Anda di halaman 1dari 14

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah SWT, karena dengan
rahmat dan karuniaNya kami masih diberi kesempatan untuk bekerja bersama untuk
menyelesaikan makalah ini. Dimana makalah ini merupakan salah satu dari tugas
mata kuliah, yaitu “Dokumentasi Kebidanan”. Tidak lupa kami ucapkan terima kasih
kepada dosen pembimbing dan teman-teman yang telah memberikan dukungan dan
menyelesaikan makalah ini.
Kami menyadari bahawa dalam penulisan makalah ini masih banyak
kekurangan, oleh sebab itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun. Dan semoga dengan selesainya makalah ini dapat bermanfaat bagi
pembaca dan teman-teman. Amin

Karawang, 10, September, 2018

Penulis

1
DAFTAR ISI

Kata pengantar ........................................................................................... 1


Daftar isi ..................................................................................................... 2
1. BAB I PENDAHULUAN .......................................................................... 3
1.1. Latar Belakang ................................................................................... 3
1.2. Manfaat ............................................................................................... 4
2. BAB II PEMBAHASAN ........................................................................... 5
2.1. Metode SOAPIE ................................................................................. 5
2.2. Metode SOAP ..................................................................................... 10
2.3. Pentingnya melakukan pendokumentasikan SOAP ........................... 12
2.4. Alasan SOAP digunakan sebagai pendokumentasian ........................ 12
3. BAB III PENUTUP ................................................................................... 13
3.1. Kesimpulan ........................................................................................ 13
3.2. Saran .................................................................................................. 13
4. Daftar pustaka ............................................................................................ 14

2
BAB I
PENDAHULUAN

Dalam melakukan setiap asuhan, setiap tenaga kesehatan terutama bidan harus
mencatat setiap tindakan yang dilakukan. Didalamnya juga terdapat catatan
perkembangan klien, juga sebagai salah satu alat informasi antara tim kesehatan di
ruangan. Dokumentasi juga perlu untuk dijadikan salah satu bahan bukti apabila
terjadi sesuatu pada klien
Dalam kebidanan, ada beberapa teknik atau metode pendokumentasian yaitu :
1. SOAPIER (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementation,
Evaluation, Reasessment)
2. SOAPIE (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementation,
Evaluation)
3. SOAPIED (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementation,
Evaluation, Documentation)
4. SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning)

1.1. Latar Belakang


Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan
yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan, Dokter, Perawat dan
petugas kesehatan yang lain). Selain sebagai sistem pencatatan dan pelaporan,
dokumentasi kebidanan juga digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan
pasien dan semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan.
Dokumentasi juga berperan sebagai pengumpul, penyimpan, dan desiminasi
informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus
pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian. Banyak model dokumentasi kebidanan,
salah satu contohnya SOAPIER yang tepat digunakan apabila ada perubahan rencana
dari pasien dan proses evaluasi.

3
1.2. Manfaat
1. Sebagai sarana komunikasi Dokumentasi yang didokumentasikansecara,
akurat dan lengkap.
2. Membantu kondisi Asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan

4
BAB II
PEMBAHASAN

2.1. Metode SOAPIE (Subjektif, objektif, Planning, Implementasi, Evaluasi)

S : SUBJEKTIF
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang berhubungan dengandiagnose.
Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X”
ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan
dibuat.
O : OBJEKTIF
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnose. Data phisiologi, obserfasi yang jujur , informasi kajian teknologi(hasil
laboratorium, sinar X, rekamam CTG, USG, dll ) dapat digolongkan kategori ini .
Apa yang di obserfasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnose
yang akan ditegakkan
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik lain, hasil
pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam
data focus untuk mendukung asuhan atau menegakan diagnose sebagai lang kah I
varney.
A : ASSESMENT
Analisa atau assesment pengkajian yaitu masalah atau diagnose yang ditegakkan
berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan
disimpulkan. Karena keadaan disimpukan secara berpisah-pisah, maka proses
pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien
dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga
dapat diambil tindakan yang tepat.

5
Catatan menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data
subyekti dan obeytif dalam suatu indentifikasi :
1. Diagnose atau masalah
2. Antisipasi diagnose atau masalah
3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi atau kolaborasi
atau rujukan sabagai langkah II, III, dan IV varney.
P : PLANNING
Plan/Planning = perencanaan : membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan
datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan
tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu,
tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam
kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi
.
I : IMPLEMENTASI
pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan, atau mencapai
tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan
pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi
pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan
E : EVALUASI
Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai
keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari
penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat
menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai
tujuan.

6
Contoh kasus
Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7
Maret 2007. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus,
HPHT : 28 Mei 2006. Ibu mengatakan pusing,lemas, pandangan berkunang-kunang.
Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC,N : 80 x / mnt, P 20
x / mnt, Hb : 9 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar
diperut ibu sebelah kiri
S = Subjektif
Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007.
Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang.
Diketahui HPHT : 28 Mei 2006
O = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV
TD = 100 / 90 mmHg
N = 80 x / mnt
S = 36 oC
P = 20 x / mnt
Pemeriksaan fisik
Head to toe
Pemeriksaan Palpasi

Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong
janin).
Leopold II = Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin),
Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan(punggung janin).
Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.
Pemeriksaan Auskultasi

7
DJJ : 144 x / mnt
PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 9 gram%
A= Assesment
G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun.
Janin hidup tunggal intra uterin, dengan anemia ringan
P = Planning ( perencanaan).
1. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
2. Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan
makan dilakukan lebihsering dalam jumlah lebih sedikit.
3. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
4. Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
5. Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
6. Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan
aktivitas.
7. Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah
Hbnya sudah naik atau belum.
8. Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
I=Implementasi (pelaksanaan rencana tindakan)
1. Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu
berat.
Hasil :Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran yang diberikan
2. Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi
dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
Hasil :Ibu mengerti anjuran yang diberikan
3. Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
Hasil :Ibu menerima anjuran yang diberikan

8
4. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1
tablet.
Hasil :Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan
5. Menganjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
Hasil :Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan
6. Menganjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum
melakukan aktivitas.
Hasil: Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan
7. Menganjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui
apakah Hbnya sudah naik atau belum.
Hasil : Ibu menerima anjuran yang diberikan
8. Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
Hasil : Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan

E = Evaluasi
1. Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
2. Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
3. Ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.
4. Masalah teratasi

9
2.2. SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning)

Definisi SOAP
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis.
Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran
penatalaksaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam
rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan. Model SOAP sering digunakan
dalam catatan perkembangan pasien. Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP
setiap kali dia bertemu dengan pasiennya. Selama antepartum, seorang bidan bisa
menulis satu catatan SOAP untuk setiap kunjungan, sementara dalam masa
intrapartum, seorang bidan boleh menulis lebih dari satu catatan untuk satu pasien
dalam satu hari. Bentuk penerapannya adalah sebagai berikut (Mufdlilah, 2009).
Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran
penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam
rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan. Bentuk SOAP umumnya digunakan
untuk pengkajian awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagai berikut:

S : SUBJEKTIF
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang berhubungan dengandiagnose.
Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X”
ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan
dibuat.
O : OBJEKIT
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnose. Data phisiologi, obserfasi yang jujur , informasi kajian teknologi(hasil

10
laboratorium, sinar X, rekamam CTG, USG, dll ) dapat digolongkan kategori ini .
Apa yang di obserfasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnose
yang akan ditegakkan
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik lain, hasil
pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam
data focus untuk mendukung asuhan atau menegakan diagnose sebagai lang kah I
varney.
A : ASSESMENT
Analisa atau assesment pengkajian yaitu masalah atau diagnose yang ditegakkan
berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan
disimpulkan. Karena keadaan disimpukan secara berpisah-pisah, maka proses
pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien
dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga
dapat diambil tindakan yang tepat.
Catatan menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data
subyekti dan obeytif dalam suatu indentifikasi :
4. Diagnose atau masalah
5. Antisipasi diagnose atau masalah
6. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi atau kolaborasi
atau rujukan sabagai langkah II, III, dan IV varney.
P : PLANNING
Plan/Planning = perencanaan : membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan
datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan
tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu,
tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam
kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi

11
2.3. Pentingnya melakukan pendokumentasikan SOAP
1. Menciptakan catatan permanen tentang asuhan kebidanan yang diberikan kepada
pasien
2. Kemungkinan berbagai informasi diantara para pemberi asuhan
3. Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan
4. Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan
5. Memberikan data untuk catatan nasional, riset, dan statistic mortalitas morbiditas
6. Meningkatakan pemberi asuhan yang lebih aman, bermutu tinggi pada klien

2.4 Alasan SOAP digunakan sebagai pendokumentasian


1. Pembuatan grafik metode SOAP merupakan progesi informasi yang
systematis yang mengorganisir penemuan dan konklusi bidan menjadi suatu
rencana asuhan.
2. Metode ini merupakan penyulingan inti sari dari proses penatalaksanaan
kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan dalam
mengorganisir pikiran bidan dan memberikan asuhan yang menyeluruh.

12
BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Model dokumentasian SOPIE (Subjektif, Objektif, Assesment,
Planning,Intervensi/Implementasi, Evaluasi) adalah salah satu model
pendokumentasian yang dapat mempermudah kita pada saat melakukan pengkajian
pada pasien.

3.2 Saran
Dalam melakukan pendokumentasian sebaiknya kita menggunakan model
pendokumentasian SOPIE agar mempermudah saat melakukan pengkajian pada
pasien.

13
DAFTAR PUSTAKA

http://infobidanfitri.blogspot.com/2009/03/metode-pendokumentasian.html
http://www.scribd.com/doc/80634032/Dokumentasi-Kebidanan

14