FORMULIR DATA DIRI ANGGOTA BIASA HIMAFI ITB

Nama Lengkap

Nama Panggilan NIM 1 0 2

Foto
E-mail (ITB dan Non-ITB) berwarna
D D M M Y Y Y Y 3x4
Tempat Lahir Tanggal Lahir

Jenis Kelamin* P L Gol. Darah* A B AB O

Agama Ukuran Jahim* S M L XL Lainnya:

Alamat Daerah

Alamat di Bandung

Nomor Telepon Pribadi

Nomor Telepon Orang Tua/Wali

Penerima Beasiswa Bidikmisi* Ya Tidak

Organisasi/UKM (tuliskan pada tabel dibawah jika ada) Riwayat Penyakit (tuliskan pada tabel dibawah jika ada)

Formulir data diri ini saya isi dengan sebenar-benarnya.

Bandung, 2019

*) Silanglah (X) sesuai pilihan.