Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing : dr. Sukasihati, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Vebi Adrias NIM : 1708436491

NAMA PASIEN : Ny. JK PENDIDIKAN : SD

UMUR/TGL LAHIR : 60 Tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Jawa
PEKERJAAN : IRT NO RM RSAA : 0086xxxx
ALAMAT : Kampar TANGGAL : 9 Agustus 2019
STATUS : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Muncul gelembung-gelembung berisi nanah pada lengan atas, ketiak, dada dan perut
sejak 1 minggu yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Sejak 1 minggu yang lalu, pasien mengeluhkan munculnya gelembung-gelembung berisi
nanah pada lengan atas, ketiak, dada dan perut. Keluhan pertama kali muncul didahului dengan
bercak kemerahan pada lengan atas yang kemudian berubah menjadi gelembung berukuran
kecil seperti kepala jarum pentul, berjumlah banyak dan disertai rasa gatal. Beberapa hari
kemudian gelembung mulai membesar menjadi sebesar biji jagung dan terdapat juga
gelembung berukuran sebesar uang logam yang menyebar kedaerah ketiak, dada dan perut
namun keluhan ini tidak terdapat ditempat lainnya. Pasien mengatakan gelembung mudah
pecah akibat tergesek oleh pakaian ataupun saat berubah posisi tidur lalu menjadi seperti luka
bekas gesekan berwarna kemerahan. Saat ini keluhan gatal sudah tidak dirasakan. Pasien juga
mengeluhkan perih pada bekas gelembung yang pecah. Pasien tidak ada mengeluhkan
sariawan, kotoran mata yang banyak, ataupun nyeri menelan. Pasien belum pernah
mendapatkan pengobatan untuk keluhan saat ini.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

 Pasien memiliki riwayat penyakit DM sejak 15 tahun yang lalu dan sudah 1 tahun tidak
mengkonsumsi obat DM.
 Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan ataupun makanan
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

RIWAYAT PENGOBATAN :
Pasien belum mendapatkan pengobatan untuk keluhan saat ini.

RIWAYAT KEBIASAAN :
Pasien memiliki kebiasaan mandi 1 kali sehari dan hanya menukar pakaian 1 kali sehari.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis Cooperative
Keadaan gizi : BB lebih (IMT: 26,2 BB : 63 TB: 155)
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi : Regio Axilla bilateral dan abdomen.
Efloresensi : Terdapat bula hipopion berukuran miliier hingga numular, jumlahnya
multiple, macula hiperpigmentasi, koleret, krusta
tebal lengket (-).
Penyebaran : Regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI
TES SENSIBILITAS KULIT
( Raba- Nyeri – Suhu )
TES LAIN
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA
KELAINAN KUKU
KELAINAN RAMBUT
KELAINAN KELENJER LYMFE
( REGIONAL )
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin :Hb………. Leuko……… Eri............... LED............. Dift………..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus :tidak dilakukan
FAECES : - Rutin :tidak dilakukan
- Khusus :tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH :Tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA:Tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM: Ditemukan bakteri berbentuk coccus bergerombol seperti buah anggur

Pewarnaan Ziehl Neelsen :Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif :tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : Kultur dan tes resistensi.
Pemeriksaan Antibodi IgG

RESUME :
Pasien Ny. J berusia 66 tahun datang dengan keluahan muncul gelembung-gelembung
berisi nanah pada lengan atas, ketiak, dada dan perut sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya
keluhan berupa bercak kemerahan pada lengan atas, kemudian berubah menjadi gelembung
berukuran seperti kepala jarum pentul, hingga uang logam lalu menyebar ke ketiak, dada dan
perut. Riwayat DM tidak terkontrol. Pada pemeriksaan status dermatologis didapatkan pada
regio regio abdomen terdapat bula hipopion berukuran millier hingga lentikular, jumlah
multiple, makula hiperpigmentasi, erosi, koleret. Pada regio axila bilateral terdapat bula
hipopion berukuran millier hingga numular, jumlah multiple, makula hiperpigmentasi, erosi,
koleret dengan penyebaran regional.
DIAGNOSIS BANDING :

- Impetigo Bulosa
- Pemfigus Vulgaris
- Pemfigoid Bulosa

DIAGNOSIS : Impetigo Bulosa

TERAPI

 UMUM :
1. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit pasien disebabkan oleh infeksi
bakteri yang ada pada kulit pasien.
2. Memberitahukan kepada pasien untuk menjaga hygiene tubuh pasien dengan
baik (mencakup kebersihan diri, mandi minimal 2x sehari menggunakan air
yang bersih dan mengganti pakaian dengan pakaian yang bersih).
3. Memberikan saran kepada pasien untuk melanjutkan pengobatan DM, dan
menjelaskan bahwa salah satu faktor predisposisi penyakit kulitnya adalah
penyakit DM pasien yang tidak terkontrol.
4. Jangan menggaruk ataupun memecahkan gelembung.
5. Memberitahukan kepada pasien untuk memperhatikan gelembung-gelembung
yang pecah, apabila gelembung pecah dan mengenai baju atau daerah sekitar
agar segera diganti dan dibersihkan.

 KHUSUS :
o SISTEMIK : Eritomisin 4 x 500 mg
o LOKAL:
- Mupirocin cream 10 gr
- Kompres rivanol 2 kali sehari

 TINDAKAN : Aspirasi bula.

PROGNOSIS :

- QUO AD SANAM : Bonam

- QUO AD VITAM : Bonam
- QUO AD KOSMETIKUM : Bonam
Dokter : dr. Vebi Adrias
SIP/STR : 1708436491
Alamat : Jl. Arifin achmad, pekanbaru
No. Hp : 082284479987

Pekanbaru, 9 Agustus 2019

R/Eritromisin tab 500 mg No. XV

S 4 dd 1 p.c

R/Mupirocin cream 10 gr tube No. I

S u.e ( 2 kali sehari)

R/Etakridin laktat 0,1 % 100 ml btl No. I

S pro kompres

Pro : Ny. JK
Umur : 60 tahun