Page 1

Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk

Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Provinsi : _______________________________________

Kabupaten/Kota : _______________________________________

Kecamatan : __________________________________________

Desa /Kelurahan : __________________________________________

Daerah Terpencil : Ya = 1 Tidak = 3

Nama Sekolah/Madrasah
_________________________________________________________
:
Status Sekolah/Madrasah (SMP Negeri = 1, SMP Swasta = 3)
: (MTS Negeri = 5, MTS Swasta = 7)
NPSN : :

Alamat : _________________________________________________________

Nama Kepala Sekolah : _________________________________________________________

Nomor HP/Telepon : _________________________________________________________

Nama Responden : _________________________________________________________

(Kepala Sekolah/Madrasah = 1, Wakil Kepala Sekolah/
Jabatan Respnden :
Madrasah = 2, Bendahara =3, Tata Usaha = 4, Guru = 5)

Nama Pewawancara : _________________________________________________________

Tanggal Wawancara : tanggal bulan tahun

Nama Pemeriksa : __________________________________________________________

Tanggal Periksa : tanggal bulan tahun

Page 2 NPSN :

1 Data siswa di sekolah/madrasah menurut Kelas dan Rombel (A-I) - Jumlah Siswa (laki-laki + perempuan) Menurut Kelas dan Rombel

a Pagi
Rombel
Kelas A B C D E F G H I J Total
Kelas 7
Kelas 8
Kelas 9
b. Siang
Rombel
Kelas A B C D E F G H I J Total
Kelas 7
Kelas 8
Kelas 9

2 Jumlah Siswa di Sekolah/Madrasah (lihat pertanyaan 1 untuk 3 Ruang Kelas

jumlah)
Jumlah ruang kelas yang : Jumlah
Rusak Rusak Rusak Ruang
Kelas Laki-Laki Perempuan Jumlah Kelas Baik ringan sedang berat Kelas
Kelas 7 Kelas 7
Kelas 8 Kelas 8
Kelas 9 Kelas 9

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 3 NPSN :

4 Perlengkapan Ruang Kelas

Jumlah Kapasitas Meja dalam Kondisi yang Baik untuk Siswa dan Guru di Kelas menurut Ruang Kelas (Kapasitas Meja dalam kondisi baik
a
= jumlah kepasitas meja dalam kondisi baik yang dapat dipakai siswa dan guru pada satu waktu)
Ruang Kelas
Kelas A B C D E F G H I J Total
Kelas 7
Kelas 8
Kelas 9

Jumlah Kapasitas Kursi dalam Kondisi yang Baik untuk Siswa dan Guru di Kelas menurut Ruang Kelas (Kapasitas Kursi dalam kondisi
b
baik= jumlah kepasitas kursi dalam kondisi baik yang bisa dipakai siswa dan guru pada satu waktu)
Ruang Kelas
Kelas A B C D E F G H I J Total
Kelas 7
Kelas 8
Kelas 9

c Jumlah Papan Tulis di setiap Ruang Kelas

Ruang Kelas
Kelas A B C D E F G H I J Total
Kelas 7
Kelas 8
Kelas 9

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 4 NPSN :

5 Ruang Laboratorium IPA

a Ketersediaan ruang laboratorium IPA? (Ya = 1, Tidak = 3)

b (Kalau 5a = 1) Kapasitas meja dan kursi di laboratorium
i Berapa kapasitas seluruh meja untuk peserta didik?
- ii Berapa kapasitas seluruh kursi untuk perserta didik?
Apakah kapasitas meja dan kursi di laboratorium cukup untuk 36
- iii
siswa? (Ya = 1, Tidak = 3)

6 Jumlah set lengkap peralatan praktek IPA dalam kondisi baik yang
dimiliki oleh sekolah/madrasah ini? (lihat tabel peralatan di Lampiran 1)

7 Jumlah Pendidik & Tenaga Kependidikan

a Jumlah Guru Mata Pelajaran

b Guru Mata Pelajaran menurut Status dan Kualifikasi
Berkualifikasi Berkualifikasi S1/D-IV
akademik atau lebih & memiliki Jumlajh Guru Mata
Status Guru S1/D-IV atau lebih Sertifikat Pendidik Pelajaran
i Guru Tetap PNS
ii Guru Tetap Yayasan
Guru Tidak Tetap /
iii
Honorer
c Kepala Sekolah menurut Kaulifikasi
i Berkualifikasi akademik S1/D-IV atau lebih? (Ya = 1, Tidak = 3)
ii Memiliki Sertifikat Pendidik? (Ya = 1, Tidak = 3)
d Jumlah Tenaga Kependidikan lainnya

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

 Page 5 NPSN :

8 Guru menurut mata pelajaran dan kualifikasi

Berkualifikasi Berkualifikasi S1/DIV
akademik S1/DIV atau lebih & memiliki
Mata Pelajaran Jumlah Guru atau lebih Sertifikat Pendidik
a Bahasa Indonesia
b Matematika
c IPA
d IPS
e Bahasa Inggris
f PKn
g Agama
h Seni Budaya
Pendidikan Jasmani, Olah Raga
i
dan Kesehatan
Keterampilan/Teknologi
j
Informasi dan Komunikasi
k Al-quran-Hadis (MTs)
l Fiqh (MTs)
m Aqidah-Ahlaq (MTs)
n Bahasa Arab (MTs)
Sejarah Kebudayaan Islam
o
(MTs)
p Mata Pelajaran Muatan Lokal

9 Kunjungan oleh Pengawas Sekolah/Madrasah untuk melakukan

supervisi dan pembinaan
a Jumlah kunjungan pengawas pada tahun lalu menurut bulan : (Isi
tabel)
J F M A M J J A S O N D

Apakah ada kunjungan setiap bulan tahun lalu? (lihat table di atas)
Ya = 1, Tidak = 3

b Durasi terlama (dalam jam) kunjungan pengawas sekolah tahun

lalu menurut bulan : (Isi tabel)
J F M A M J J A S O N D

Apakah semua kunjungan sama atau lebih dari tiga jam? ( lihat
table di atas ) Ya = 1, Tidak = 3

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

 Page 6 NPSN :

10 Ruang Guru, Kepala Sekolah dan Tenaga Kependidikan Lain

a Ruang Guru dan Tenaga Kependidikan

i Apakah Sekolah/Madrasah Memiliki Ruang Khusus untuk Guru dan
Tenaga Kependidikan Lainnya (Ya = 1, Tidak = 3)
ii (Kalau 10ai = Ya) Apakah di Ruang Guru ada Cukup Meja dan Kursi
untuk Semua Guru, dan Tenaga Kependidikan? (Ya = 1, Tidak =
3)
b Ruang Kepala Sekolah
i Apakah Sekolah/Madrasah Memiliki Ruang Khusus yang terpisah dari
ruang guru untuk Kepala Sekolah/Madrassah? (Ya = 1, Tidak = 3)
ii (Kalau 10bi = Ya) Apakah di Ruang Kepala Selkolah/Madrasah ada
Meja dan Kursi untuk Kepala Sekolah/Madrasah? (Ya = 1, Tidak =
3)
iii (Kalau 10bi = Ya) Apakah di Ruang Kepala Selkolah/Madrasah ada
Meja dan Kursi untuk tamu? (Ya = 1, Tidak = 3)

11 Jumlah Set Buku Teks yang ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah untuk Mata
Pelajaran yang Dimiliki Sekolah/Madrasah ini?
Mata Pelajaran Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9
a Bahasa Indonesia
b Matematika
c IPA
d IPS
e Bahasa Inggris
f PKn
g Agama
h Seni Budaya
Pendidikan Jasmani, Olah
i
Raga dan Kesehaatan
Keterampilan/Teknologi
j
Informasi dan Komunikasi
k Al-quran-Hadis (MTs)
l Fiqh (MTs)
m Aqidah-Ahlaq (MTs)
n Bahasa Arab (MTs)
Sejarah Kebudayaan Islam
o
(MTs)
p Mata Pelajaran Muatan Lokal

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

 Page 7 NPSN :

12 a Apakah ada Buku Referensi/Rujukan (seperti Kamus, dll) atau

Buku Pelengkap Pengayaan Pelajaran? (Ya = 1, Tidak = 3)

b (Kalau 12a = Ya) Jumlah Judul Buku yang ada :

i Jumlah judul Buku Referensi

ii Jumlah judul Buku Pengayaan

13 Rata-rata jam kerja (60 menit) setiap guru tetap, setiap minggu pada
semester lalu (termasuk jam mengajar, menyiapkan, recana
pembelajaran, memeriksa hasil evaluasi, dll.) (lihat tabel di Lampiran 2)
Jumlah guru tetap yang bekerja sama dengan atau lebih dari 37,5
a
jam per minggu
b Jumlah guru tetap yang bekerja kurang dari 37,5 jam per minggu

14 Jumlah minggu mengajar efektif di sekolah/madrasah ini selama

setahun lalu? ( merujuk pada kalender akademik )

15 Jumlah jam pembelajaran (60 menit) rata-rata setiap kelas per

minggu :
a Kelas 7
b Kelas 8
c Kelas 9

16 Apakah sekolah ini sudah menerapkan kurikulum sesuai dengan

ketentuan yang berlaku? (Ya = 1, Tidak = 3)

17 Jumlah guru yang sudah membuat RPP berdasar silabus : (lihat tabel
di Lampiran 2)

18 Jumlah guru yang sudah mengembangkan dan menerapkan program

penilaian untuk membantu meningkatkan kemampuan belajar peserta
didik (lihat tabel di Lampiran 2)

19 Jumlah guru yang sudah melaporkan hasil evaluasi pembelajaran serta

hasil penilaian peserta didik kepada kepala sekolah pada semester lalu
(lihat tabel di Lampiran 2)

20 Jumlah guru yang disupervisi dan diberi umpan balik sebanyak 2 kali
setiap semester oleh kepala sekolah pada semester lalu : (lihat tabel di
Lampiran 2)

21 Laporan kepala sekolah hasil Ulangan Akhir Semester (UAS)

a Kepada orang tua peserta didik? (Ya = 1, Tidak = 3)

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

 Page 8 NPSN :

b Kepada Dinas Pendidikan/Kemenag (hanya rekapitulasinya)? (Ya = 1,

Tidak = 3)
22 Laporan kepala sekolah hasil Ulangan Kenaikan Kelas (UKK)

a Kepada orang tua peserta didik? (Ya = 1, Tidak = 3)

b Kepada Dinas Pendidikan/Kemenag (hanya rekapitulasinya)? (Ya =
1, Tidak = 3)

23 Laporan kepala sekolah hasil Ujian Akhir (Ujian Sekolah/Ujian Nasional)

a Kepada orang tua peserta didik? (Ya = 1, Tidak = 3)
b Kepada Dinas Pendidikan/Kemenag (hanya rekapitulasinya)? (Ya =
1, Tidak =3)

24 Sekolah/madrasah memiliki dokumen Rencana Kerja Tahunan atau

Recana Anggaran Sekolah tahun 2013/2014 (Ya = 1, Tidak = 3)

25 Sekolah/Madrasah mempunyai dokumen Laporan Tahunan, tahun lalu

(Ya = 1, Tidak = 3)

26 Komite Sekolah

a Apakah Komite Sekolah sudah ditetapkan? (Ya = 1, Tidak = 3)

b (Kalau 26a = 1) Apakah Komite Sekolah berperan aktif dalam menyampaikan
i Kebijakan Sekolah/Madrasah (Ya = 1, Tidak = 3)
ii Program kerja Sekolah/Madrasah (Ya = 1, Tidak = 3)
iii Anggaran Sekolah/Madrasah (Ya = 1, Tidak = 3)

Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat

Kepala Sekolah, Pemeriksa

________________________________ (nama) ________________________________ (nama)

NIP. ____________________________ NIP. ____________________________

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

 Page 9 NPSN :

LAMPIRAN 1 - Set Peralatan Laboratorium IPA

Kondisi
Jenis Alat Standar Jumlah yang Baik
Mistar 6 buah/lab
Jangka sorong 6 buah/lab
Timbangan 3 buah/lab
Stopwatch 6 buah/lab
Rol meter 1 buah/lab
Termometer 1000C 6 buah/lab
Gelas ukur 6 buah/lab
Massa logam 3 buah/lab
Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt 6 buah/lab
Batang magnet 6 buah/lab
Globe 1 buah/lab
Model tata surya 1 buah/lab
Garpu tala 6 buah/lab
Bidang miring 1 buah/lab
Dinamometer 6 buah/lab
Katrol tetap 2 buah/lab
Katrol bergerak 2 buah/lab
Balok kayu 3 macam/lab
Percobaan muai panjang 1 set/lab
Percobaan optic 1 set/lab
Percobaan rangkaian listrik 1 set/lab
Gelas kimia 30 buah/lab
Model molekul sederhana 6 set/lab
Pembakar spiritus 6 buah/lab
Cawan penguapan 6 buah/lab
Kaki tiga 6 buah/lab
Plat tetes 6 buah/lab
Pipet tetes + karet 100 buah/lab
Mikroskop monokuler 6 buah/lab
LAMPIRAN 1 - Lanjutan - Set Peralatan Laboratorium IPA

Kondisi

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

 Page 10 NPSN :

Jenis Alat Standar Jumlah yang Baik

Kaca pembesar 6 buah/lab
Poster genetika 1 buah/lab
Model kerangka manusia 1 buah/lab
Model tubuh manusia 1 buah/lab
Gambar/model pencernaan manusia 1 buah/lab
Gambar/model sistem peredaran darah manusia 1 buah/lab
Gambar/model sistem pernafasan manusia 1 buah/lab
Gambar/model jantung manusia 1 buah/lab
Gambar/model mata manusia 1 buah/lab
Gambar/model telinga manusia 1 buah/lab
Gambar/model tenggorokan manusia 1 buah/lab
Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan
Sumber: Direktorat PSMP Kemendiknas, 2009

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 11 NPSN :

LAMPIRAN 2
Pertanyaan 13 Pertanyaan 17 Pertanyaan 18 Pertanyaan 19 Pertanyaan 20
Rata-rata jam Melaporkan hasil Menerima supervisi
kerja per minggu evaluasi kelas dan umpan
(jam = 60 minit) Menyusun dan Mengembangkan pembelajaran serta balik tertulis dari
(hanya guru Menerapkan RPP program penilaian hasil penilaian kepala sekolah
No. Nama Guru Mata Pelajaran tetap) Ya = 1, Tidak = 3 Ya = 1, Tidak = 3 Ya = 1, Tidak = 3 Ya = 1, Tidak = 3
1 ,
2 ,
3 ,
4 ,
5 ,
6 ,
7 ,
8 ,
9 ,
10 ,
11 ,
12 ,
13 ,
14 ,
15 ,

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 12 NPSN :

LAMPIRAN 2 - Lanjutan
Pertanyaan 13 Pertanyaan 17 Pertanyaan 18 Pertanyaan 19 Pertanyaan 20
Rata-rata jam Melaporkan hasil Menerima supervisi
kerja per minggu evaluasi kelas dan umpan
(jam = 60 minit) Menyusun dan Mengembangkan pembelajaran serta balik tertulis dari
(hanya guru Menerapkan RPP program penilaian hasil penilaian kepala sekolah
No. Nama Guru Mata Pelajaran tetap) Ya = 1, Tidak = 3 Ya = 1, Tidak = 3 Ya = 1, Tidak = 3 Ya = 1, Tidak = 3
16 ,
17 ,
18 ,
19 ,
20 ,
21 ,
22 ,
23 ,
24 ,
25 ,
26 ,
27 ,
28 ,
29 ,
30 ,

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 13 NPSN :

LAMPIRAN 2 - Lanjutan
Pertanyaan 13 Pertanyaan 17 Pertanyaan 18 Pertanyaan 19 Pertanyaan 20
Rata-rata jam Melaporkan hasil Menerima supervisi
kerja per minggu evaluasi kelas dan umpan
(jam = 60 minit) Menyusun dan Mengembangkan pembelajaran serta balik tertulis dari
(hanya guru Menerapkan RPP program penilaian hasil penilaian kepala sekolah
No. Nama Guru Mata Pelajaran tetap) Ya = 1, Tidak = 3 Ya = 1, Tidak = 3 Ya = 1, Tidak = 3 Ya = 1, Tidak = 3
31 ,
32 ,
33 ,
34 ,
35 ,
36 ,
37 ,
38 ,
39 ,
40 ,

LAMPIRAN 3
SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah
Page 14 NPSN :

Ijazah Terakhir
Status <D2 = 1 Nama Jerusan Kesesuaian Program
PNS = 1 D2 = 2 atau Program Mata Pelajaran yang Telah Disertifikasi Studi dengan mata
GTY = 2 D3 = 3 Studi ketika diampu di SMP/MTs dalam mata pelajaran pelajaran yang diampu
No. Nama Guru GTT =3 >=S1/D-IV = 4 S1/D-IV saat ini Ya – 1, Tidak = 2 Ya = 1, Tidak = 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

LAMPIRAN 3 – Lsnjutan

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 15 NPSN :

Ijazah Terakhir
Status <D2 = 1 Nama Jerusan Kesesuaian Program
PNS = 1 D2 = 2 atau Program Mata Pelajaran yang Telah Disertifikasi Studi dengan mata
GTY = 2 D3 = 3 Studi ketika diampu di SMP/MTs dalam mata pelajaran pelajaran yang diampu
No. Nama Guru GTT =3 >=S1/D-IV = 4 S1/D-IV saat ini Ya – 1, Tidak = 2 Ya = 1, Tidak = 2
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah

Page 16 NPSN :

LAMPIRAN 3 - Lanjutan
Ijazah Terakhir
Status <D2 = 1 Nama Jerusan Kesesuaian Program
PNS = 1 D2 = 2 atau Program Mata Pelajaran yang Telah Disertifikasi Studi dengan mata
GTY = 2 D3 = 3 Studi ketika diampu di SMP/MTs dalam mata pelajaran pelajaran yang diampu
No. Nama Guru GTT =3 >=S1/D-IV = 4 S1/D-IV saat ini Ya – 1, Tidak = 2 Ya = 1, Tidak = 2
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

SPM untuk Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah