BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini tanggal Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas sesuai dengan keputusan
Menteri Kesehatan 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang ketentuan dan tata cara pemberian izin
apotek, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini :
A. Apoteker Pengelola Apotek yang lama :
Nama : Diana Fatria, S.Farm, Apt
Alamat : Jl. Naga Sakti Perum. Kenari Indah Blok G No. 85 Panam
No. SP :
Nama Klinik : Klinik Bina Kasih III
Alamat Klinik : Jl. Imam Munandar
B. Apoteker Pengelola Apotek yang baru :
Nama : Nofriyanti, M.Farm, Apt
Alamat : Jl. Dakota No. 22 Tangkerang Tengah Pekanbaru
No. SIPA :-
C. Dengan ini disaksikan Oleh :
1. Nama : Christ Windreis. B.Sc. MM
Jabatan : Pemilik Klinik Bina Kasih III
NIP :-
2. Nama : Shinta Uli Manurung
Jabatan : Kepala Administrasi
NIP :-
Telah melakukan penyerahan :
1. Resep-resep dari bulan agustus 2014 sampai dengan bulan februari 2015 dengan jumlah
resep 4700 lembar.
2. Obat-obat narkotika sebagaimana yang tercantum dalam daftar terlampir, kunci-kunci
lemari penyimpanan terdiri dari 1 buah
3. Obat-obat keras tertentu sebagaimana yang tercantum dalam daftar terlampir, kunci-kunci
lemari penyimpanan terdiri dari 1 buah
4. Lain-lain yang dianggap perlu

Demikianlah berita acara serah terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Balai Pengawas Obat dan Makanan Pekanbaru
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
4. Arsip

Pekanbaru, Maret 2015

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Apoteker Pengelola Apotek yang baru Apoteker Pengelola Apotek yang lama

Nofriyanti, M.Farm, Apt Diana Fatria, S.Farm, Apt

Saksi-saksi :

Christ Windreis. B.Sc. MM Shinta Uli Manurung

NIP : - NIP : -
 DAFTAR PERINCIAN OBAT KERAS TERTENTU YANG DISERAH TERIMAKAN

No Daftar Obat Keras Tertentu Jumlah Keterangan

NIHIL

Pekanbaru, Maret 2015

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Apoteker Pengelola Apotek yang baru Apoteker Pengelola Apotek yang lama

Nofriyanti, M.Farm, Apt Diana Fatria, S.Farm, Apt

Saksi-saksi :

Christ Windreis. B.Sc. MM Shinta Uli Manurung

NIP : - NIP : -
 DAFTAR PERINCIAN NARKOTIKA YANG DISERAH TERIMAKAN

No Nama Narkotika Jumlah Keterangan

NIHIL

Pekanbaru, Maret 2015

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Apoteker Pengelola Apotek yang baru Apoteker Pengelola Apotek yang lama

Nofriyanti, M.Farm, Apt Diana Fatria, S.Farm, Apt

Saksi-saksi :

Christ Windreis. B.Sc. MM Shinta Uli Manurung

NIP : - NIP : -