SURVEY PENGGUNAAN APD

NAMA :

PROFESI :

UMUR :

JENIS KELAMIN :

TANGGAL :

NO APD YA TDK
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Topi
4 Pelindung Kaki
5 Gaun/Apround
6 Gogless

KET :

YA : Jika menggunakan APD pada saat tindakaan medis

TDK : Jika tidak menggunakan APD pada saat tindakan medis

TANDA TANGAN
 SURVEY CUCI TANGAN

NAMA :

PROFESI :

UMUR :

JENIS KELAMIN :

TANGGAL :

MELAKUKAN CUCI TANGAN

NO CUCI TANGAN DENGAN 5 YA TDK
MOMENT
1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sebelum tindakan aseptik
3 Setelah kontak dengan pasien
4 Setelah terpapar cairan tubuh pasien
5 Setelah bersentuhan dengan
lingkungan sekitar pasien

Ya : Jika melakukan cuci tangan setalah 5 moment

TDK : Jika tidak melakukan cuci tangan setelah 5 moment

TANDA TANGAN