PÓLIZA N° LA PREVISORA S.A.

COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3005252
CERTIFICADO INDIVIDUAL
7 SEGURO AUTOMOVILES POLIZA COLECTIVA
SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CIA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DÍA MES AÑO
26 3 2019 RENOVACIÓN 20 NO
TOMADOR 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
ASEGURADO 788478-LEASING BANCOLOMBIA S.A. NIT 860.059.294-3
DIRECCIÓN CR 7 NO. 32-56, BOGOTA, CUNDINAMARCA TELÉFONO 2880477
EXPEDICIÓN VIGENCIA
EMITIDO EN IBAGUE CENTRO
SUC.
NÚMERO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO A LAS DÍA MES AÑO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1,00 805 8 26 3 2019 22 3 2019 00:00 22 3 2020 00:00 366
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: RAFAEL HERNAN LARA OJEDA 11. PAGO A 30,60 Y $3.081.400.000,00

BENEFICIARIOS:
RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC: 9.518.833

DESCRIPCION DEL VEHICULO No. 22:

Codigo Fasecolda: 03622021
Marca:INTERNATIONAL Modelo: 2008 Color: ROJO
Estilo:9400I EAGLE [2] SBA MT 6X4 [FULL] 2EXH Tipo: REMOLCADOR Servicio: PUBLICO
Placas: WTP452 Motor No.: 79278685 Chasis No.: 3HSCNAPT58N687667
AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo Valor Asegurado Deducible
1 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 1,400,000.00 PESOS Min 0.00 %
DAÑOS A BIENES DE TERCEROS 1.000.000.000,00
MUERTE O LESION A UNA PERSONA 1.000.000.000,00
MUERTE O LESION A DOS O MAS PERSONAS 2.000.000.000,00
2 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO PENAL SI AMPARA
3 PERDIDA MENOR POR DAÑOS 81.400.000,00 3,000,000.00 PESOS Min 0.00 %
4 PERDIDA SEVERA POR HURTO 81.400.000,00 0.00 % Min. 0.00 SMMLV
5 PERDIDA MENOR POR HURTO 81.400.000,00 3,000,000.00 PESOS Min 0.00 %
6 PROTECCION PATRIMONIAL SI AMPARA
7 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS 81.400.000,00 0.00 % Min. 0.00 SMMLV
8 TERREMOTO 81.400.000,00 3,000,000.00 PESOS Min 0.00 %
9 ASISTENCIA EN VIAJE SI AMPARA
10 ACCIDENTES PERSONALES 50.000.000,00
11 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO CIVIL SI AMPARA
12 LUCRO CESANTE POR PPYTXDAÐOS Y HURTO SI AMPARA
AUP002 POLIZA DE AUTOMOVILES PESADOS

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS PRIMA $****2.334.389,20

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN
GASTOS $************0,00
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA IVA-RÉGIMEN COMÚN $******443.533,95
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN
DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LA AJUSTE AL PESO
$***********-0,15
LEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).
TOTAL A PAGAR EN PESOS $****2.777.923,00
EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.
EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORANEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES SEGÚN RESOLUCIÓN No. 076 DEL 01 DE
26/03/2019 08:29:04

DICIEMBRE DE 2016, LAS PRIMAS DE SEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIÓN

EN LA FUENTE, SEGÚN DECRETO REGLAMENTARIO No 2509 DE 1985.

SOMOS ENTIDAD DE ECONOMÍA MIXTA, EN LA QUE EL ESTADO TIENE

PARTICIPACIÓN SUPERIOR AL 90%, POR LO TANTO ABSTENERSE DE PRACTICAR
RETENCIONES DE INDUSTRIA Y COMERCIO.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIÓN

5431 3 FERDINAN AGUDELO CAS

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com SISE-U-001-6
- ORIGINAL -
 PÓLIZA N° LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3005252
CERTIFICADO INDIVIDUAL
7 SEGURO AUTOMOVILES POLIZA COLECTIVA
SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CIA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DÍA MES AÑO
26 3 2019 RENOVACIÓN 20 NO
TOMADOR 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
ASEGURADO 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
EXPEDICIÓN VIGENCIA
EMITIDO EN IBAGUE CENTRO
SUC.
NÚMERO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO A LAS DÍA MES AÑO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1,00 805 8 26 3 2019 22 3 2019 00:00 22 3 2020 00:00 366
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: RAFAEL HERNAN LARA OJEDA 11. PAGO A 30,60 Y $3.081.400.000,00

BENEFICIARIOS:
RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC: 9.518.833

DESCRIPCION DEL VEHICULO No. 3:

Codigo Fasecolda: 03622005
Marca:INTERNATIONAL Modelo: 2008 Color: ROJO
Estilo:9400I SUPER EAGLE [2] SBA MT 6X4 [FULL] Tipo: REMOLCADOR Servicio: PUBLICO
Placas: WTP453 Motor No.: 79278686 Chasis No.: 3HSCNAPT38N687666
AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo Valor Asegurado Deducible
1 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 10.00 % Min. 3.00 SMMLV
DAÑOS A BIENES DE TERCEROS 1.000.000.000,00
MUERTE O LESION A UNA PERSONA 1.000.000.000,00
MUERTE O LESION A DOS O MAS PERSONAS 2.000.000.000,00
2 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO PENAL SI AMPARA
3 PERDIDA MENOR POR DAÑOS 81.400.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
4 PERDIDA SEVERA POR HURTO 81.400.000,00 10.00 % Min. 0.00 SMMLV
5 PERDIDA MENOR POR HURTO 81.400.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
6 PROTECCION PATRIMONIAL SI AMPARA
7 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS 81.400.000,00 10.00 % Min. 0.00 SMMLV
8 TERREMOTO 81.400.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
9 ASISTENCIA EN VIAJE SI AMPARA
10 ACCIDENTES PERSONALES 50.000.000,00
11 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO CIVIL SI AMPARA
12 LUCRO CESANTE POR PPYTXDAÐOS Y HURTO SI AMPARA
AUP002 POLIZA DE AUTOMOVILES PESADOS

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS PRIMA $****2.334.389,20

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN
GASTOS $************0,00
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA IVA-RÉGIMEN COMÚN $******443.533,95
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN
DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LA AJUSTE AL PESO
$***********-0,15
LEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).
TOTAL A PAGAR EN PESOS $****2.777.923,00
EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.
EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORANEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES SEGÚN RESOLUCIÓN No. 076 DEL 01 DE
26/03/2019 08:29:04

DICIEMBRE DE 2016, LAS PRIMAS DE SEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIÓN

EN LA FUENTE, SEGÚN DECRETO REGLAMENTARIO No 2509 DE 1985.

SOMOS ENTIDAD DE ECONOMÍA MIXTA, EN LA QUE EL ESTADO TIENE

PARTICIPACIÓN SUPERIOR AL 90%, POR LO TANTO ABSTENERSE DE PRACTICAR
RETENCIONES DE INDUSTRIA Y COMERCIO.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIÓN

5431 3 FERDINAN AGUDELO CAS

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com SISE-U-001-6
- ORIGINAL -
 PÓLIZA N° LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3005252
CERTIFICADO INDIVIDUAL
7 SEGURO AUTOMOVILES POLIZA COLECTIVA
SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CIA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DÍA MES AÑO
26 3 2019 RENOVACIÓN 20 NO
TOMADOR 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
ASEGURADO 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
EXPEDICIÓN VIGENCIA
EMITIDO EN IBAGUE CENTRO
SUC.
NÚMERO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO A LAS DÍA MES AÑO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1,00 805 8 26 3 2019 22 3 2019 00:00 22 3 2020 00:00 366
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: RAFAEL HERNAN LARA OJEDA 11. PAGO A 30,60 Y $3.115.800.000,00

BENEFICIARIOS:
RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC: 9.518.833

DESCRIPCION DEL VEHICULO No. 1:

Codigo Fasecolda: 03622005
Marca:INTERNATIONAL Modelo: 2012 Color: BLANCO
Estilo:9400I SUPER EAGLE [2] SBA MT 6X4 [FULL] Tipo: REMOLCADOR Servicio: PUBLICO
Placas: TGL603 Motor No.: 79501106 Chasis No.: 3HSCNAPT3CN640436
AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo Valor Asegurado Deducible
1 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 1,400,000.00 PESOS Min 0.00 %
DAÑOS A BIENES DE TERCEROS 1.000.000.000,00
MUERTE O LESION A UNA PERSONA 1.000.000.000,00
MUERTE O LESION A DOS O MAS PERSONAS 2.000.000.000,00
2 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO PENAL SI AMPARA
3 PERDIDA MENOR POR DAÑOS 115.800.000,00 3,000,000.00 PESOS Min 0.00 %
4 PERDIDA SEVERA POR HURTO 115.800.000,00 0.00 % Min. 0.00 SMMLV
5 PERDIDA MENOR POR HURTO 115.800.000,00 3,000,000.00 PESOS Min 0.00 %
6 PROTECCION PATRIMONIAL SI AMPARA
7 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS 115.800.000,00 0.00 % Min. 0.00 SMMLV
8 TERREMOTO 115.800.000,00 3,000,000.00 PESOS Min 0.00 %
9 ASISTENCIA EN VIAJE SI AMPARA
10 ACCIDENTES PERSONALES 50.000.000,00
11 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO CIVIL SI AMPARA
12 LUCRO CESANTE POR PPYTXDAÐOS Y HURTO SI AMPARA
AUP002 POLIZA DE AUTOMOVILES PESADOS

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS PRIMA $****3.320.912,41

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN
GASTOS $************0,00
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA IVA-RÉGIMEN COMÚN $******630.973,36
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN
DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LA AJUSTE AL PESO
$************0,23
LEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).
TOTAL A PAGAR EN PESOS $****3.951.886,00
EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.
EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORANEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES SEGÚN RESOLUCIÓN No. 076 DEL 01 DE
26/03/2019 08:29:04

DICIEMBRE DE 2016, LAS PRIMAS DE SEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIÓN

EN LA FUENTE, SEGÚN DECRETO REGLAMENTARIO No 2509 DE 1985.

SOMOS ENTIDAD DE ECONOMÍA MIXTA, EN LA QUE EL ESTADO TIENE

PARTICIPACIÓN SUPERIOR AL 90%, POR LO TANTO ABSTENERSE DE PRACTICAR
RETENCIONES DE INDUSTRIA Y COMERCIO.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIÓN

5431 3 FERDINAN AGUDELO CAS

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com SISE-U-001-6
- ORIGINAL -
 PÓLIZA N° LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3005252
CERTIFICADO INDIVIDUAL
7 SEGURO AUTOMOVILES POLIZA COLECTIVA
SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CIA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DÍA MES AÑO
26 3 2019 RENOVACIÓN 20 NO
TOMADOR 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
ASEGURADO 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
EXPEDICIÓN VIGENCIA
EMITIDO EN IBAGUE CENTRO
SUC.
NÚMERO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO A LAS DÍA MES AÑO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1,00 805 8 26 3 2019 22 3 2019 00:00 22 3 2020 00:00 366
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: RAFAEL HERNAN LARA OJEDA 11. PAGO A 30,60 Y $3.115.800.000,00

BENEFICIARIOS:
RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC: 9.518.833

DESCRIPCION DEL VEHICULO No. 21:

Codigo Fasecolda: 03622005
Marca:INTERNATIONAL Modelo: 2012 Color: ROJO
Estilo:9400I SUPER EAGLE [2] SBA MT 6X4 [FULL] Tipo: REMOLCADOR Servicio: PUBLICO
Placas: TGL762 Motor No.: 79513005 Chasis No.: 3HSCNAPT6CN683460
AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo Valor Asegurado Deducible
1 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 1,400,000.00 PESOS Min 0.00 %
DAÑOS A BIENES DE TERCEROS 1.000.000.000,00
MUERTE O LESION A UNA PERSONA 1.000.000.000,00
MUERTE O LESION A DOS O MAS PERSONAS 2.000.000.000,00
2 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO PENAL SI AMPARA
3 PERDIDA MENOR POR DAÑOS 115.800.000,00 3,000,000.00 PESOS Min 0.00 %
4 PERDIDA SEVERA POR HURTO 115.800.000,00 0.00 % Min. 0.00 SMMLV
5 PERDIDA MENOR POR HURTO 115.800.000,00 3,000,000.00 PESOS Min 0.00 %
6 PROTECCION PATRIMONIAL SI AMPARA
7 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS 115.800.000,00 0.00 % Min. 0.00 SMMLV
8 TERREMOTO 115.800.000,00 3,000,000.00 PESOS Min 0.00 %
9 ASISTENCIA EN VIAJE SI AMPARA
10 ACCIDENTES PERSONALES 50.000.000,00
11 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO CIVIL SI AMPARA
12 LUCRO CESANTE POR PPYTXDAÐOS Y HURTO SI AMPARA
AUP002 POLIZA DE AUTOMOVILES PESADOS

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS PRIMA $****3.320.912,41

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN
GASTOS $************0,00
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA IVA-RÉGIMEN COMÚN $******630.973,36
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN
DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LA AJUSTE AL PESO
$************0,23
LEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).
TOTAL A PAGAR EN PESOS $****3.951.886,00
EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.
EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORANEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES SEGÚN RESOLUCIÓN No. 076 DEL 01 DE
26/03/2019 08:29:04

DICIEMBRE DE 2016, LAS PRIMAS DE SEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIÓN

EN LA FUENTE, SEGÚN DECRETO REGLAMENTARIO No 2509 DE 1985.

SOMOS ENTIDAD DE ECONOMÍA MIXTA, EN LA QUE EL ESTADO TIENE

PARTICIPACIÓN SUPERIOR AL 90%, POR LO TANTO ABSTENERSE DE PRACTICAR
RETENCIONES DE INDUSTRIA Y COMERCIO.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIÓN

5431 3 FERDINAN AGUDELO CAS

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com SISE-U-001-6
- ORIGINAL -
 PÓLIZA N° LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3005252
CERTIFICADO INDIVIDUAL
7 SEGURO AUTOMOVILES POLIZA COLECTIVA
SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CIA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DÍA MES AÑO
26 3 2019 RENOVACIÓN 20 NO
TOMADOR 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
ASEGURADO 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
EXPEDICIÓN VIGENCIA
EMITIDO EN IBAGUE CENTRO
SUC.
NÚMERO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO A LAS DÍA MES AÑO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1,00 805 8 26 3 2019 22 3 2019 00:00 22 3 2020 00:00 366
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: RAFAEL HERNAN LARA OJEDA 11. PAGO A 30,60 Y $3.107.700.000,00

BENEFICIARIOS:
RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC: 9.518.833

DESCRIPCION DEL VEHICULO No. 2:

Codigo Fasecolda: 02922005
Marca:FREIGHTLINER Modelo: 2008 Color: VERDE
Estilo:CL 120 MT 6X4 TD [CUMMINS] Tipo: REMOLCADOR Servicio: PUBLICO
Placas: UPS627 Motor No.: 79254572 Chasis No.: 3AKJA6BG38DZ47236
AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo Valor Asegurado Deducible
1 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 10.00 % Min. 3.00 SMMLV
DAÑOS A BIENES DE TERCEROS 1.000.000.000,00
MUERTE O LESION A UNA PERSONA 1.000.000.000,00
MUERTE O LESION A DOS O MAS PERSONAS 2.000.000.000,00
2 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO PENAL SI AMPARA
3 PERDIDA MENOR POR DAÑOS 107.700.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
4 PERDIDA SEVERA POR HURTO 107.700.000,00 10.00 % Min. 0.00 SMMLV
5 PERDIDA MENOR POR HURTO 107.700.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
6 PROTECCION PATRIMONIAL SI AMPARA
7 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS 107.700.000,00 10.00 % Min. 0.00 SMMLV
8 TERREMOTO 107.700.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
9 ASISTENCIA EN VIAJE SI AMPARA
10 ACCIDENTES PERSONALES 50.000.000,00
11 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO CIVIL SI AMPARA
12 LUCRO CESANTE POR PPYTXDAÐOS Y HURTO SI AMPARA
AUP002 POLIZA DE AUTOMOVILES PESADOS

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS PRIMA $****3.088.620,59

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN
GASTOS $************0,00
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA IVA-RÉGIMEN COMÚN $******586.837,91
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN
DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LA AJUSTE AL PESO
$***********-0,50
LEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).
TOTAL A PAGAR EN PESOS $****3.675.458,00
EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.
EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORANEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES SEGÚN RESOLUCIÓN No. 076 DEL 01 DE
26/03/2019 08:29:04

DICIEMBRE DE 2016, LAS PRIMAS DE SEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIÓN

EN LA FUENTE, SEGÚN DECRETO REGLAMENTARIO No 2509 DE 1985.

SOMOS ENTIDAD DE ECONOMÍA MIXTA, EN LA QUE EL ESTADO TIENE

PARTICIPACIÓN SUPERIOR AL 90%, POR LO TANTO ABSTENERSE DE PRACTICAR
RETENCIONES DE INDUSTRIA Y COMERCIO.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIÓN

5431 3 FERDINAN AGUDELO CAS

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com SISE-U-001-6
- ORIGINAL -
 PÓLIZA N° LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3005252
CERTIFICADO INDIVIDUAL
7 SEGURO AUTOMOVILES POLIZA COLECTIVA
SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CIA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DÍA MES AÑO
26 3 2019 RENOVACIÓN 20 NO
TOMADOR 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
ASEGURADO 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
EXPEDICIÓN VIGENCIA
EMITIDO EN IBAGUE CENTRO
SUC.
NÚMERO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO A LAS DÍA MES AÑO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1,00 805 8 26 3 2019 22 3 2019 00:00 22 3 2020 00:00 366
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: RAFAEL HERNAN LARA OJEDA 11. PAGO A 30,60 Y $3.200.800.000,00

BENEFICIARIOS:
RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC: 9.518.833

DESCRIPCION DEL VEHICULO No. 29:

Codigo Fasecolda: 05422097
Marca:MACK Modelo: 2014 Color: BLANCO
Estilo:VISION CXU 613E AT TD 6X4 Tipo: REMOLCADOR Servicio: PUBLICO
Placas: TRL822 Motor No.: MP81047939A3H Chasis No.: 1M1AW09Y6EM043057
AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo Valor Asegurado Deducible
1 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 10.00 % Min. 3.00 SMMLV
DAÑOS A BIENES DE TERCEROS 1.000.000.000,00
MUERTE O LESION A UNA PERSONA 1.000.000.000,00
MUERTE O LESION A DOS O MAS PERSONAS 2.000.000.000,00
2 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO PENAL SI AMPARA
3 PERDIDA MENOR POR DAÑOS 200.800.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
4 PERDIDA SEVERA POR HURTO 200.800.000,00 10.00 % Min. 0.00 SMMLV
5 PERDIDA MENOR POR HURTO 200.800.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
6 PROTECCION PATRIMONIAL SI AMPARA
7 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS 200.800.000,00 10.00 % Min. 0.00 SMMLV
8 TERREMOTO 200.800.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
9 ASISTENCIA EN VIAJE SI AMPARA
10 ACCIDENTES PERSONALES 50.000.000,00
11 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO CIVIL SI AMPARA
12 LUCRO CESANTE POR PPYTXDAÐOS Y HURTO SI AMPARA
AUP002 POLIZA DE AUTOMOVILES PESADOS

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS PRIMA $****5.758.944,00

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN
GASTOS $************0,00
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA IVA-RÉGIMEN COMÚN $****1.094.199,36
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN
DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LA AJUSTE AL PESO
$***********-0,36
LEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).
TOTAL A PAGAR EN PESOS $****6.853.143,00
EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.
EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORANEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES SEGÚN RESOLUCIÓN No. 076 DEL 01 DE
26/03/2019 08:29:04

DICIEMBRE DE 2016, LAS PRIMAS DE SEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIÓN

EN LA FUENTE, SEGÚN DECRETO REGLAMENTARIO No 2509 DE 1985.

SOMOS ENTIDAD DE ECONOMÍA MIXTA, EN LA QUE EL ESTADO TIENE

PARTICIPACIÓN SUPERIOR AL 90%, POR LO TANTO ABSTENERSE DE PRACTICAR
RETENCIONES DE INDUSTRIA Y COMERCIO.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIÓN

5431 3 FERDINAN AGUDELO CAS

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com SISE-U-001-6
- ORIGINAL -
 PÓLIZA N° LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3005252
CERTIFICADO INDIVIDUAL
7 SEGURO AUTOMOVILES POLIZA COLECTIVA
SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CIA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DÍA MES AÑO
26 3 2019 RENOVACIÓN 20 NO
TOMADOR 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
ASEGURADO 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
EXPEDICIÓN VIGENCIA
EMITIDO EN IBAGUE CENTRO
SUC.
NÚMERO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO A LAS DÍA MES AÑO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1,00 805 8 26 3 2019 22 3 2019 00:00 22 3 2020 00:00 366
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: RAFAEL HERNAN LARA OJEDA 11. PAGO A 30,60 Y $29.500.000,00

BENEFICIARIOS:
RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC: 9.518.833

DESCRIPCION DEL VEHICULO No. 4:

Codigo Fasecolda: 13423001
Marca:TRAILER SANDE Modelo: 2008 Color: NO DEFINIDO CON
Estilo:CARBONERO CARBONERO 3 EJES Tipo: REMOLQUE Servicio: PUBLICO
Placas: R50085 Motor No.: R50085 Chasis No.: R50085
AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo Valor Asegurado Deducible
1 PERDIDA MENOR POR DAÑOS 29.500.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
2 PERDIDA SEVERA POR HURTO 29.500.000,00 10.00 % Min. 0.00 SMMLV
3 PERDIDA MENOR POR HURTO 29.500.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
4 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS 29.500.000,00 10.00 % Min. 0.00 SMMLV
5 TERREMOTO 29.500.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
AUP002 POLIZA DE AUTOMOVILES PESADOS

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS PRIMA $******700.005,48

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN
GASTOS $************0,00
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA IVA-RÉGIMEN COMÚN $******133.001,04
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN
DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LA AJUSTE AL PESO
$************0,48
LEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).
TOTAL A PAGAR EN PESOS $******833.007,00
EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.
EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORANEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES SEGÚN RESOLUCIÓN No. 076 DEL 01 DE
26/03/2019 08:29:04

DICIEMBRE DE 2016, LAS PRIMAS DE SEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIÓN

EN LA FUENTE, SEGÚN DECRETO REGLAMENTARIO No 2509 DE 1985.

SOMOS ENTIDAD DE ECONOMÍA MIXTA, EN LA QUE EL ESTADO TIENE

PARTICIPACIÓN SUPERIOR AL 90%, POR LO TANTO ABSTENERSE DE PRACTICAR
RETENCIONES DE INDUSTRIA Y COMERCIO.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIÓN

5431 3 FERDINAN AGUDELO CAS

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com SISE-U-001-6
- ORIGINAL -
 PÓLIZA N° LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3005252
CERTIFICADO INDIVIDUAL
7 SEGURO AUTOMOVILES POLIZA COLECTIVA
SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CIA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DÍA MES AÑO
26 3 2019 RENOVACIÓN 20 NO
TOMADOR 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
ASEGURADO 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
EXPEDICIÓN VIGENCIA
EMITIDO EN IBAGUE CENTRO
SUC.
NÚMERO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO A LAS DÍA MES AÑO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1,00 805 8 26 3 2019 22 3 2019 00:00 22 3 2020 00:00 366
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: RAFAEL HERNAN LARA OJEDA 11. PAGO A 30,60 Y $29.500.000,00

BENEFICIARIOS:
RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC: 9.518.833

DESCRIPCION DEL VEHICULO No. 7:

Codigo Fasecolda: 13423001
Marca:TRAILER SANDE Modelo: 2008 Color: NO DEFINIDO CON
Estilo:CARBONERO CARBONERO 3 EJES Tipo: REMOLQUE Servicio: PUBLICO
Placas: R50086 Motor No.: R50086 Chasis No.: R50086
AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo Valor Asegurado Deducible
1 PERDIDA MENOR POR DAÑOS 29.500.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
2 PERDIDA SEVERA POR HURTO 29.500.000,00 10.00 % Min. 0.00 SMMLV
3 PERDIDA MENOR POR HURTO 29.500.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
4 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS 29.500.000,00 10.00 % Min. 0.00 SMMLV
5 TERREMOTO 29.500.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
AUP002 POLIZA DE AUTOMOVILES PESADOS

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS PRIMA $******700.005,48

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN
GASTOS $************0,00
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA IVA-RÉGIMEN COMÚN $******133.001,04
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN
DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LA AJUSTE AL PESO
$************0,48
LEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).
TOTAL A PAGAR EN PESOS $******833.007,00
EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.
EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORANEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES SEGÚN RESOLUCIÓN No. 076 DEL 01 DE
26/03/2019 08:29:04

DICIEMBRE DE 2016, LAS PRIMAS DE SEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIÓN

EN LA FUENTE, SEGÚN DECRETO REGLAMENTARIO No 2509 DE 1985.

SOMOS ENTIDAD DE ECONOMÍA MIXTA, EN LA QUE EL ESTADO TIENE

PARTICIPACIÓN SUPERIOR AL 90%, POR LO TANTO ABSTENERSE DE PRACTICAR
RETENCIONES DE INDUSTRIA Y COMERCIO.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIÓN

5431 3 FERDINAN AGUDELO CAS

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com SISE-U-001-6
- ORIGINAL -
 PÓLIZA N° LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3005252
CERTIFICADO INDIVIDUAL
7 SEGURO AUTOMOVILES POLIZA COLECTIVA
SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CIA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DÍA MES AÑO
26 3 2019 RENOVACIÓN 20 NO
TOMADOR 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
ASEGURADO 1590406-LEASING CORFICOLOMBIANA S.A. COMPAÑÍA DE FINANCIAMIENTO NIT 800.024.702-8
DIRECCIÓN CALLE 16 SUR NRO 43A 49, MEDELLIN, ANTIOQUIA TELÉFONO 3157388513
EXPEDICIÓN VIGENCIA
EMITIDO EN IBAGUE CENTRO
SUC.
NÚMERO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO A LAS DÍA MES AÑO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1,00 805 8 26 3 2019 22 3 2019 00:00 22 3 2020 00:00 366
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: RAFAEL HERNAN LARA OJEDA 11. PAGO A 30,60 Y $33.500.000,00

BENEFICIARIOS:
LEASING CORFICOLOMBIANA S.A. COMPAÑÍA DE FINA NIT: 800.024.702-8

DESCRIPCION DEL VEHICULO No. 6:

Codigo Fasecolda: 22225013
Marca:INCA FRUEHAUF Modelo: 2012 Color: NO DEFINIDO CON
Estilo:PLATAFORMA ESTACAS 3 EJES Tipo: REMOLQUE Servicio: PUBLICO
Placas: R53677 Motor No.: R53677 Chasis No.: R53677
AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo Valor Asegurado Deducible
1 PERDIDA MENOR POR DAÑOS 33.500.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
2 PERDIDA SEVERA POR HURTO 33.500.000,00 10.00 % Min. 0.00 SMMLV
3 PERDIDA MENOR POR HURTO 33.500.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
4 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS 33.500.000,00 10.00 % Min. 0.00 SMMLV
5 TERREMOTO 33.500.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
AUP002 POLIZA DE AUTOMOVILES PESADOS

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS PRIMA $******722.192,99

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN
GASTOS $************0,00
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA IVA-RÉGIMEN COMÚN $******137.216,67
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN
DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LA AJUSTE AL PESO
$************0,34
LEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).
TOTAL A PAGAR EN PESOS $******859.410,00
EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.
EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORANEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES SEGÚN RESOLUCIÓN No. 076 DEL 01 DE
26/03/2019 08:29:04

DICIEMBRE DE 2016, LAS PRIMAS DE SEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIÓN

EN LA FUENTE, SEGÚN DECRETO REGLAMENTARIO No 2509 DE 1985.

SOMOS ENTIDAD DE ECONOMÍA MIXTA, EN LA QUE EL ESTADO TIENE

PARTICIPACIÓN SUPERIOR AL 90%, POR LO TANTO ABSTENERSE DE PRACTICAR
RETENCIONES DE INDUSTRIA Y COMERCIO.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIÓN

5431 3 FERDINAN AGUDELO CAS

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com SISE-U-001-6
- ORIGINAL -
 PÓLIZA N° LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3005252
CERTIFICADO INDIVIDUAL
7 SEGURO AUTOMOVILES POLIZA COLECTIVA
SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CIA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DÍA MES AÑO
26 3 2019 RENOVACIÓN 20 NO
TOMADOR 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
ASEGURADO 1590406-LEASING CORFICOLOMBIANA S.A. COMPAÑÍA DE FINANCIAMIENTO NIT 800.024.702-8
DIRECCIÓN CALLE 16 SUR NRO 43A 49, MEDELLIN, ANTIOQUIA TELÉFONO 3157388513
EXPEDICIÓN VIGENCIA
EMITIDO EN IBAGUE CENTRO
SUC.
NÚMERO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO A LAS DÍA MES AÑO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1,00 805 8 26 3 2019 22 3 2019 00:00 22 3 2020 00:00 366
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: RAFAEL HERNAN LARA OJEDA 11. PAGO A 30,60 Y $33.500.000,00

BENEFICIARIOS:
LEASING CORFICOLOMBIANA S.A. COMPAÑÍA DE FINA NIT: 800.024.702-8

DESCRIPCION DEL VEHICULO No. 5:

Codigo Fasecolda: 22225013
Marca:INCA FRUEHAUF Modelo: 2012 Color: NO DEFINIDO CON
Estilo:PLATAFORMA ESTACAS 3 EJES Tipo: REMOLQUE Servicio: PUBLICO
Placas: R53876 Motor No.: R53876 Chasis No.: R53876
AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo Valor Asegurado Deducible
1 PERDIDA MENOR POR DAÑOS 33.500.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
2 PERDIDA SEVERA POR HURTO 33.500.000,00 10.00 % Min. 0.00 SMMLV
3 PERDIDA MENOR POR HURTO 33.500.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
4 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS 33.500.000,00 10.00 % Min. 0.00 SMMLV
5 TERREMOTO 33.500.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
AUP002 POLIZA DE AUTOMOVILES PESADOS

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS PRIMA $******722.192,99

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN
GASTOS $************0,00
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA IVA-RÉGIMEN COMÚN $******137.216,67
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN
DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LA AJUSTE AL PESO
$************0,34
LEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).
TOTAL A PAGAR EN PESOS $******859.410,00
EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.
EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORANEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES SEGÚN RESOLUCIÓN No. 076 DEL 01 DE
26/03/2019 08:29:04

DICIEMBRE DE 2016, LAS PRIMAS DE SEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIÓN

EN LA FUENTE, SEGÚN DECRETO REGLAMENTARIO No 2509 DE 1985.

SOMOS ENTIDAD DE ECONOMÍA MIXTA, EN LA QUE EL ESTADO TIENE

PARTICIPACIÓN SUPERIOR AL 90%, POR LO TANTO ABSTENERSE DE PRACTICAR
RETENCIONES DE INDUSTRIA Y COMERCIO.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIÓN

5431 3 FERDINAN AGUDELO CAS

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com SISE-U-001-6
- ORIGINAL -
 PÓLIZA N° LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3005252
CERTIFICADO INDIVIDUAL
7 SEGURO AUTOMOVILES POLIZA COLECTIVA
SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CIA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DÍA MES AÑO
26 3 2019 RENOVACIÓN 20 NO
TOMADOR 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
ASEGURADO 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
EXPEDICIÓN VIGENCIA
EMITIDO EN IBAGUE CENTRO
SUC.
NÚMERO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO A LAS DÍA MES AÑO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1,00 805 8 26 3 2019 22 3 2019 00:00 22 3 2020 00:00 366
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: RAFAEL HERNAN LARA OJEDA 11. PAGO A 30,60 Y $31.900.000,00

BENEFICIARIOS:
RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC: 9.518.833

DESCRIPCION DEL VEHICULO No. 31:

Codigo Fasecolda: 27925002
Marca:INDUVOLCOS Modelo: 2012 Color: NO DEFINIDO CON
Estilo:VOLCO VOLTEO POSTERIOR 3 EJES Tipo: REMOLQUE Servicio: PUBLICO
Placas: R76529 Motor No.: R76529 Chasis No.: R76529
AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo Valor Asegurado Deducible
1 PERDIDA MENOR POR DAÑOS 31.900.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
2 PERDIDA SEVERA POR HURTO 31.900.000,00 10.00 % Min. 0.00 SMMLV
3 PERDIDA MENOR POR HURTO 31.900.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
4 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS 31.900.000,00 10.00 % Min. 0.00 SMMLV
5 TERREMOTO 31.900.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
AUP002 POLIZA DE AUTOMOVILES PESADOS

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS PRIMA $******710.732,00

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN
GASTOS $************0,00
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA IVA-RÉGIMEN COMÚN $******135.039,08
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN
DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LA AJUSTE AL PESO
$***********-0,08
LEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).
TOTAL A PAGAR EN PESOS $******845.771,00
EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.
EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORANEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES SEGÚN RESOLUCIÓN No. 076 DEL 01 DE
26/03/2019 08:29:04

DICIEMBRE DE 2016, LAS PRIMAS DE SEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIÓN

EN LA FUENTE, SEGÚN DECRETO REGLAMENTARIO No 2509 DE 1985.

SOMOS ENTIDAD DE ECONOMÍA MIXTA, EN LA QUE EL ESTADO TIENE

PARTICIPACIÓN SUPERIOR AL 90%, POR LO TANTO ABSTENERSE DE PRACTICAR
RETENCIONES DE INDUSTRIA Y COMERCIO.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIÓN

5431 3 FERDINAN AGUDELO CAS

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com SISE-U-001-6
- ORIGINAL -
 PÓLIZA N° LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3005252
CERTIFICADO INDIVIDUAL
7 SEGURO AUTOMOVILES POLIZA COLECTIVA
SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CIA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DÍA MES AÑO
26 3 2019 RENOVACIÓN 20 NO
TOMADOR 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
ASEGURADO 45365-RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC 9518833
DIRECCIÓN CL 73 15 140 RINCON DEL VERGEL, IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2749006
EXPEDICIÓN VIGENCIA
EMITIDO EN IBAGUE CENTRO
SUC.
NÚMERO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO A LAS DÍA MES AÑO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1,00 805 8 26 3 2019 22 3 2019 00:00 22 3 2020 00:00 366
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: RAFAEL HERNAN LARA OJEDA 11. PAGO A 30,60 Y $38.200.000,00

BENEFICIARIOS:
RAFAEL HERNAN LARA OJEDA CC: 9.518.833

DESCRIPCION DEL VEHICULO No. 30:

Codigo Fasecolda: 27725002
Marca:DITE Modelo: 2016 Color: NO DEFINIDO CON
Estilo:VOLCO VOLTEO POSTERIOR 3 EJES Tipo: REMOLQUE Servicio: PUBLICO
Placas: S41074 Motor No.: S41074 Chasis No.: S41074
AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo Valor Asegurado Deducible
1 PERDIDA MENOR POR DAÑOS 38.200.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
2 PERDIDA SEVERA POR HURTO 38.200.000,00 10.00 % Min. 0.00 SMMLV
3 PERDIDA MENOR POR HURTO 38.200.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
4 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS 38.200.000,00 10.00 % Min. 0.00 SMMLV
5 TERREMOTO 38.200.000,00 10.00 % Min. 6.00 SMMLV
AUP002 POLIZA DE AUTOMOVILES PESADOS

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS PRIMA $******823.553,80

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN
GASTOS $************0,00
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA IVA-RÉGIMEN COMÚN $******156.475,22
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN
DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LA AJUSTE AL PESO
$***********-0,02
LEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).
TOTAL A PAGAR EN PESOS $******980.029,00
EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.
EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORANEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES SEGÚN RESOLUCIÓN No. 076 DEL 01 DE
26/03/2019 08:29:04

DICIEMBRE DE 2016, LAS PRIMAS DE SEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIÓN

EN LA FUENTE, SEGÚN DECRETO REGLAMENTARIO No 2509 DE 1985.

SOMOS ENTIDAD DE ECONOMÍA MIXTA, EN LA QUE EL ESTADO TIENE

PARTICIPACIÓN SUPERIOR AL 90%, POR LO TANTO ABSTENERSE DE PRACTICAR
RETENCIONES DE INDUSTRIA Y COMERCIO.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIÓN

5431 3 FERDINAN AGUDELO CAS

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com SISE-U-001-6
- ORIGINAL -