Anda di halaman 1dari 29

Askep Gerontik Hipertensi (Nanda Nic Noc)

LAPORAN PRAKTIK
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

Hari &Tanggal pengkajian : Rabu, 28 Desember 2016


A. IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 95 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
No RM :-
Pendidikan : Tidak sekolah
Alamat : RT 04 RW 02 Candirejo
Pekerjaan/Riwayat pekerjaan : Tidak bekerja
Diagnosa Medis/masalah KDM : Hipertensi
Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : RT 04 RW 02 Candirejo
Hub dengan klien : Anak kandung

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh merasakan nyeri pada kepalanya, nyeri dirasakan bertambah jika terlalu banyak
beraktifitas, nyeri terasa cenut-cenut pada kepala bagian depan, skala 6, dirasakan terus menerus.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG


Klien mengatakan sudah mengalami keluhan seperti yang dirasakan saat ini sejak 1 minggu yang
lalu. Klien mengatakan sudah berobat di Posbindu, saat diukur tekanan darahnya 195/98 mmHg
lalu diberi obat Captopril 25 mg 3x1. Ny. S sudah meminum obat yang diberikan namun keluhan
nyeri pada kepala masih dirasakan.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya mempunyai penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang
lalu, Ny. S rutin datang ke Posbindu tiap bulannya dan diberi obat hipertensi, namun bila merasa
tubuhnya sudah sehat, klien tidak mau meminum obat hipertensinya lagi. Klien tidak mempunyai
riwayat penyakit diabetes melitus. Keluarga klien mengatakan sejak dulu klien senang
mengonsumsi makanan asin, bahkan sampai saat ini klien masih senang mengonsumsi makanan
asin.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Keluarga klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya, ada yang mempunyai riwayat
hipertensi dan diabetes melitus. Anak klien dan kakak klien ada yang menderita diabetes melitus.

F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP


Ny. S tinggal di rumah bersama dengan anak bungsu, menantu dan ketiga cucunya. Rumah Ny. S
terletak berdampingan dengan rumah anak-anak Ny. S yang lainnya (masih dalam satu
kompleks). Lingkungan tempat tinggal Ny. S bersih, jalanan tidak rata karena rumah Ny. S
berada di jalan tanjakan namun tidak licin namun saat musim hujan , tidak ada sampah
berserakan, kamar tidur klien tampak rapi, lantai rumah dari keramik, lantai kamar mandi agak
licin dan tidak ada pegangan dinding.

G. RIWAYAT REKREASI
Klien Ny. S mengatakan setiap hari pergi ke kebun untuk mencari kayu bakar. Klien mengatakan
merasa senang setiap pergi ke kebun. Klien mengatakan tidak pernah berpergian.

H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN


1. Sumber Pendapatan :
Selama ini, biaya kehidupan Ny. S tercukupi oleh anak-anak Ny. S yang setiap bulan
memberinya uang untuk kebutuhan Ny. S sehari-hari.
2. Sumber Support Sosial :
Ny. S mendapat dukungan sosial dari anak, menantu, cucu dan cicit yang tinggal saling
berdekatan dengan rumah Ny. S. Keluarga Ny. S selalu memperhatikan Ny. S.

I. DESKRIPSI HARI KHUSUS


Ny. S mengatakan tidak ada hari khusus bagi dirinya.
J. TINJAUAN PER SISTEM
1 Keadaan Umum : Baik
a Tekanan darah : 185/90 mmHg
b Nadi : 70 x/menit
c RR : 22 x/menit
d Suhu : 36,7 C
2 Kulit dan kuku
Inspeksi
a Warna kulit : Coklat
Warna kuku tampak kecoklatan, tampak
menebal dan mengeras
b Lesi : tidak ada lesi
c Pigmentasi berlebih : tidak ada pigmentasi berlebih
d Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
e Distribusi rambut : rambut tipis, beruban
f Kebersihan kuku : kuku terpotong pendek, rapi
dan bersih
g Kelainan pada kuku : tidak ada kelainan pada kuku
h Bulla (lepuh) : tidak terdapat bulla (lepuh)
i Ulkus : tidak terdapat ulkus
Palpasi
a Tekstur : tekstur kulit keriput
b Turgor : turgor kulit lembab
c Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
d Capilarry refill time : 3 detik
3 Kepala
Inspeksi
a Bentuk kepala : Bentuk kepala mesocepal
b Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe dan
kotoran
c Warna rambut : Putih beruban
d Kulit kepala : Bersih, tidak terdapat ketombe,
tidak terdapat lesi.
e Distribusi rambut : Merata
f Kerontokan rambut : Tidak
g Benjolan di kepala : Tidak ada benjolan di kepala
h Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
a Nyeri kepala : Klien mengeluh adanya nyeri
kepala
b Temuan/keluhan lain : Tidak ada
4 Mata
Inspeksi
a Ptosis : Ya, ada penurunan kelopak
mata bagian atas.
b Iris : Warna kecoklatan
c Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
d Sklera : Sklera tidak ikterik
e Kornea : Kornea jernih
f Pupil : Isokor
g Peradangan : Tidak ada peradangan
h Katarak : Tidak ada katarak
j Gerak bola mata : Gerakan bola mata simetris
k Alat bantu penglihatan : Klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
Palpasi
a Kelopak mata : Tidak terdapat nyeri tekan
pada kelopak mata, terdapat
kantung mata
5 Telinga
Inspeksi
a Bentuk telinga : Bentuk telinga simetris
b Lesi : Tidak terdapat lesi
c Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada telinga
d Kebersihan telinga luar : Telinga luar tampak bersih
e Kebersihan lubang telinga : Tampak adanya sedikit
serumen pada kedua telinga.
f Membran timpani : Membran timpani utuh
Palpasi
a Daun telinga : Tidak terdapat benjolan dan
tidak ada nyeri tekan pada
daun telinga
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
a Bentuk : Bentuk hidung simetris
b Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada hidung
c Penciuman : Fungsi penciuman baik, klien
dapat membedakan bau
Palpasi
a Sinusitis : Tidak tampak adanya sinusitis
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan
pada hidung
7 Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
b Mukosa : Mukosa bibir lembab
c Bibir pecah-pecah : Tidak ada
d Kebersihan gigi : Gigi tampak bersih
e Gigi berlubang : Tidak ada
f Gusi berdarah : Tidak ada perdarahan pada
gusi
g Kebersihan lidah : Lidah tampak kotor
h Pembesaran tonsil : Tidak tampak adanya
pembesaran tonsil
i Temuan yang lain : Tidak ada stomatitis, tidak ada
kesulitan mengunyah maupun
menelan makanan
8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher : Leher tampak simetris
Palpasi
a Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
b Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
9 Payudara
a Bentuk : Bentuk payudara slender
b Kesimetrisan : Payudara tampak simetris
c Benjolan : Tidak ada benjolan pada
payudara
d Temuan / keluhan lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan
pada area payudara
10 Dada dan tulang belakang
Inspeksi
a Bentuk dada : Bentuk dada simetris
b Kelainan bentuk dada : Tidak ada kelainan bentuk
dada
c Kelainan tulang belakang : Tidak terdapat kelainan tulang
belakang
11 Pernafasan
Inspeksi
a Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
b Pernafasan : Irama nafas teratur
c Retraksi interkosta : Tidak ada retraksi interkosta
d Nafas cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping
hidung
Palpasi
a Taktil fremitus : Taktil fremitus kanan = taktil
fremitus kiri
b Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
Perkusi : Perkusi sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
a Suara tambahan : Tidak ada suara nafas
tambahan seperti wheezing,
ronchi dan krekles
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak teraba massa dan nyeri
tekan pada area dada
12 Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC V
midclavicula sinistra
a Iktus kordis : Tidak tampak
b Nadi radialis : 70 x/menit teraba teratur
Perkusi : Redup
Auskultasi
a Bunyi jantung : Bunyi jantung I, dan II murni.
Tidak terdengar suara
tambahan
13 Gastrointestinal
Inspeksi : Bentuk abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak
terdapat nyeri tekan pada
abdomen.
14 Perkemihan
a Warna urin : Warna urin kuning
b Jumlah urin : ± 1500 cc/hari
c Nyeri saat BAK : Tidak nyeri saat BAK
d Hematuria : Tidak ada hematuria
e Rasa terbakar saat BAK : Tidak ada rasa terbakar saat
BAK
f Perasaan tidak lampias : Tidak ada
(anyang-anyangan)
g Mengompol : Tidak ada
h Tidak bisa BAK : Tidak ada
15 Muskuloskeletal
Inspeksi
a Lesi kulit : Tidak ada
b Tremor : Tidak ada
Palpasi
a Tonus otot ekstremitas atas : Baik
b Tonus otot ekstremitas : Baik
bawah
c Kekuatan ekstremitas atas : Kuat (skor 5)
d Kekuatan ekstremitas : Kuat (skor 5)
bawah
e Rentang gerak : Klien mampu bergerak dengan
bebas
f Edema kaki : Tidak terdapat edema
g Refleks Bisep : Kanan (+) Kiri (+)
h Refleks Trisep : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks patella : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks Achilles : Kanan (+) Kiri (+)
k Deformitas sendi : Tidak ada
l Nyeri ekstremitas : Tidak ada
16 SSP (N I – XII)
a Olfaktori : Fungsi penciuman baik. Klien
masih dapat membedakan bau
b Optikus : Fungsi penglihatan sudah
berkurang. Klien tidak mampu
lagi melihat jarak jauh dengan
jelas
c Okulomotorius : Gerakan bola mata simetris
d Throklear : Klien mampu memggerakan
bola mata ke atas dan ke
bawah
e Trigeminus : Klien mampu mengunyah baik
f Abdusen : Baik
g Facialis : Bentuk bibir simetris
h Auditori : Fungsi pendengaran masih
baik
i Glosofaringeal : Klien mampu merasakan
sensasi rasa pada lidah
j Vagus : Klien mampu menelan
makanan
k Aksesorius : Klien mampu menoleh ke kiri
dan ke kanan, klien mampu
mengangkat kedua bahu
dengan simetris
l Hipoglosus : Pengucapan kata masih jelas,
tidak ada pelo
17 Sistem Endokrin
a Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
b Riwayat penyakit metabolik : Tidak ada riwayat penyakit
metabolik seperti DM
18 Genetalia dan anal
a Kebersihan : Bersih
b Haemoroid : Tidak ada haemoroid
c Kesan (bau) : Tidak ada bau pesing atau bau
tidak enak
K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
1 Psikososial
Hubungan dengan orang lain : Klien mampu berinteraksi
dengan baik dengan
anak, menantu ,cucu, cicit dan
orang-orang lain di sekitarnya.
Kebiasaan lansia : Ny. S sering berkomunikasi
berinteraksi dengan teman dengan teman lansia di
dekatnya. Ny. S mempunyai
kebiasaan mengobrol dengan
teman lansianya pada sore hari
Stabilitas emosi : Keluarga klien mengatakan
bahwa Ny. S sering marah-
marah di rumah
Harapan klien : Klien mengatakan ingin agar
tekanan darahnya bisa normal
dan bisa selalu sehat
Frekuensi kunjungan keluarga : Semua anak Ny.S tinggal
berdekatan dengan rumah
Ny.S, keluarga Ny.S sering
mengunjungi Ny.S di rumah
setiap harinya
Pertengkaran dengan teman : Klien mengatakan tidak ada
pertengkaran dengan teman-
temannya
Curiga dengan teman : Tidak ada
2 Sosial Ekonomi
Pekerjaan : Klien Ny. S tidak
bekerja sebagai pegawai tapi
Ny. S pergi ke hutan untuk
mencari kayu bakar
Penghasilan : Biaya kehidupan Ny. S
tercukupi dari anak-anaknya
Asuransi kesehatan/jaminan : Klien tidak memiliki asuransi
pelayanan kesehatan ataupun jaminan pelayanan
kesehatan (BPJS)
Jumlah keluarga : Klien memiliki 6 orang
anak, 6 orang
menantu, 18 cucu dan 6 cicit
3 Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1 :
Mengalami kesulitan tidur? : Klien mengatakan mengalami
kesulitan tidur.
Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
untuk membuatkan susu untuk
cucunya
Merasa gelisah? : Klien mengatakan tidak
mempunyai perasaan gelisah.
Sering murung dan menangis : Klien mengatakan tidak pernah
sendiri? merasa murung, karena merasa
terhibur dengan kehadiran
cucu dan cicitnya yang tinggal
di dekat rumah.
Sering khawatir? : Klien mengatakan tidak pernah
merasa khawatir. Klien
mengatakan selalu sholat dan
berdoa kepada Allah

L. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN


Indeks KATZ
Klien Ny. S termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan BAK),
menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah.

Barthel Indeks
No Kriteria Skor Keterangan
1. Makan 10 Frekuensi 3 x sehari
5 : bantuan Jumlah 1 piring/sekali
10 : mandiri makan
Jenis nasi, sayur, lauk
2. Minum 10 Frekuensi 6 x sehari
5 : bantuan Jumlah ± 1500 cc
10 : mandiri Jenis air putih
3. Berpindah dari kursi roda ke 15
tempat tidur/sebaliknya
10 : bantuan
15 : mandiri
4. Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi 2 x sehari (pagi
menyisir rambut, gosok gigi) dan sore hari)
0 : bantuan
5 : mandiri
5. Keluar masuk toilet (mencuci 10
pakaian, menyeka tubuh dan
menyiram)
5 : bantuan
No Kriteria Skor Keterangan
10 : mandiri
6. Mandi 15
5 : bantuan
15 : mandiri
7. Jalan di permukaan datar 5
0 : bantuan
5 : mandiri
8. Naik turun tangga 10
5 : bantuan
10 : mandiri
9. Mengenakan pakaian 10
5 : bantuan
10 : mandiri
10. Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi 1 hari sekali
5 : bantuan Konsistensi lunak
10 : mandiri
11. Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi 6-7 x/hari
5 : bantuan Warna kuning
10 : mandiri
12. Olahraga/latihan 10 Frekuensi 1 x seminggu
5 : bantuan Jenis jalan kaki
10 : mandiri
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 10 Frekuensi setiap hari
luang
5 : bantuan
10 : mandiri
Keterangan :
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total

Interpretasi hasil pemeriksaan : Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel
Indeks (instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatan diri dan mobilitas), Ny. S
memperoleh total skor 130 yang berarti Ny. S dalam kategori mandiri.
SKOR NORTON
Aspek yang Dikaji Score
Kondisi fisik umum :
Baik 4
Kesadaran
Komposmentis 4
Akivitas
Ambulan 4
Mobilitas
Bergerak bebas 4
Inkontinensia
Tidak ada 4
Total Score 20
Kategori skor :
16-20 : Kecil sekali/tak terjadi
12-15 :Kemungkinan kecil terjadi
<12 : Kemungkinan besar terjadi

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Norton, Ny. S memperoleh total
skor 20 yang berarti Ny. S dalam kategori resiko dekubitus kecil sekali/tak terjadi.

M. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN


1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)
No. Pertanyaan Benar Salah Ket.
1. Tanggal berapa hari ini? √ Klien
menjawab tanggal
28
2. Hari apa sekarang? √ Klien menjawab
hari ini hari Rabu
3. Apa nama tempat ini? √ Klien menjawab ini
adalah rumahnya
4. Dimana alamat anda? √ Klien menjawab di
RT 4 RW 2
Candirejo
5. Berapa umur anda? √ Klien
menjawab 95 tahun
6. Kapan anda lahir (minimal √ Klien menjawab
tahun lahir)? Januari 1925
7. Siapa presiden Indonesia √ Klien menjawab
sekarang? Pak Suharto
8. Siapa presiden Indonesia √ Klien
sebelumnya? menjawab tidak
tahu
9. Siapa nama ibu anda? √ Klien menjawab
Mbah Situn
10. Berapa 20-3? Tetap √ Klien menjawab 20-
pengurangan 3 dari setiap 3 = 17
angka baru, semua secara
menurun berurutan.
Jumlah

Interpretasi Hasil :
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 : Kerusakan intelektual berat

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Ny. S
menjawab 8 pertanyaan dengan benar dan menjawab 2 pertanyaan dengan salah. Berdasarkan
hasil pemeriksaan, Ny. S termasuk dalam kategori fungsi intelektual utuh.

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
□ Tahun : 2016 (benar)
□ Musim : Hujan (benar)
□ Tanggal : 28 (benar)
□ Hari: Rabu (benar)
□ Bulan : Desember (benar)
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
□ Kabupaten Semarang (benar)
□ Kecamatan Ungaran (benar)
□ Kelurahan Candi (benar)
□ Dusun Siroto (benar)
Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
□ RW 02 (benar)
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
□ Obyek 1 : Rumah (benar)
□ Obyek 2 : Pasar (benar)
□ Obyek 3 : Puskesmas (benar)
3 Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
Klien tidak dapat berhitung
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 tadi, bila
benar 1 point untuk masing-masing
obyek
□ Obyek 1 : Rumah (benar)
□ Obyek 2 : Pasar (benar)
□ Obyek 3 : Puskesmas (benar)
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
□ Mengetahui nama : kertas (benar)
Minta pada klien untuk
mengulang kata berikut “tak ada
jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,
nilai 1 poin.
□ Tak ada jika (benar)
□ Dan (benar)
□ Atau (benar)
□ Tetapi (benar)

Minta klien untuk mengikuti


perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan
anda. Lipat dua dan taruh di lantai”
□ Ambil kertas (benar)
□ Lipat dua (benar)
□ Taruh di lantai (benar)

Perintahkan pada klien untuk hal


berikut Tutup mata anda
Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
□ Aktifitas sesuai perintahTutup mata
anda (benar)
Total nilai 25

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik


18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Ny. S memperoleh total skor
sebanyak 25, Ny. S termasuk dalam kategori aspek kognitif dari fungsi mental baik.

3. Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument.
Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
Apakah anda sebenarnya puas dengan
1 TIDAK ya
kehidupan anda
Apakah anda telah meninggalkan banyak
2 tidak YA
kegiatan dan minat/kesenangan anda?
Apakah anda merasa kehidupan anda
3 tidak YA
kosong?
4 Apakah anda merasa sering bosan? tidak YA
Apakah anda mempunyai semangat yang
5 TIDAK ya
baik setiap saat?
Apakah anda merasa takut sesuatu yang
6 - YA
buruk akan terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk
7 TIDAK ya
sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? tidak YA
Apakah anda lebih sering di rumah
9 daripada pergi keluar dan mengerjakan Tidak YA
sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak
10 masalah dengan daya ingat anda tidak YA
dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda
11 TIDAK ya
sekarang menyenangkan?
Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
Apakah anda merasa tidak berharga seperti
12 tidak YA
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK ya
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda
14 tidak YA
tidak ada harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih
15 - YA
baik keadaannya dari pada anda?
Total score 2
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Score 5 -9 : Kemungkinan depresi
Score 10 atau lebih : Depresi

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala Depresi, Ny.S memperoleh total
skor sejumlah 2 sehingga Ny. S dapat dikategorikan dalam kategori tidak depresi.

N. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN


Kebiasaan merokok : Klien Ny. S tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1 Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari, teratur
Jumlah makanan yang : 1 porsi habis
dihabiskan
Snack : Tidak ada
2 Pemenuhan cairan
Frekuensi minum : 6 gelas
Jenis minuman : Air putih, terkadang teh manis
3 Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : 5 jam
Gangguan tidur : Sering terbangun pada malam
hari
Penggunaan waktu luang : Pergi ke kebun mencari kayu
bakar
4 Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB : 1 hari sekali
Konsistensi : Lembek
Gangguan BAB : Tidak ada gangguan dalam BAB
5 Pola eliminasi BAK
Frekuensi : 6-7 kali/hari
Warna urin : Kuning jernih
Gangguan BAK : Tidak ada gangguan dalam BAK
6 Pola aktifitas
Kegiatan produktif yg : Mencari kayu di kebun,
dilakukan membersihkan kebun
7 Pola pemenuhan personal
hygiene
Mandi : 2x sehari
Memakai sabun : Ya
Sikat gigi : 2x sehari saat mandi
Menggunakan pasta gigi : Ya
Berganti pakaian bersih 2x sehari pagi dan sore setelah
mandi

O. PROGRAM TERAPI
No Nama obat Dosis
1 Captopril 25 mg 3x1

P. ANALISA DATA
Hari/ Tgl/ Data Etiologi Problem
Jam
Rabu DS : Nyeri Akut
28/12/16 Klien Vasokonstriksi (00132)
12.00 mengeluh merasakan pembuluh darah ke
nyeri pada kepalanya otak
dengan karakteristik:
P : nyeri dirasakan
bertambah jika terlalu Aliran darah ke otak
banyak beraktifitas. menurun
Q : nyeri terasa cenut-
cenut.
R : nyeri pada kepala Suplai oksigen ke
bagian depan. otak menurun
S : skala 6.
T : nyeri dirasakan terus
menerus. Metabolisme
anaerob
DO :
TD : 185/90 mmHg
Penumpukan asam
Nadi : 70 x/menit
laktat
RR : 22 x/menit
Nyeri kepala
Rabu DS: Gangguan
28/12/16 - Klien mengatakan Vasokonstriksi Pola Tidur
12.00 mengalami kesulitan pembuluh darah ke (000198)
otak
tidur. Klien mengatakan
sering terbangun pada
malam hari untuk Aliran darah ke otak
membuatkan susu untuk menurun
cucunya.
- Klien mengatakan tidur Suplai oksigen ke
5 jam per hari, sering otak menurun
terbangun pada malam
hari. Metabolisme
- Klien mengatakan anaerob
nyeri pada kepala.
DO : Penumpukan asam
- Terdapat kantung mata. laktat
- Klien Ny. S saat
dilakukan pemeriksaan Nyeri kepala
dengan kuesioner Skala
Depresi, Pola tidur tidak
Ny.S memperoleh menyehatkan
total skor
sejumlah 2sehingga Ny.
S dapat dikategorikan
dalam
kategori tidak depresi.
Rabu DS : Ketidak-
28/12/16 - Klien mengatakan Kurangnya informasi efektifan
12.00 mengetahui bahwa tentang penyakit manajemen
kesehatan
dirinya mempunyai (00078)
penyakit hipertensi Kurang pengetahuan
sejak 2 tahun yang lalu, tentang program
Ny. S rutin datang ke terapeutik
Posbindu tiap bulannya
dan diberi obat
hipertensi, namun bila
merasa tubuhnya sudah
sehat, klien tidak mau
meminum obat
hipertensinya lagi.
- Keluarga klien
mengatakan sejak dulu
klien senang
mengonsumsi makanan
asin, bahkan sampai
saat ini klien masih
senang mengonsumsi
makanan asin.
- Keluarga klien
mengatakan bahwa Ny.
S sering marah-marah
di rumah
DO :
- Klien Ny. S saat
dilakukan pemeriksaan
dengan kuesioner
SPMSQ, Ny. S
menjawab 8 pertanyaan
dengan benar dan
menjawab 2 pertanyaan
dengan salah.
Berdasarkan hasil
pemeriksaan, Ny. S
termasuk dalam
kategori fungsi
intelektual utuh.
- Klien Ny. S saat
dilakukan pemeriksaan
dengan kuesioner
MMSE, Ny. S
memperoleh total skor
sebanyak 25, Ny. S
termasuk dalam
kategori aspek kognitif
dari fungsi mental baik.

Q. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis (iskemia) (00132).
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan (000198).
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
program terapeutik (00078).
S. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Ttd
Keperawatan Keperawatan
1. Rabu Nyeri akut Domain IV : Domain I : Novias
28/12/16 berhubungan Pengetahuan tentang Fisiologis Dasar
12.30 dengan agen injury Kesehatan & Perilaku Kelas :
biologis (iskemia) Kelas : Perilaku Peningkatan
(00132). Sehat Kenyamanan Fisik
Outcomes : Kontrol Intervensi :
Nyeri (1605) Manajemen Nyeri
Indikator : (1400)
a. Menggunakan a. Lakukan
tindakan pengurangan pengkajian nyeri
nyeri tanpa analgesik secara
(1 – 4) komprehensif.
b. Melaporkan nyeri b. Ajarkan prinsip-
yang terkontrol (1 – 4) prinsip manajemen
c. Mengenali apa yang nyeri.
terkait dengan gejalac. Ajarkan
nyeri (1 – 4) penggunaan teknik
non farmakologi.
d. Berikan informasi
mengenai nyeri,
penyebab nyeri dan
antisipasi nyeri.
e. Evaluasi
keefektifan dari
tindakan pengontrol
nyeri.

Domain I :
Fisiologis Dasar
Kelas :
Peningkatan
Kenyamanan Fisik
Intervensi :
Aplikasi
Panas/Dingin
(1380)
a. Jelaskan
penggunaan
aplikasi panas.
b. Gunakan metode
stimulasi dengan
kompres
hangat pada leher.
c. Evaluasi kondisi
umum, keamanan
dan kenyamanan
klien.
d. Motivasi klien
untuk
menggunakan
aplikasi panas
secara konsisten.

2. Rabu Gangguan pola Domain I : Fungsi Domain I : Novias


28/12/16 tidur berhubungan Kesehatan Fisiologis Dasar
12.35 dengan pola tidur Kelas : Pemeliharaan Kelas :
tidak menyehatkan Energi Peningkatan
(000198). Outcomes : Tidur Kenyamanan Fisik
(0004) Intervensi :
Indikator : Relaksasi Otot
a. Jam tidur (2 – 4) Progresif (1460)
b. Pola tidur (2 – 4) a. Setting lingkungan
c. Tidur yang terputus (3 yang tenang dan
– 5) nyaman.
d. Nyeri (3 – 4) b. Dudukkan klien
pada kursi yang
nyaman.
c. Lakukan prosedur
relaksasi otot
progresif.
d. Evaluasi kondisi
rileks dan
ketegangan klien.
e. Dukung klien untuk
mempraktekkan
relaksasi secara
teratur.

3. Rabu Ketidakefektifan Domain IV : Domain III : Novias


28/12/16 manajemen Pengetahuan tentang Perilaku
12.40 kesehatan Kesehatan & Perilaku Kelas : Pendidikan
berhubungan Kelas : Manajemen Pasien
dengan kurang Kesehatan Outcomes :
pengetahuan Outcomes : Pengajaran :
tentang program Manajemen Diri : Proses Penyakit
terapeutik (00078). Hipertensi (3107) (5602)
Indikator : a. Kaji tingkat
a. Memantau tekanan pengetahuan klien
darah (3 – 5) tentang proses
b. Menggunakan obat- penyakit.
obatan sesuai resep b.
(3 Berikan
– 5) penyuluhan tentang
c. Berpartisipasi dalam penyakit klien.
olahraga yang c. Jelaskan tentang
direkomendasikan (1 – program terapi.
3) d. Edukasi klien
d. Mengikuti diit yang tentang tindakan
direkomendasikan (2 – mencegah
4) komplikasi penyakit
e. Membatasi asupan dengan senam anti
garam (2 – 4) hipertensi.
f. Menggunakan teknike. Diskusikan tentang
relaksasi perubahan gaya
(1 – 4) hidup.

T. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tanggal Implementasi Respon TTD
DX
1. Kamis 1. Memberikan informasi S : Ny. S mengatakan sudah Novias
29-12-2016 mengenai nyeri, penyebab paham bahwa penyebab nyeri
12.00 nyeri dan antisipasi nyeri. kepalanya karena tekanan
darah tinggi dan tidak bisa
tidur.
O : Klien Ny. S mampu
mengidentifikasi penyebab
nyeri yang saat ini dialami.
1,2,3 Kamis 2. Mengukur TD klien. S : Ny. S mengatakan kepalanya Novias
29-12-2016 masih terasa nyeri.
12.00 O : TD = 160/90 mmHg.
1. Kamis 3. Melakukan kompres hangat S : Ny. S mengatakan setelah Novias
29-12-2016 pada leher dengan dikompres, lehernya terasa
12.10 menggunakan handuk. lemes dan sakit kepalanya
berkurang.
O : Klien Ny. S tampak rileks saat
diberi kompres hangat pada
leher.
1. Kamis 4. Mengevaluasi kondisi umum, S : Ny. S mengatakan merasa Novias
29-12-2016 keamanan dan kenyamanan nyaman saat dikompres
12.20 klien selama dilakukan hangat.
kompres hangat. O : Tidak tampak kemerahan pada
kulit dan luka pada sekitar
leher, ekspresi wajah Ny. S
tampak rileks.
1. Kamis 5. Memotivasi klien untuk S : Ny. S mengatakan akan Novias
29-12-2016 melakukan kompres hangat melakukan kompres hangat
12.30 secara konsisten. setiap malam hari.
O : Keluarga Ny. S tampak
mendampingi Ny. S.
2. Jumat 6. Menjelaskan kepada klien S : Ny. S mengatakan paham cara Novias
30-12-2016 tentang tujuan dan prosedur melakukan relaksasi otot
12.30 relaksasi otot progresif. progresif.
O : Klien Ny. S mampu
menyebutkan kembali langkah-
langkah relaksasi otot progresif.

2. Jumat 7. Menyiapkan lingkungan yang S : Ny. S mengatakan sudah siap Novias


30-12-2016 tenang dan menganjurkan klien mempraktekkan relaksasi otot
12.45 duduk dengan rileks. progresif.
O : Lingkungan tenang, klien Ny. S
duduk dengan posisi rileks.
2. Jumat 8. Membimbing klien melakukan S : Ny. S mengatakan setelah Novias
30-12-2016 relaksasi otot progresif. dilatih relaksasi, badan terasa
13.00 ringan.
O : Klien Ny. S mampu mengikuti
arahan saat latihan relaksasi
otot progresif.
2. Jumat 9. Memotivasi klien untuk S : Ny. S mengatakan akan Novias
30-12-2016 mempraktekkan relaksasi berlatih relaksasi semampunya
13.30 secara teratur terutama sebelum tidur.
sebelum tidur. O : Keluarga Ny. S mendampingi
dan ikut belajar teknik relaksasi
otot progresif.
1. Jumat 10. Melakukan pengkajian nyeri S : Ny. S mengatakan sudah tidak Novias
30-12-2016 secara komprehensif. merasa nyeri pada kepala
12.30 karena semalam sudah bisa
tidur nyenyak dan sudah
dikompres hangat.
O : Ekspresi wajah klien tampak
rileks.
1. Jumat 11. Mengevaluasi keefektifan dari S : Klien mengatakan dengan Novias
30-12-2016 tindakan pengontrol nyeri. dikompres hangat nyeri yang
12.40 dirasakan sudah hilang dan
tidak terasa lagi.
O : Ny. S melakukan kompres
hangat setiap malam hari
sebelum tidur.
1,2,3 Jumat 12. Mengukur tanda-tanda vital. S : Ny. S mengatakan semoga Novias
30-12-2016 tensinya turun lagi.
12.50 O : TD : 150/90 mmHg, N : 81
x/menit, RR : 21 x/menit, S :
36,7 C
1,2 Senin 13. Mengevaluasi keefektifan dari S : Ny. S mengatakan sudah tidak Novias
02-01-2016 tindakan pengontrol nyeri dan nyeri lagi kepalanya dan sudah
12.30 pola tidur klien. bisa tidur dengan nyenyak dan
tidak sering terbangun pada
malam hari, hanya terbangun 2
kali untuk BAK.
O : Wajah klien tampak segar.
3. Senin 14. Memberikan penyuluhan S : Ny. S mengatakan masih Novias
02-01-2017 tentang penyakit klien, diet kadang suka makan asin tapi
12.30 untuk hipertensi dan cara mulai sekarang akan
pengobatan hipertensi. mengurangi makan asin, kalau
minum obat malas karena
pahit.
O : Klien Ny. S dapat menyebutkan
kembali tentang makanan yang
dihindari dan diperbolehkan
untuk dikonsumsi.
3. Selasa 15. Mengajarkan klien membuat S : Ny. S mengatakan akan minum Novias
03-01-2017 jus timun untuk membantu jus timun setiap hari dan
12.00 menurunkan tekanan darah. menyuruh anaknya untuk
membuatkan jus timun.
O : Keluarga Ny. S ikut
memperhatikan cara membuat
jus timun.
3. Selasa 16. Menjelaskan tentang program S : Ny. S mengatakan tidak mau Novias
03-01-2017 terapi untuk penderita minum obat tapi mau minum
12.30 hipertensi. jus timun setiap hari, Ny. S
mengatakan akan rutin datang
ke posbindu setiap bulan untuk
mengecek tekanan darah.
O : Ny. S sudah mulai rutin minum
jus timun setiap pagi hari.
1,2,3 Selasa 17. Mengukur TD klien. S : Ny. S mengatakan rutin minum Novias
03-01-2017 jus timun setiap hari.
12.50 O : TD = 140/80 mmHg.

3. Jumat 18. Mengevaluasi perubahan gayaS : Ny. S mengatakan sudah Novias


06-01-2017 hidup klien. mengurangi konsumsi
11.45 makanan yang asin.
O : Klien mampu menyebutkan
makanan yang boleh
dikonsumsi seperti buah-
buahan, dan yang tidak boleh
dikonsumsi seperti makanan
yang asin dan berminyak.
1,2,3 Jumat 19. Mengukur TD klien. S : Klien mengatakan tubuhnya Novias
06-01-2017 terasa semakin sehat.
12.00 O : TD = 140/90 mmHg.
1,2,3 Selasa 20. Mengukur TD klien. S : Ny. S mengatakan sudah Novias
10-01-2017 minum jus timun.
12.00 O : TD = 130/80 mmHg.
1,2,3 Rabu 21. Mengukur TD klien. S : Ny. S mengatakan semalam Novias
10-01-2017 bisa tidur nyenyak.
12.00 O : TD = 130/80 mmHg
3. Kamis 22. Memberikan edukasi kepada S : Ny. S mengatakan senam anti Novias
12-01-2017 klien tentang tindakan stroke agar badannya sehat
11.30 mencegah komplikasi penyakit dan bugar.
dengan senam anti hipertensi. O : Ny. S mampu menyebutkan
kembali manfaat senam anti
stroke agar badan lebih sehat
dan segar.

3 Kamis 23. Mendemonstrasikan senam S : Ny. S mengatakan mau latihan Novias


12-01-2017 anti hipertensi. senam.
11.40 O : Ny. S mampu mengikuti
gerakan-gerakan seperti yang
telah diajarkan.
3 Jumat 24. Mengontrol TD klien. S : Ny. S mengatakan sudah Novias
13-01-2017 minum jus timun pagi ini.
12.00 O : TD = 130/80 mmHg.
3. Jumat 25. Melatih kembali senam anti S : Ny. S mengatakan sudah Novias
13-01-2017 stroke. latihan gerakan-gerakan
12.05 senam, manfaat senam agar
badan sehat dan segar, TD
dapat selalu normal.
O : Ny. S mampu menyebutkan
manfaat senam anti stroke, Ny.
S mampu mempraktekkan
kembali 5 gerakan senam
secara acak.
3. Jumat 26. Memotivasi klien untuk terus S : Ny. S mengatakan akan senam Novias
13-01-2017 berlatih senam anti stroke setiap hari.
12.45 secara rutin setiap hari. O : Keluarga Ny. S tampak
mendampingi dan ikut belajar
senam anti stroke.

U. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
Jumat Nyeri akut berhubungan S: Novias
30-12-2016 dengan agen injury - Ny. S mengatakan sudah paham bahwa
13.00 biologis (iskemia) penyebab nyeri kepalanya karena tekanan
(00132). darah tinggi dan tidak bisa tidur.
- Ny. S mengatakan setelah dikompres,
lehernya terasa lemes dan nyeri kepalanya
sudah tidak terasa lagi.
- Ny. S mengatakan merasa nyaman saat
dikompres hangat.
- Ny. S mengatakan sudah rutin melakukan
kompres hangat setiap malam hari.
O:
- Klien Ny. S mampu mengidentifikasi
penyebab nyeri yang saat ini dialami.
- Klien Ny. S tampak rileks saat diberi
kompres hangat pada leher.
- Tidak tampak kemerahan pada kulit dan
luka pada sekitar leher, ekspresi wajah Ny.
S tampak rileks.
A : Masalah nyeri akut teratasi.
- Ny. S menggunakan tindakan pengurangan
nyeri dengan kompres hangat yang
dilakukan secara rutin setiap hari.
- Ny. S melaporkan nyeri yang terkontrol.
- Ny. S menyebutkan gejala nyeri yaitu
tengkuk terasa berat dan pusing.
P:
- Motivasi klien untuk mempertahankan
melakukan kompres hangat secara rutin.
Senin Gangguan pola tidur S: Novias
02-01-2017 berhubungan dengan - Ny. S mengatakan paham cara melakukan
13.00 pola tidur tidak relaksasi otot progresif yaitu dengan
menyehatkan (000198). menegangkan dan melemaskan tubuh.
- Ny. S mengatakan setelah dilatih relaksasi,
badan terasa ringan.
- Ny. S mengatakan sudah mencoba berlatih
relaksasi sebelum tidur.
- Ny. S mengatakan sudah bisa tidur dengan
nyenyak dan tidak sering terbangun pada
malam hari, hanya terbangun 2 kali untuk
BAK.
O:
- Klien Ny. S mampu menyebutkan kembali
langkah-langkah relaksasi otot progresif.
- Klien Ny. S mampu mengikuti arahan saat
latihan relaksasi otot progresif.
- Wajah klien tampak segar.

A : Masalah gangguan pola tidur teratasi.


P:
- Motivasi klien untuk mempertahankan
latihan relaksasi sebelum tidur.
Jumat Ketidakefektifan S: Novias
06-01-2017 manajemen kesehatan - Ny. S mengatakan sudah mengurangi
12.30 berhubungan dengan konsumsi makanan yang asin.
kurang pengetahuan - Ny. S mengatakan tidak mau minum obat
tentang program tapi sudah minum jus timun setiap hari, Ny.
terapeutik (00078). S mengatakan akan rutin datang ke
posbindu setiap bulan untuk mengecek
tekanan darah.
O:
- Klien mampu menyebutkan makanan yang
boleh dikonsumsi seperti buah-buahan, dan
yang tidak boleh dikonsumsi seperti
makanan yang asin dan berminyak.
- TD = 140/90 mmHg.
A : Masalah belum teratasi.
- Klien sudah mampu menggunakan teknik
relaksasi untuk mengurangi nyeri kepala.
- Klien sudah membatasi asupan garam.
- Klien sudah mengikuti diit yang
direkomendasikan yaitu rendah garam dan
banyak konsumsi buah seperti timun.
P : Lanjutkan intervensi :
- Edukasi klien tentang tindakan mencegah
komplikasi penyakit dengan senam anti
hipertensi.
Jumat Ketidakefektifan S: Novias
13-01-2017 manajemen kesehatan - Ny. S mengatakan sudah latihan gerakan-
13.00 berhubungan dengan gerakan senam, manfaat senam agar badan
kurang pengetahuan sehat dan segar, TD dapat selalu normal.
tentang program - Ny. S mengatakan akan senam setiap hari.
terapeutik (00078). O:
- Ny. S mampu menyebutkan manfaat
senam anti stroke, Ny. S mampu
mempraktekkan kembali 5 gerakan senam
secara acak.
- Keluarga Ny. S tampak mendampingi dan
ikut belajar senam anti stroke.
- TD = 130/80 mmHg.
A : Masalah teratasi.
- Klien berpartisipasi dalam olahraga yang
direkomendasikan namun masih mampu
menghafal 5 gerakan senam anti stroke.
P : Lanjutkan intervensi :
- Latih senam anti stroke.
- Motivasi keluarga klien untuk membantu
mengajarkan senam anti stroke kepada
klien.

Anda mungkin juga menyukai