BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperawatan Masalah Kulit

1. Pengkajian

Pengkajian fisik kulit: observasi warna, tekstur, turgor, temperatur dan

hidrasi kulit. Kaji masalah-masalah kulit yang dipengaruhi cara-cara
higiens.

Karakteristik kulit normal:

 Kulit halus dan kering

 Kulit utuh dan memiliki abrasi

 Terasa hangat ketika di palpasi

 Kulit lembut dan fleksibel

 Turgor kulit elastis dan tetap

 Warna kulit beragam dengan rentang coklat tua, merah muda,

merah muda terang.

a. Warna Kulit

Waran kulit dapat menunjukan penilaian terjadap pigmentasi kulit.

Warna kulit yang tidak normal dapat disebabkan oleh melanin pada
kulit :

1) Warna cokelat dapat menunjukan adanya penyakit Addison atau

tumor hipofisis.

2) Warna biru kemerahan dapat menunjukan polisitemia.

3) Warna merah menunjukan adanya alergi dingin, hipertermia,

psikologis, alcohol atau inflamasi lokal.

9
 4) Warna biru (sianosis) pada kuku atau sianosis perifer akibat
kecemasan atau kedinginan.

5) Warna kuning menunjukan ikterus yang menyertai penyakit hati,

hemolisis sel darah merah obsturksi saluran empedu atau infeksi
berat.

6) Warna pucat (bukan pada sclera dan membrane mukosa

menunjukan adanya penyakit ginjal kronis.

7) Warna pucat (kurang merah muda pada orang kulit putih) atau
warna abu-abu pada kulit hitam menunjukan adanya sinkop,
demam, syok atau anemia. Kekurangan warna secara umum dapat
menunjukan albinisme.

b. Kelembaban Kulit

Dalam keadaan normal, kulit agak kering dan dalam keadaan

patologis dapat dijumpai kekeringan pada daerah bibir. Kekeringan
pada daerah tangan dan genetal dapat menunjukan adanya dramatis
kontak. Keadaan normalnya membrane mukosa adalah lembab dan
bila terjadi kekeringan menunjukan adanya dehidrasi.

c. Tekstur Kulit

Penilaian tekstur kulit dapat dilakukan melalui pengamatan dan

palpasi. Contoh tekstus abnormal adalah pengelupasan atau sisik pada
jari tangan dan kaki. Perhatikan juga turgor, yaitu kembalinya kulit
seperti semula tanpa meninggalkan tanda setelah dicubit dalam
keadaan normal. Selain itu perhatikan juga pakah ada terdapat edema,
lesi.

2. Diagnosa

a. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah

baring lama

10
 b. Tidak efektif kebersihan kulit berhubungan dengan kelemahan
fisik

3. Perencanaan

a. Tujuan

1) Menghilangkan atau membersihkan bau badan, keringat, dan sel

yang mati.

2) Merangsang sirkulasi darah, mengendorkan otot, dan membuat

rasa nyaman.

b. Rencana Tindakan

1) Menghilangkan atau membersihkan bau, mengurangi kekeringan

serta sel yang mati dengan cara perawatan kulit.

2) Merangsang sirkulasi, mengendorkan otot, dan membuat rasa

nyaman dengan cara memandikan pasien.

4. Implementasi

a. Cara Merawat Kulit

Merupakan tindakan keperawatan dengan melakukan perawatan pada

kulit yang mengalami atau beresiko terjadi kerusakan jaringan lebih
lanjut khusunya pada daerah yang mengalami tekanan (menonjol).
Tujuannya adalah mencegah dan mengatasi terjadi luka dekubitus
akibat tekanan lama dan tidak hilang.

Alat dan Bahan :

1) Baskom Cuci 3 buah

2) Sabun.

3) Air.

4) Waslap 3 buah

5) handskun

11
 6) selimut ekstra

7) Neirbeken

8) Pembatas

9) Handuk 2 buah

Prosedur Kerja :

1) Jelaskan prosedur kerja pada klien.

2) Cuci tangan dan gunakan sarung tangan.

3) Tutup pintu ruangan.

4) Atur posisi klien.

5) Kaji kulit yang tertekan dengan memperhatikan warna,

kelembaban, penampilan disekitar kulit, ukur diameter kulit, ukur
kedalaman.

6) Cuci kulit sekitar luka dengan air hangat atau sabun cuci secara
menyeluruh dengan air.

7) Perlahan-lahan keringkan kulit secara menyeluruh disertai dengan

pijitan.

8) Bersihkan luka secara menyerluruh dengan menggunakan cairan

normal atau larutan pembersih, gunakan semprit gliserin irigasi
luka pada luka yang dalam.

9) Cata hasil dan cuci tangan.

b. Cara Memandikan Pasien Ditempat

Tindakan keperawatan dilakukan pada klien yang tidak mampu sendiri

mandi dengan cara memandikan di tempat tidur.

Alat dan Bahan :

1) Baskom mandi tiga buah, masing-masing berisi air hangat.

12
2) Pakaian pengganti.

3) Kain penutup.

4) Handuk, sarung tangan, pengusap badan.

5) Tempat untuk pakaian kotor.

6) Sampiran.

7) Sabun.

Prosedur Kerja :

1) Jelaskan prosedur pada klien.

2) Cuci tangan dan atur posisi klien.

3) Lakukan tindakan memandikan pasien yang diawali dengan

membentangkan handuk dibawah kepala, kemudian bersihkan
muka, telinga, dan leher dengan sarung tangan pengusap.
Keringkan dengan handuk.

4) Kain penutup diturunkan,kedua tangan pasien diangkat dan

pindahkan handuk diatas kepala pasien, lalu bentangkan.
Kemudian, kembalikan tangan ke posisi awal di atas handuk, lalu
basahi kedua tangan dengan air bersih. Keringkan dengan handuk.

5) Kedua tangan diangkat, handuk dipindahkaqn ke sisi pasien,

bersihkan daerah dada dan perut, lalu keringkan dengan handuk.

6) Miringkan pasien ke kiri, handuk di bentangkan di bawah

punggung sampai glutea dan basahi punggung hingga glutea, lalu
keringkan dengan handuk. Selanjutnta, miringkankan pasien ke
kanan dan lakukan hal yang sama. Kemudian, kembalikan pasien
ke posisi telentang dan pasangkan pakaian dengan rapi.

7) Letakan handuk di bawah lutut lalu bersihkan kaki.Kaki yang

paling jauh didahulukan dan dikeringkan gengan handuk.

13
 8) Ambil handuk dan letakan di bawah glutea. Pakaian bawah perut di
buka, lalu bersihkan daerah lipatan paha dan genitalia. Setelah
selesai,pasang kembali pakaian dengan rapi.

9) Cuci tangan.

5. Evaluasi

Evaluasi secara umum menilai kemampuan dalam:

1) Mempertahankan kebersihan perawatan kulit secara efektif. Hal ini

ditunjukan dengan adanya kemampuan untuk menjaga kebersiahan kulit
seperti adanya warna, kelembapan, turgor, turgor, tekstur, hilangnya lesi
dan lain-lain.

2) Mempertahankan sirkulasi darah, mengendorkan otot, dan membuat

tubuh terasa nyaman. Hala ini ditunjukan dengan adanya kemampuan
dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan terlihat segar.

14