Anda di halaman 1dari 13

Referat

OTITIS EKSTERNA MALIGNA

Oleh :
Vebi Adrias
NIM. 1708436491

Pembimbing :
dr. Ariman Syukri, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN THT – KL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2019

OTITIS EKSTERNA MALIGNA


I. Definisi

Otitis eksterna maligna adalah infeksi bakteri yang progresif dimana dapat
terjadi di liang telinga luar serta tulang mastoid dan tulang tengkorak. Keadaan ini
umumnya terjadi pada penderita diabets melitus dengan usia tua. Otitis eksterna
maligna juga dapat terjadi pada pasien-pasien dengan immunocompromised,
seperti AIDS yang dimana seirng melibatkan populasi yang memiliki usia muda.
Hampir semua kasus disebabkan akibat organisme Pseudomonas Aeruginosia.1

II. Anatomi Liang Telinga Luar

Gambar 1. Telinga luar2

Telinga luar terdiri dari daun telinga (pinna), saluran telinga (canalis
auditorius externus) dan gendang telinga (membran timpani). Daun telinga terdiri
dari tulang rawan elastin dan kulit. Fungsi utamanya adalah mengumpulkan dan
menghubungkan suara menuju meatus akustikus eksternus. Karena bentuknya,
pinna secara parsial dapat mengahmbat gelombang suara yang mendekati telinga
dari belakang dan mengubah warna suara sehingga membantu orang untuk
membedakan apakah sumber suara berasal dari depan atau belakang. Liang telinga
berbentuk huruf S dengan rangka tulang rawan pada sepertiga luar dan dua pertiga
dalam rangkanya adalah tulang. Panjangnya kira-kira 2,5 – 3 cm. Sedangkan pada
bagian lebih dalam, membran timpani berfungsi untuk menyalurkan getaran
diudara ke tulang-tulang kecil telinga tengah.2,3
III. Etiologi

Kecenderungan Otitis eksterna maligna umumnya ditemukan pada kondisi


berikut :

1. Diabetik (90 - 100 % ), Diabetik merupakan faktor resiko utama


berkembangnya otitis eksterna maligna. Vaskulopati pembuluh darah kecil
dan disfungsi immun yang berhubungan dengan diabetik merupakan
penyebab utama predisposisi ini. Serumen pada pasien diabetik
mempunyai pH yang tinggi dan menurunnya konsentrasi lisosim
mempengaruhi aktifitas anti bakteri lokal. Tidak ada perbedaan antara DM
tipe I dan II.

2. Immunodefisiensi seperti gangguan proliferasi limfosit atau adanya


immunosupresi karenapenggunaan obat.

3. Irigasi telinga, dilaporkan sebanyak 50% kasus otitis eksterna maligna


karena trauma irigasi telinga pada pasien diabetik.4,5

IV. Gejala dan tanda

1. Gejalanya dapat dimulai dengan rasa gatal pada liang telinga


2. Diikuti oleh nyeri yang hebat dan sekret yang banyak.
3. Pembengkakan liang telinga.
4. Rasa nyeri tersebut semakin meningkat menghebat, liang telinga tertutup
oleh tumbuhnya jaringan granulasi secara subur.
5. Saraf fasial dapat terkena, sehingga menimbulkan paresis dan paralisis
fasial.
6. Kelainan patologik yang penting adalah osteomielitis yang progresif, yang
disebabkanakibat oleh infeksi kuman pseudomonas aeroginosa.
7. Penebalan endotel yang mengiringi diabetes melitus berat bersama-sama
dengan kadargula darah yan tinggi yang diakibatkan oleh infeksi yang
sedang aktif menimbulkankesulitan pengobatan yang adekuat.4,6
Penyakit ini dapat membahayakan dan kecurigaan lebih tinggi ditujukan
pada pasien dengan diabetes atau immunocompromised state atau berumur lanjut.
Tanda khas yang dijumpaidari otoskopi pada penyakit ini adalah otitiseksterna
dengan jaringan granulasi sepanjang posteroinferior liang telinga luar (pada
bonycartilaginou junction) disertai lower cranial neuropathies (n. VII, IX, X, XI)
yang biasanya juga disertai dengan nyeri pada daerah yang dikenai (otalgia).
Eksudat pada liang telinga dan membran timpani intak. Terjadinya paralisis
fasialis dan sindrom foramen jugularis (Vernet syndrome) merupakan tanda
prognostik yang buruk.1

Gambar 2. Otitis eksterna maligna1

Benecke membagi OEM atas 3 stadium, yaitu :

1. Stage I: Infeksi terbatas pada jaringan lunak dan kartilago liang telinga.
(otalgia yang menetap, terbatas pada liang telinga luar, belum ada
kelumpuhan n.facialis)
2. Stage II: Dijumpai keterlibatan jaringan lunak dan erosi tulang temporal.
(kelumpuhan n.fasialis padaa foramen jugular bagian lateral).
3. III: Perluasan intrakranial atau erosi di luar tulang temporal. (Ekstensi
sampai foramen jugular).1,6
V. Patogenesis

Otitis eksterna maligna terjadi karena infeksi bakteri pada telinga bagian
luar. Pseudomonas aeruginosaadalah organisme yang selalu menjadi penyebab
dari infeksi. Pada penderita diabetes PH serumennya lebih tinggi dibanding PH
serumen non diabetes. Kondisi ini menyebabkan penderita diabetes mudah terjadi
otitis eksterna. Akibat adanya immunocompromize dan mikroangiopati, otitis
eksterna dapat berlanjut menjadi otitis ekterna maligna. Pada otitis eksterna
maligna peradangan meluas secara progresif kelapisan subkutis, tulang rawan, dan
tulang sekitarnya, sehinngga timbul kondritis, osteitis, osteomielitis yang
menghancurkan tulang temporal. Rasa gatal diliang telinga yang dapat cepat
diikuti oleh nyeri, sekret yang banyak, serta pembengkakan liang telinga
merupakan gejala awal pada penderita ini, gejala akan semakin memburuk dengan
seiring waktu sehingga menyebabkan tertutupnya liang telinga akibat oleh
jaringan granulasi yang tumbuh secara cepat. Saraf fasialis dapat terkena
sehingga menimbulkan parese atau paralisis nervus fasialis. Progresifitas dari
keadaan ini menyebabkan kehancuran dari tulang temporal, dan menyebabkan
ketulian atau ganguan pendengaran.4,7
Gambar 3. Patogenesis OEM7

VI. Diagnosis

Diagnosis otitis eksterna nektrotikan dapat ditegakkan berdasarkan


anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan
radiologi. Empat gejala yang menonjol adalah otalgia yang menetap lebih dari 1
bulan, otorea purulen dan menetap dengan adanya jaringan granulasi dalam
beberapa minggu, riwayat diabetes mellitus, status imun yang rendah dan usia
lanjut, dan adanya gangguan saraf kranial.Sumber lain mengatakan bahwa
diagnosis ditegakan berdasarkan gejala dan tanda yang dijumpai dan pemeriksaan
kulturdari cairan yang didapat dari liang telinga. Biopsi jaringan granulasi pada
liang telinga luar perlu dilakukan untuk meniadakan karsinoma liang telinga.
Pemeriksaan radiologi diperlukan untuk menentukan perluasan penyakit. CT-scan
tulang temporal direkomendasikan untuk menilai perluasan penyakit pada
evaluasi permulaan.5,7

a. Anamnesis

Pada anamnesis pasien yang menderita otitis eksterna maligna umumnya


yaitu pasien dengan usia lanjut dan memiliki faktor resiko yaitu menderita
diabetes. Dari anamnesis dapat ditanyakan pada pasien yaitu adanya otalgia, sakit
kepala temporal, otore purulent dapat ditemukan pada pasien ini. Jika keadaan ini
sudah dialami cukup lama dapat pula ditanyakan pada pasien adanya penurunan
pendengaran. Serta penting pula menanyakan adanya riwayat diabetes melitus.
Kadang – kadang pasien mempunyai riwayat penggunaan antibiotik dan obat tetes
telinga pada otitis eksterna tanpa adanya perubahan gejala yang bermakna.6,7

b. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik pasien otitis eksterna maligna dapat dilakukan


pemeriksaan inspeksi dari telinga luar serta pemeriksaan dengan menggunakan
otoskopi untuk melihat liang telinga pada pasien otitis eksterna maligna. Pada
pemeriksaan ini dapat ditemukan adanya kulit yang mengalami inflamasi,seperti
kemerahan atau hiperemis, udem juga dapat terlihat pada otitis eksterna maligna,
serta pada pemeriksaan ini akan tampak jaringan granulasi pada dasar meatus
akustikus eksternus. Jika pertumbuhann jaringan granulasi terus menerus maka
akan menyebabkan terjadinya penurunan pendengaran, yang di akbitkan jaringan
granulasi dapat menutup liang telinga. Pemeriksaan nerfus kranialis pada pasien
otitis eksterna maligna sangat penting karena biasanya keadaan ini dapat disertai
dengan kelumpuhan saraf fasial, maka dari itu perlu dilakukan juga saraf kranial
V – XII.5,6,7

c. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium Darah

Pada pemeriksaan laboratorium darah, dapat ditemukan adanya


peningkatan jumlah leukosit, laju endap darah dan gula darah sewaktu. Yang
dimana pemeriksaan ini menandakan pasien mengalami proses inflamasi. Apabila
gula darah sewaktu pasien meningkat maka pasien merupakan penderita diabetes
melitus, yang dimana pada penderita diabetes melitus PH serumennya meningkat,
sehinggah merupakan tempat yang baik untuk bakteri berkembang biak dan
menjadi progresif.5,7

- Pemeriksaan Laboratorium Kultur

Pemeriksaan kultur yang diperoleh dari sekret liang telinga sangat


diperlukan untuk sensitivitas antibiotik. Penyebab utamanya adalah P. aeruginosa.
Organisme ini merupakan bakteri aerob, dan gram negatif. Pseudomonas
spmempunyai lapisan yang bersifat mukoid yang digunakan pada saat fagositosis.
Eksotoksin dapat menyebabkan jaringan mengalami nekrosis dan beberapa
golongan lainnya menghasilkan neurotoksin yang dapat menimbulkan neuropati.7

- Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi diperlukan untuk menentukan perluasan penyakit.


CT scan pada tulang temporal dan tengkorak dapat menunjukkan adanya
dekstruksi tulang di sekitar dasar tulang tengkorak dan meluas ke intrakranial.
Pemeriksaan dengan teknik nuklir baik digunakan pada stadium awal.8
Gambar 4. Ct scan tulang temporal8

VII. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan standar OEM adalah dengan merawat inap penderita


dan regulasi diabetes. Kombinasi terapi diabetes, pemberian antibiotika yang
sesuai dengan hasil kultur dan debridement MAE setiap hari memberikan angka
kesembuhan yang tinggi. Standar terapi antibiotik kombinasi aminoglikosid
dengan penisilin antipseudomonas atau sefalosporin untuk intervensi primer.
Penggunaan aminoglikosid harus disertai dengan evaluasi fungsi renal mengingat
efek samping nefrotoksik dan ototoksik aminoglikosid. 7,9 Karena itulah quinolones
baik peroral atau perenteral saat ini digunakan sebagai alternatif antibiotik dan
dari beberapa penelitian menunjukkan angka keberhasilan yang tinggi. Lama
pemberian antibiotik dapat dievaluasi dengan pemeriksaan serial gallium scans
periodik interval 4 minggu atau dengan melihat kondisi klinis penderita.Beberapa
literatur menganjurkan pemberian antibiotik selama 6-8 minggu untuk mencegah
kekambuhan.7,9,10
Penatalaksaan pembedahan kadang-kadang juga diperlukan dalam kondisi
penderita yang buruk yaitu mastoidektomi dengan dekompresi N. VII atau
petrosektomi subtotal atau bahkan dilakukan reseksi parsial tulang temporal.9

Tanda awal adanya respon terapi terhadap penyakit adalah berkurangnya


rasa nyeri. Diabetes yang terkontrol juga merupakan tanda awal adanya
perbaikan. Pengobatan otitis eksterna nekrotikans sebaiknya harus berkelanjutan
sampai infeksi betul – betul hilang. Ini membutuhkan waktu perawatan yang lama
di rumah sakit dan penggunaan antibiotic sampai enam minggu.10

VIII. Komplikasi

a. Neuropati kranial

Saraf kranial dapat dipengaruhi oleh peradangan di sepanjang dasar


tengkorak atau oleh neurotoxin yang dihasilkan oleh Pseudomonas. Saraf wajah
(VII) paling sering, biasanya pada foramen stylomastoid. Semakin lama proses
penyakit, saraf kranial IX, X, dan XI juga bisa kena di foramen jugularis, diikuti
oleh XII di kanal hypoglossal. Saraf V dan VI dapat terpengaruh jika penyakit ini
meluas ke puncak petrosa.11

Perkembangan neuropati kranial umumnya dianggap mencerminkan


penyakit stadium lanjut terkait dengan prognosis yang lebih buruk.9,12

b. Komplikasi intrakranial

Komplikasi ini jarang terjadi karena tidak adanya kelumpuhan saraf


kranial. Meningitis, abses otak, dan trombosis sinus dural mungkin terjadi.
Trombosis sinus kavernosus harus dipertimbangkan jika saraf kranial V atau VI
yang terkena dampak. Komplikasi intrakranial mencerminkan penyakit yang
parah dan biasanya fatal.9,11,12

c. Kondisi komorbiditas
Pasien dengan otitis eksternal maligna (OEM) hampir selalu memiliki
diabetes, sering dengan masalah medis lain seperti pneumonia, uremia, infak
myocard dan strok.9

8. Diagnosa Banding

a. Otitis eksterna sirkumkripta

Merupakan radang pada 1/3lateral canalis auditori eksterna yang infeksi


pada pilosebaseus sehingga membentuk furunkel. Disebabkan oleh bakteri
Staphylococcus aureus dan Staphylococcus albus beda dengan otitis eksterna
maligna yang disebabkan oleh Pseudomonas aeroginosa. Gejala rasa nyeri yang
hebat sama seperti nyeri otitis eksterna maligna , nyeri saat aurikula digerakan,
nyeri saat membuka mulut dan tidak sesuai dengan besar bisul/furunkel, karena
kulit liang telinga yang tidak mengandung jaringan longgar di bawahnya
sehingga rasa nyeri timbul pada penekanan perikondrium. Dapat terjadi
penurunan pendengaran, kalau furunkel yang besar menyumbat telinga.10,13,14

b. Otitis eksterna difus

Merupakan radang canalis auditori eksterna 2/3 medial. Tampak kulit liang
telinga hiperemis dan edema yang tidak jelas batasnya. Disebabkan oleh golongan
Pseudomonas dan dapat juga terjadi sekunder pada otitis media supuratif kronik.
Gejala sama dengan otitis media sirkumskripta. Tampak duapertiga dalam kulit
liang telinga sempit, hiperemis, dan edema tanpa batas yang jelas, serta tidak
ditemukan furunkel. Kadang terdapat sekret yang berbau, tidak mengandung
lendir. Dapat disertai demam dan pembesaran kelenjar getah bening regional.
Biasanya tidak ditemukan jaringan granulasi dan tidak menimbulkan paresis dan
paralisis fasial. 9,10,13

c. Otomikosis
Infeksi jamur di liang telinga yang tersering disebabkan oleh
Pityrosporum, Aspergilus, dan dapat pula ditemukan Candida albicans.
Pityrosporum berbeda dengan otitis eksterna maligna yang disebabkan oleh
Pseudomonas aeroginosa, yangmenyebabkan terbentuknya sisik menyerupai
ketombe dan merupakan predisposisi otitis eksterna bakterialis.

Gejala biasanya berupa rasa gatal dan rasa penuh di telinga tengah tetapi
sering pula tanpa keluhan. Biasanya tidak disertai nyeri hebat dan tidak ditemukan
jaringan granulasi. ,10,12,13

9. Prognosis

Rekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9% - 27%. Hal ini berhubungan


dengan lamanya pemberian terapi yang tidak adekuat dan manifestasi klinik
berupa sakit kepala dan otalgia, bukan otorea. Otitis eksterna nekrotikan dapat
kambuh kembali setelah satu tahun pengobatan komplit.9,11,14

Berdasarkan penelitian yang dilakukan Chandler, rata – rata kematian


sekitar 50% tanpa pengobatan. Kematian berkurang sampai 20% dengan
ditemukannya antibiotik yang cocok. Penelitian terbaru melaporkan bahwa angka
kematian turun sampai 10%, tetapi kematian tetap tinggi pada pasien dengan
neuropati atau adanya komplikasi intracranial.9,11,14