung meningkat, frekuensi
nafas meningkat.
b. Resiko kurang volume cairan b/d kurang intake dan kehilangan
cairan secara aktif, laserasi jalan lahir.
 4. Kala IV
a. Nyeri akut b/d trauma jalan lahir d/d wajah klien meringis,
frekuensi jantung meningkat, frekuensi nafas meningkat.
b. Kelelahan b/d perubahan status emosional dan adanya rasa
nyeri.

RENCANA KEPERAWATAN

No Dx keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

(1) (2) (3) (4)

KALA I

1. Nyeri persalinan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (Pain

berhubungan tindakan keperawatan Management) :
dengan dilatasi diharapkan klien dapat : 1. Kaji secara
serviks, tekanan Mengontrol nyeri (Pain komprehensif tentang
pada jaringan Control) dengan kriteria: nyeri meliputi : lokasi,
sekitar vagina, a. Klien dapat karakteristik, onset,
ditandai dengan mengetahui penyebab durasi, frekuensi,
klien mengerang nyeri, onset nyeri kualitas, intensitas nyeri,
kesakitan, wajah b. Klien mampu dan faktor presipitasi
klien meringis, menggunakan teknik 2. Observasi isyarat-isyarat
keringat dingin, non farmakologi non verbal dari
dilatasi pupil, untuk mengontrol ketidaknyamanan,
terdapat kontraksi nyeri, dan tindakan khususnya dalam
uterus, frekwensi pencegahan nyeri ketidakmampuan untuk
jantung meningkat, c. Klien mampu komunikasi secara
frekwensi nafas mengenal tanda-tanda efektif
meningkat pencetus nyeri untuk 3. Gunakan komunikasi
mencari pertolongan terapeutik agar klien
d. Klien melaporkan dapat mengekspresikan
bahwa nyeri nyeri
berkurang dengan 4. Tentukan dampak dari
menggunakan ekspresi nyeri terhadap
manajemen nyeri. kualitas hidup : pola
tidur, nafsu makan,
aktifitas kognisi, mood,
relationship, pekerjaan,
tanggung jawab peran
5. Berikan informasi
tentang nyeri, seperti :
penyebab, berapa lama,
terjadi dan tindakan
pencegahan
6. Kontrol faktor-faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
klien terhadap
ketidaknyamanan
(misalnya : temperatur
ruangan, penyinaran dll)
7. Tingkatkan istirahat
yang cukup saat
kontraksi tidak ada
8. Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
(misalnya : teknik
 relaksasi nafas dalam,
masase)
9. Evaluasi keefektifan dari
tindakan mengontrol
nyeri
10. Modifikasi tindakan
mengontrol nyeri
berdasarkan respon klien
11. Monitor kenyamanan
klien terhadap
manajemen nyeri
12. Ajarkan keluarga
penggunaan tindakan
nonfarmakologi saat
nyeri datang
2. Ansietas Setelah dilakukan Menurunkan cemas
berhubungan tindakan keperawatan (Anxietas Reduction)
dengan kurang diharapkan klien mampu 1. Bina hubungan saling
pengetahuan mengontrol cemas percaya dengan klien
tentang proses (Anxiety Control), 2. Kaji tingkat kecemasan
persalinan ditandai dengan kriteria : klien
dengan klien a. Klien dapat 3. Dengarkan klien dengan
tampak gelisah dan memonitor intensitas penuh perhatian
takut cemas 4. Berusaha memahami
b. Klien dapat keadaan klien
menurunkan stimulus 5. Jelaskan seluruh
lingkungan ketika prosedur tindakan
cemas kepada klien dan
c. Klien menggunakan perasaan yang mungkin
 teknik relaksasi untuk muncul pada saat
menurunkan cemas melakukan tindakan
d. Klien dapat 6. Berikan informasi
mempertahankan tentang diagnosa,
hubungan sosial prognosis dan tindakan
e. Klien dapat 7. Dampingi klien untuk
mempertahankan mengurangi kecemasann
konsentrasi dan meningkatkan
f. Klien melaporkan kenyamanan
tidur adekuat 8. Motivasi klien untuk
g. Ekspresi wajah klien menyampaikan isi
tenang perasaannya
9. Bantu klien untuk
mengungkapkan hal
yang membuat cemas
10. Ajarkan klien teknik
relaksasi
11. Anjurkan keluarga atau
orang terdekat untuk
menemani klien
3. Resiko kurang Setelah dilakukan Manajemen Cairan (Fluid
volume cairan tindakan keperawatan Management) :
berhubungan diharpkan volume cairan 1. Pertahankan intake dan
dengan penurunan seimbang (Fluid output yang adekuat
masukan dan Balance) dengan kriteria: 2. Monitor status hidrasi
peningkatan 1. Tekanan darah, nadi, (kelembaban membran,
pengeluaran energi suhu tubuh dalam nadi akurat dan tekanan
batas normal darah)
2. Tanda dehidrasi, 3. Monitor tanda-tanda
elastisitas turgor kulit vital sesuai kebutuhan
baik, membran 4. Monitor masukan
mukosa lembab, tidak makanan/cairan dan
ada rasa haus hitung intake kalori
berlebihan harian
5. Motivasi keluarga atau
orang terdekat untuk
membantu klien minum
6. Kolaborasi dlam
pemberian cairan dan
makanan
Monitor Cairan (Fluid
Monitoring) :
1. Monitor intake dan
output
2. Monitor tekanan darah,
denyut nadi dan status
respirasi
3. Monitor membran
mukosa dan turgor kulit
4. Kelola cairan sesuai
kebutuhan
5. Pertahankan kecepatan
pemberian cairan
intravena
 KALA II

1. Nyeri persalinan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (Pain

berhubungan tindakan keperawatan Management) :
dengan dilatasi diharapkan klien dapat : 1. Kaji secara
serviks, tekanan Mengontrol nyeri (Pain komprehensif tentang
pada jaringan Control) dengan kriteria: nyeri meliputi : lokasi,
sekitar vagina, a. Klien dapat karakteristik, onset,
ditandai dengan mengetahui penyebab durasi, frekuensi,
klien mengerang nyeri, onset nyeri kualitas, intensitas
kesakitan, wajah b. Klien mampu nyeri, dan faktor
klien meringis, menggunakan teknik presipitasi
keringat dingin, non farmakologi 2. Observasi isyarat-
dilatasi pupil, untuk mengontrol isyarat non verbal dari
terdapat kontraksi nyeri, dan tindakan ketidaknyamanan,
uterus, frekwensi pencegahan nyeri khususnya dalam
jantung meningkat, c. Klien mampu ketidakmampuan untuk
frekwensi nafas mengenal tanda-tanda komunikasi secara
meningkat, adanya pencetus nyeri untuk efektif
tekanan pada mencari pertolongan 3. Gunakan komunikasi
perineal d. Klien melaporkan terapeutik agar klien
bahwa nyeri dapat mengekspresikan
berkurang dengan nyeri
menggunakan 4. Tentukan dampak dari
manajemen nyeri. ekspresi nyeri terhadap
kualitas hidup : pola
tidur, nafsu makan,
aktifitas kognisi, mood,
relationship, pekerjaan,
tanggung jawab peran
5. Berikan informasi
tentang nyeri, seperti :
penyebab, berapa lama,
terjadi dan tindakan
pencegahan
6. Kontrol faktor-faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
klien terhadap
ketidaknyamanan
(misalnya : temperatur
ruangan, penyinaran
dll)
7. Tingkatkan istirahat
yang cukup saat
kontraksi tidak ada
8. Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
(misalnya : teknik
relaksasi nafas dalam,
masase)
9. Evaluasi keefektifan
dari tindakan
mengontrol nyeri
10. Modifikasi tindakan
mengontrol nyeri
berdasarkan respon
klien
11. Monitor kenyamanan
 klien terhadap
manajemen nyeri
12. Ajarkan keluarga
penggunaan tindakan
nonfarmakologi saat
nyeri datang
2. Resiko kurang Setelah dilakukan Manajemen Cairan (Fluid
volume cairan tindakan keperawatan Management) :
berhubungan diharpkan volume cairan 1. Pertahankan intake dan
dengan penurunan seimbang (Fluid output yang adekuat
masukan dan Balance) dengan kriteria: 2. Monitor status hidrasi
kehilangan cairan a. Tekanan darah, nadi, (kelembaban membran,
secara aktif suhu tubuh dalam nadi akurat dan tekanan
batas normal darah)
b. Tanda dehidrasi, 3. Monitor tanda-tanda
elastisitas turgor kulit vital sesuai kebutuhan
baik, membran 4. Monitor masukan
mukosa lembab, tidak makanan/cairan dan
ada rasa haus hitung intake kalori
berlebihan harian
5. Motivasi keluarga atau
orang terdekat untuk
membantu klien minum
6. Kolaborasi dlam
pemberian cairan dan
makanan
Monitor Cairan (Fluid
Monitoring) :
1. Monitor intake dan
 output
2. Monitor tekanan darah,
denyut nadi dan status
respirasi
3. Monitor membran
mukosa dan turgor kulit
4. Kelola cairan sesuai
kebutuhan
5. Pertahankan kecepatan
pemberian cairan
intravena
3. Kelelahan Setelah dilakukan Manajemen Energi
berhubungan tindakan keperawatan (Energy Management) :
dengan perubahan diharapkan klien dapat 1. Kaji frekuensi
status emosional beradaptasi dengan kelelahan, aktivitas
dan adanya rasa kelelahan dengan yang berhubungan
nyeri kriteria: dengan peningkatan
a. Klien dapat kelelahan dan waktu
mempertahankan peningkatan energi
nutrisi yang adekuat 2. Pantau respon
b. Klien dapat kardiorespirasi
mempertahankan terhadap aktivitas
keseimbangan antara (misal : takhikardi,
aktivitas dan istirahat dispnea, diaporesis,
c. Klien dapat pucat dan frekuensi
menggunakan teknik nafas)
penghematan energi 3. Anjurkan klien untuk
d. Klien melaporkan minum atau makan
energi terpulihkan untuk meningkatkan
 setelah istirahat energi disaat kontraksi
uterus berkurang
4. Anjurkan keluarga atau
orang terdekat untuk
memberikan
makan/minum di saat
kontraksi uterus
berkurang
5. Anjurkan klien istirahat
saat kontraksi uterus
berkurang
6. Rencanakan periode
aktivitas saat klien
memiliki banyak
tenaga
7. Batasi stimulasi
lingkungan (misalnya :
pencahayaan dan
kegaduhan)

KALA III

1. Nyeri persalinan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (Pain

berhubungan tindakan keperawatan Management) :
dengan ekspulsi diharapkan klien dapat : 1. Kaji secara
janin ditandai Mengontrol nyeri (Pain komprehensif tentang
dengan wajah klien Control) dengan kriteria: nyeri meliputi : lokasi,
meringis, klien a. Klien dapat karakteristik, onset,
keringat dingin, mengetahui durasi, frekuensi,
terdapat kontraksi penyebab nyeri, kualitas, intensitas
uterus, frekwensi onset nyeri nyeri, dan faktor
jantung meningkat, b. Klien mampu presipitasi
frekwensi nafas menggunakan teknik 2. Observasi isyarat-
meningkat non farmakologi isyarat non verbal dari
untuk mengontrol ketidaknyamanan,
nyeri, dan tindakan khususnya dalam
pencegahan nyeri ketidakmampuan untuk
c. Klien mampu komunikasi secara
mengenal tanda- efektif
tanda pencetus nyeri 3. Gunakan komunikasi
untuk mencari terapeutik agar klien
pertolongan dapat mengekspresikan
d. Klien melaporkan nyeri
bahwa nyeri 4. Tentukan dampak dari
berkurang dengan ekspresi nyeri terhadap
menggunakan kualitas hidup : pola
manajemen nyeri. tidur, nafsu makan,
aktifitas kognisi, mood,
relationship, pekerjaan,
tanggung jawab peran
5. Berikan informasi
tentang nyeri, seperti :
penyebab, berapa lama,
terjadi dan tindakan
pencegahan
6. Kontrol faktor-faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
 klien terhadap
ketidaknyamanan
(misalnya : temperatur
ruangan, penyinaran
dll)
7. Anjurkan klien istirahat
dan relaksasi
8. Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
(misalnya : teknik
relaksasi nafas dalam,
masase)
9. Evaluasi keefektifan
dari tindakan
mengontrol nyeri
10. Modifikasi tindakan
mengontrol nyeri
berdasarkan respon
klien
11. Monitor kenyamanan
klien terhadap
manajemen nyeri
12. Libatkan keluarga
untuk mengurangi
nyeri

2. Resiko kurang Setelah dilakukan Manajemen Cairan (Fluid

volume cairan tindakan keperawatan Management) :
berhubungan diharpkan volume cairan 1. Pertahankan intake dan
dengan penurunan seimbang (Fluid output yang adekuat
masukan dan Balance) dengan kriteria: 2. Monitor status hidrasi
kehilangan cairan a. Tekanan darah, nadi, (kelembaban membran,
secara aktif suhu tubuh dalam nadi akurat dan tekanan
batas normal darah)
b. Tanda dehidrasi, 3. Monitor tanda-tanda
elastisitas turgor vital sesuai kebutuhan
kulit baik, membran 4. Monitor masukan
mukosa lembab, makanan/cairan dan
tidak ada rasa haus hitung intake kalori
berlebihan harian
5. Motivasi keluarga atau
orang terdekat untuk
membantu klien minum
6. Kolaborasi dlam
pemberian cairan dan
makanan
Monitor Cairan (Fluid
Monitoring) :
1. Monitor intake dan
output
2. Monitor tekanan darah,
denyut nadi dan status
respirasi
3. Monitor membran
mukosa dan turgor kulit
4. Kelola cairan sesuai
kebutuhan
 5. Pertahankan kecepatan
pemberian cairan
intravena

KALA IV

1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (Pain

berhubungan tindakan keperawatan Management) :
dengan trauma diharapkan klien dapat : 1. Kaji secara
jalan lahir ditandai 1. Mengontrol nyeri komprehensif
dengan wajah klien (Pain Control) tentang nyeri
meringis, frekwensi dengan kriteria : meliputi : lokasi,
jantung meningkat, a. Klien dapat karakteristik, onset,
frekwensi nafas mengetahui durasi, frekuensi,
meningkat penyebab nyeri, kualitas, intensitas
onset nyeri nyeri, dan faktor
b. Klien mampu presipitasi
menggunakan 2. Observasi isyarat-
teknik non isyarat non verbal dari
farmakologi untuk ketidaknyamanan,
mengontrol nyeri, khususnya dalam
dan tindakan ketidakmampuan untuk
pencegahan nyeri komunikasi secara
c. Klien mampu efektif
mengenal tanda- 3. Gunakan komunikasi
tanda pencetus terapeutik agar klien
nyeri untuk dapat mengekspresikan
mencari nyeri
pertolongan 4. Berikan informasi
 d. Klien melaporkan tentang nyeri, seperti :
bahwa nyeri penyebab, berapa lama,
berkurang dengan terjadi dan tindakan
menggunakan pencegahan
manajemen nyeri. 5. Kontrol faktor-faktor
2. Menunjukkan lingkungan yang dapat
tingkat nyeri (Pain mempengaruhi respon
Level) dengan klien terhadap
kriteria: ketidaknyamanan
a. Klien melaporkan (misalnya : temperatur
adanya penurunan ruangan, penyinaran
nyeri dan dll)
pengaruhnya pada 6. Tingkatkan
tubuh tidur/istirahat yang
b. Klien mampu cukup
mengenal skala, 7. Ajarkan penggunaan
intensitas, teknik non farmakologi
frekuensi dan (misalnya : relaksasi,
lamanya periode terapi musik, distraksi
nyeri dan massase)
c. Klien mengatakan 8. Monitor kenyamanan
nyaman setelah klien terhadap
nyeri berkurang manajemen nyeri
d. Tanda-tanda vital 9. Libatkan keluarga
dalam batas untuk mengurangi
normal nyeri
e. Ekspresi wajah 10. Informasikan kepada
tenang tim kesehatan
lainnya/anggota
 keluarga saat tindakan
non farmakologi
dilakukan, untuk
pendekatan preventif.
Pemberian Analgetik
(Analgetic
Adminnistration) :
1. Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas,
dan keparahan sebelum
pengobatan
2. Berikan obat dengan
prinsip 5 benar
3. Cek riwayat alergi obat
4. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
pertama kali
5. Berikan analgetik yang
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
6. Evaluasi efektivitas
analgetik, tanda dan
gejala (efek samping)

2. Kelelahan Setelah dilakukan Manajemen Energi

berhubungan tindakan keperawatan (Energy Management) :
dengan perubahan diharapkan klien dapat1. Kaji frekuensi
status emosional beradaptasi dengan kelelahan, aktivitas
dan adanya rasa kelelahan dengan yang berhubungan
nyeri kriteria: dengan peningkatan
a. Klien dapat kelelahan dan waktu
mempertahankan peningkatan energi
nutrisi yang adekuat 2. Pantau respon
b. Klien dapat kardiorespirasi
mempertahankan terhadap aktivitas
keseimbangan antara (misal : takhikardi,
aktivitas dan istirahat dispnea, diaporesis,
c. Klien dapat pucat dan frekuensi
menggunakan teknik nafas)
penghematan energi 3. Anjurkan klien untuk
d. Klien melaporkan minum atau makan
energi terpulihkan untuk meningkatkan
setelah istirahat energi disaat kontraksi
uterus berkurang
4. Anjurkan keluarga atau
orang terdekat untuk
memberikan
makan/minum di saat
kontraksi uterus
berkurang
5. Anjurkan klien istirahat
saat kontraksi uterus
berkurang
6. Rencanakan periode
aktivitas saat klien
 memiliki banyak
tenaga
7. Batasi stimulasi
lingkungan (misalnya :
pencahayaan dan
kegaduhan)