A.

EVALUASI ADMINISTRASI
Satuan Kerja : Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Kalimantan Timur
Paket Pekerjaan : Tenaga Ahli Konsultan Individual PPMU Hibah Air Minum
Lokasi : Balikpapan, Kutai Kartanegara, Paser
Tahun : 2016

MASA BERLAKU JANGKA WAKTU

TUJUAN
NO. NAMA PENYEDIA JASA NAMA PAKET PENAWARAN PELAKSANAAN (9 KETERANGAN
PENAWARAN
(30 hari) Bulan)

1 2 3 4 5 6 7

Lulus dan dapat

1 Yudhistiro Indro Saputro, ST Memenuhi Syarat Memenuhi Syarat Memenuhi Syarat Memenuhi Syarat dilanjutkan Evaluasi
Teknis.

Catatan :
Pemeriksaan dicek juga : - Penawaran tertuju Kepada Pokja Pengembangan Air minum ULP Prov. Kalimantan Timur, Kementrian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat
- Paket pekerjaan
REKAPITULASI PENILAIAN TEKNIS

Kegiatan : Serah Terima Aset

Paket Pekerjaan : Tenaga Ahli Konsultan Individual PPMU Hibah Air Minum
Lokasi : Balikpapan, Kutai Kartanegara, Paser
Tahun Anggaran : 2016
PASSING GRADE ≥ 70

PENDEKATAN DAN
TENAGA AHLI
METODOLOGI
NO NAMA PENYEDIA JASA TOTAL KETERANGAN
FORM B.2 FORM B.2
Score Score

1 Yudhistiro Indro Saputro, ST 16.00 80.00 96.00 Lulus

B.1. PENDEKATAN DAN METODOLOGI (bobot 20 %)
Satker : Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Kalimantan Timur
Paket Pekerjaan : Tenaga Ahli Konsultan Individual PPMU Hibah Air Minum
Lokasi : Balikpapan, Kutai Kartanegara, Paser
Tahun Anggaran : 2016

SUB UNSUR GAGASAN BARU

SUB UNSUR YANG DIAJUKAN OLEH total
SUB UNSUR PEMAHAMAN ATAS
SUB UNSUR SUB UNSUR FASILITAS PENDUKUNG DALAM PESERTA UNTUK total score
JASA LAYANAN YANG
KUALITAS METODOLOGI HASIL KERJA (DELIVERABLE) MELAKSANAKAN PEKERJAAN MENINGKATKAN KUALITAS score tertimba
TERCANTUM DALAM KAK
YANG DIMINTA DALAM KAK KELUARAN YANG DIINGINKAN ng
DALAM KAK

Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai

a. Apabila menyajikan 100 a. Apabila menyajikan 100 a. Apabila menyajikan 100 a. Apabila menyajikan 100 a. Apabila menyajikan 100
dengan baik sesuai dengan baik sesuai dengan baik sesuai dengan baik sesuai dengan baik sesuai
dengan tujuan yang dengan tujuan yang dengan tujuan yang dengan tujuan yang dengan tujuan yang
akan dicapai akan dicapai akan dicapai akan dicapai akan dicapai
Nama Penyedia Jasa

b. Apabila menyajikan 50 b. Apabila menyajikan 50 b. Apabila menyajikan 50 b. Apabila menyajikan 50 b. Apabila menyajikan 50
namun dinilai kurang namun dinilai kurang namun dinilai kurang namun dinilai kurang namun dinilai kurang
sesuai dengan tujuan sesuai dengan tujuan sesuai dengan tujuan sesuai dengan tujuan sesuai dengan
yang akan dicapai yang akan dicapai yang akan dicapai yang akan dicapai tujuan yang akan
dicapai

c. Apabila Tidak 0 c. Apabila Tidak 0 c. Apabila Tidak 0 c. Apabila Tidak 0 c. Apabila Tidak 0
menyajikan menyajikan menyajikan menyajikan menyajikan

total
score bobot sub. Nilai score bobot sub.nilai score bobot sub.nilai score bobot sub.nilai score bobot sub.nilai B1
score

1 Yudhistiro Indro Saputro, ST 100 20 20 100 20 20 50 20 10 100 20 20 50 20 10 80.00 16.00

B.2. TENAGA AHLI (bobot 80 %)
Satker : Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Kalimantan Timur
Paket Pekerjaan : Tenaga Ahli Konsultan Individual PPMU Hibah Air Minum
Lokasi : Balikpapan, Kutai Kartanegara, Paser
Tahun Anggaran : 2016

SUB UNSUR LAIN -LAIN

SUB UNSUR PENGALAMAN SUB UNSUR SERTIFIKAT
SUB UNSUR TINGKAT PENDIDIKAN YANG DIBUTUHKAN DALAM
KERJA PROFESIONAL KEAHLIAN / PROFESI
KAK

No COPY
JABATAN NAMA TENAGA AHLI * ≥ dari yg disyaratkan : 100 * Memiliki 100
IJAZAH TOTAL
* ≤ yang disyaratkan : 50 * Tidak Memiliki 0
SCORE

Score Score Score Score Score

Score bobot Score bobot Score bobot Score bobot Score bobot
tertimb tertimb tertimb tertimb tertimb
(A1) (A2) (A) (B1) (B2) (B) (C1) (C2) (C) (D1) (D2) (D) (T1) (T2) (T)

Tenaga Ahli Konsultan Individual

1 Yudhistiro Indro Saputro, ST Ada 100 60 60 100 20 20 100 20 20 0 0 0 100 80% 80
PPMU Hibah Air Minum

Catatan :
A = (A1xA2)/100
T1 = A + B + C + D + E
T = (T1 x T2)/100
 PAKET : Tenaga Ahli Konsultan Individual PPMU Hibah Air Minum
NAMA TENAGA AHLI : Yudhistiro Indro Saputro, ST

PERIODE KESESUAIAN
No BULAN JUMLAH
DARI SAMPAI LINGKUP POSISI

1 01 April 2015 31 Desember 2015 9.1 80 50 36.4

2
3
4
5
6
7
8

Jumlah Bulan 36
Jumlah Tahun 3.0
Jumlah Nilai Menurut Pengalaman 100

Keterangan :
1 Lingkup Kegiatan
- Sesuai : 100
- Menunjang : 80
- Terkait : 5

2 Posisi
- Sesuai dengan posisi/jabatan : 100
- Tidak Sesuai : 50

3 Pengalaman
≤ 1.0 - 1.9 Tahun : 50
> 2.0 Tahun : 100
:
:

Keterangan:

Sesuai dengan PERPRES No.54 Tahun 2010 tentang pengadaan barang dan jasa; PERPRES No.70 Tahun 2012 tentang
perubahan kedua atas PERPRES No.54 Tahun 2010 tentang pengadaan barang dan jasa serta Peraturan Menteri
Pekerjaan Umum No.70/KPTS/M/2011 tentang standar dan pedoman barang dan jasa beserta lampiran. untuk Tenaga
Ahli / Konsultan Individual (Perseorangan) yang telah memenangkan paket di Kegiatan, Sumber Dana, Tahun Anggaran
yang sama maka tidak dilakukan proses evaluasi ketahap selanjutnya