SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA

DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : NOPI
b. Tempat, tanggal lahir : P. KALADAN, 22 NOPEMBER 1988
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. A g a m a : Kristen Protestan
e. Pendidikan Tertinggi / Jurusan / : Strata 1 (satu) Bimbingan Konseling
f. Tahun Lulus : 2014
g. Formasi Jabatan yang dilamar : GURU BIMBINGAN KONSELING PERTAMA
h. Alamat lengkap : JL. BIMA RT 006, KEC. JEKAN RAYA, KOTA
PALANGKA RAYA
Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten
Lamandau, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan
bersedia :
1. Apabila Saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lamandau, Saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan
dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan mengundurkan diri.
2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 5 (lima) tahun masa kerja.
3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 tersebut diatas, saya bersedia
dikenakan sanksi denda sebesar Rp. 25.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah).
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, Oktober 2014

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali Materai

6.000

(HERRY SUWARDI) (NOPI)

Yth. BAPAK BUPATI LAMANDAU

UP. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan

Kabupaten Lamandau.

Jalan WR. Soepratman Nanga Bulik 74662

Di-

NANGA BULIK

Yth. BAPAK BUPATI LAMANDAU

UP. Kepala Badan Kepegawaian,

Kabupaten Lamandau.

Jalan WR. Soepratman Nanga Bu

Di-

NANGA BULIK
NAMA PENERIMA : MAGDALENA DWI SINTA

HP : 085249025424

ALAMAT : NANGA BULIK/ KUJAN

NAMA PENGIRIM : NOPI

FORMASI YANG DILAMAR : GURU BIMBINGAN KONSELING PERTAMA

PENDIDIKAN : S-1 BIMBINGAN KONSELING