PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

USAHA MENINGKATKAN KESADARAN PENGGUNAAN ZEBRA

CROSS MELALUI KEGIATAN KITELA
(KITA TERTIB BERLALU LINTAS)

BIDANG KEGIATAN
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh:
Muhammad Jamil Pratama; 1601428; 2016
Fitria Zahra; 1607130; 2016
Humaira Herlini; 1702841; 2017
Siti Nurlaela; 1602444; 2016

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

BANDUNG
2019

i
 PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1. Judul Kegiatan : Usaha Meningkatkan Kesadaran
Penggunaan Zebra Cross Melalui
Kegiatan Kitela (Kita Tertib Berlalu
Lintas)
2. Bidang Kegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Muhammad Jamil Pratama
b. NIM : 1601428
c. Jurusan : Ilmu Pendidikan Agama Islam
d. Perguruan Tinggi : Universitas Pendidikan Indonesia
e. Alamat Rumah dan No. Tel./HP : Kp. Kabandungan RT 01/05 Desa
Sirnagalih, Tamansari, Kab. Bogor
(08996323386)
f. Email : mh.jamil.pratama@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 3 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN/NIDK :
c. Alamat Rumah dan No. Tel./HP :
(No. Tlp/Hp)
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti :
b. Sumber lain (Sebutkan...) :
7. Jangka Waktu Pelaksanaan :
Bandung, 07 September 2019
Menyetujui
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan FPIPS, Ketua Pelaksana Kegiatan,

Dr. Siti Nurbayani K M.Si. Muhammad Jamil Pratama

NIP/NIK. 197007111994032002 NIM. 1601428
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan, Dosen Pendamping,

Dr. H. M. Sholehudin M.Pd.

NIP/NIK. 196202081986011002 NIDN/NIDK.

ii
 DAFTAR ISI

PENGESAHAN ...................................................................................................... ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
DAFTAR TABEL .................................................................................................. iv
BAB 1. PENDAHULUAN ..................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang........................................................................................ 1
1.2 Urgensi Kegiatan .................................................................................... 2
1.3 Luaran dan Manfaat Kegiatan ................................................................ 2
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN ............................. 3
2.1 Gambaran Umum ................................................................................... 3
2.2 Kondisi dan Potensi Wilayah ................................................................. 3
BAB 3. METODE PELAKSANAAN .................................................................... 4
3.1 Pola dan Frekuensi Pelaksanaan Program .............................................. 4
3.2 Teknik Pengumpulan .............................................................................. 4
3.3 Pengolahan dan Analisis Data ................................................................ 4
3.4 Tahapan Pekerjaan dalam Pencapaian Tujuan Program......................... 4
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ...................................................... 5
4.1 Anggaran Biaya ...................................................................................... 5
4.2 Jadwal Kegiatan ...................................................................................... 5

iii
 DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Format Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya PKM-M ........................ 5
Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-M........................................................................ 5

iv
 1

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Jalan merupakan salah satu aspek yang diperlukan bagi setiap orang. Di
dalamnya terdapat berbagai infrastruktur yang dibutuhkan untuk menunjang
pengguna jalan baik bagi setiap para pengendara maupun pejalan kaki. Berbagai
infrastruktur tersebut di antaranya rambu-rambu lalu lintas, zebra cross, trotoar,
dan lain sebagainya. Sehingga para pengguna jalan dapat menggunakan sesuai
dengan situasi dan kondisi jalan tersebut.
Salah satu infrastruktur/fasilitas yang sangat dibutuhkan yaitu zebra cross.
Terutama bagi para pengguna jalan dari kalangan anak sekolah. Dengan adanya
aktivitas anak sekolah, zebra cross menjadi kebutuhan publik yang keberadaannya
sangat dibutuhkan. Berdasarkan Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang
Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (LLAJ), pada pasal 106 ayat 2 disebutkan bahwa
“Setiap orang yang mengemudikan kendaraan bermotor wajib mengutamakan
keselamatan pejalan kaki dan pesepeda”. Selain itu, dalam Undang-Undang yang
sama pada pasal 131 ayat 2 disebutkan bahwa “Pejalan kaki berhak mendapatkan
prioritas pada saat menyeberang jalan di tempat penyeberangan”. Dari pernyataan
tersebut dapat disimpulkan bahwa setiap pejalan kaki mendapatkan prioritasnya
dalam menyeberang di jalan dan bagi pengendara harus memberikan prioritasnya
kepada para pejalan kaki dan pesepeda bagi keselamatannya.
Selanjutnya, pada pasal 25 disebutkan bahwa, “Setiap jalan yang digunakan
untuk lalu lintas umum wajib dilengkapi dengan perlengkapan jalan berupa”:
a. Rambu lalu lintas;
b. Marka jalan;
c. Alat pemberi isyarat lalu lintas;
d. Alat penerangan jalan;
e. Alat pengendali dan pengamanan penggunaan jalan;
f. Alat pengawasan dan pengamanan jalan;
g. Fasilitas untuk sepeda, pejalan kaki, dan penyandang cacat;
h. Fasilitas pendukung kegiatan lalu lintas dan angkutan jalan yang berada di
jalan dan di luar badan jalan.
Dari pasal 25 dapat dilihat bahwa jalan harus dilengkapi dengan berbagai
infrastruktur dengan memerhatikan keselamatan bagi pengendara, pejalan kaki,
pesepeda, dan penyandang cacat (disabilitas).
Hal tersebut berbanding terbalik dengan kondisi di Desa Galanggang.
Penggunaan zebra cross yang belum ada di beberapa titik seperti kantor desa dan
sekolah menjadi masalah penting yang harus diselesaikan. Dengan banyaknya
aktivitas dari para pejalan kaki di daerah tersebut menjadikan zebra cross sangat
penting untuk dibuat bagi keselamatan masyarakat Desa Galanggang khususnya
anak sekolah.
Dengan adanya kesenjangan tersebut, maka solusi yang dapat dilakukan
yaitu dengan pengadaan zebra cross di tempat-tempat tersebut. Tidak hanya
 2

berupa pengadaan zebra cross, tetapi juga harus dilakukan sosialisasi mengenai
penggunaan zebra cross kepada anak sekolah, sehingga setiap anak sekolah
mengerti dan memahami penggunaan zebra cross yang baik dan benar.

1.2 Urgensi Kegiatan

Kegiatan “KITELA” ini diadakan untuk membantu masyarakat desa dalam
hal tertib berlalu lintas. Secara khusus, sasaran yang akan terlibat dalam kegiatan
ini merupakan siswa SD. Hal tersebut merupakan sasaran yang paling utama
dalam keselamatan di jalan. Sehingga, kegiatan ini ditujukan untuk siswa/i SD
dalam meminimalisir angka kecelakaan di jalan. Selain itu, mahasiswa memiliki
tugas untuk mengabdikan diri di masyarakat. Melalui kegiatan ini, pengabdian
mahasiswa berupa keselamatan bagi siswa/i SD yang hendak menyeberang di area
sekolah yang berada di samping jalan. Sehingga memunculkan kenyamanan dari
berbagai pihak yang terlibat di jalan.

1.3 Luaran dan Manfaat Kegiatan

1.3.1. Luaran Kegiatan
Mungkin sudah tidak asing lagi dengan istilah tertib berlalu lintas. Lalu
lintas yang telah dibuat dengan peraturannya, terkadang masih banyak yang
melanggarnya dengan berbagai alasan. Sehingga tidak sedikit dari para pelanggar
mengalami kecelakaan atau bahkan mencelakai orang lain. Salah satu hal yang
menjadi fokus kegiatan ini adalah menyediakan dan memberi penyuluhan kepada
siswa/i SD mengenai tertib berlalu lintas khususnya penggunaan zebra cross.
Karena tidak sedikit sekolah yang kurang memiliki fasilitas penyeberangan yang
memadai. Sehingga hal tersebut sangat dibutuhkan bagi keselamatan siswa/i di
sekolah.
1.3.2 Manfaat Kegiatan
Manfaat dari kegiatan ini adalah siswa/i SD mendapatkan keselamatan dan
kenyamanan saat hendak berangkat ke sekolah dengan berjalan kaki. Di sisi lain,
kegiatan ini juga dapat memberikan pemahaman kepada siswa/i terkait
penggunaan zebra cross.
 3

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

2.1 Gambaran Umum
Desa Galanggang RW 15 adalah sebuah Desa yang berada di Kecamatan
Batujajar Kabupaten Batujajar. Di RW 15 terdapat program P2WKSS
(Peningkatan Peran Wanita Menuju Keluarga Sehat Sejahtera) salah satu program
dari pemerintah pusat untuk meningkatkan kualitas hidup perempuan pada aspek
pendidikan, kesehatan dan daya beli terutama bagi keluarga miskin di
desa/kelurahan. Salah satu dari Prograrm P2WKSS ada Program yang bernama
Ngabaso (Ngabring Kasakola). Program ngabaso ini dilakukan oleh orangtua anak
dengan cara tidak mengantarkan anaknya sampai ke depan sekolah. Program
tersebut bertujuan agar anak-anak terbiasa berjalan kaki sehingga memiliki tubuh
yang sehat dan memiliki kepedulian terhadap teman-teman sebayanya.

2.2 Kondisi dan Potensi Wilayah

Sasaran dari Program Ngabaso ini berada di RW 15, karena secara letak
geografis sekolah yang akan diadakan Program Ngabaso ini berada di pinggir
jalan sekitaran RW 15, sehingga keselamatan anak-anak menjadi sasaran
utamanya. Sehingga kami mengadakan Program Usaha Meningkatkan Kesadaran
Penggunaan Zebra Cross Melalui Kegiatan KITELA (Kita Tertib Berlalu Lintas).
 4

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 Pola dan Frekuensi Pelaksanaan Program
Program Kreativitas Mahasiswa ini dilaksanakan selama 3 bulan yang
dimulai sejak bulan Oktober 2019 sampai Desember 2019. Kegiatan ini bertempat
di Halaman Sekolah SDN Sukasari 1 dan SDN Sukasari 2. Peserta yang
mengikuti kegiatan penyuluhan ini terdiri dari 30 siswa.

3.2 Teknik Pengumpulan

Teknik pengumpulan data dilakukan melalui observasi di lapangan dan
interview dengan kepala dusun dan RW 15. Aspek yang dikaji meliputi: kondisi
fasilitas, volume lalu lintas, kecepatan kendaraan, dan karakteristik perilaku
penyeberang jalan. Lokasi penelitian dilakukan di RW 15, Desa Galanggang.
Pelaksanaan survei dilaksanakan sebanyak 2 kali. Analisis dilakukan dengan
tahapan analisis:
a. Analisis kondisi fasilitas
b. Analisis volume lalu lintas
c. Analisis kecepatan kendaraan
d. Analisis karakteristik perilaku penyeberang jalan.

3.3 Pengolahan dan Analisis Data

Kondisi sebelum diadakannya kegiatan penyuluhan mengenai penggunaan
zebra cross kepada siswa yaitu siswa masih sering menyeberang di sembarang
jalan sehingga membahayakan dirinya sendiri. Oleh karena itu dengan
diadakannya kegiatan penyuluhan ini, diharapkan siswa dapat memahami tata cara
berlalu lintas yang baik salah satunya dengan menggunakan fasilitas zebra cross
ketika menyeberang. Selain itu, untuk meningkatkan keselamatan pada siswa
dengan menyeberang di zebra cross.

3.4 Tahapan Pekerjaan dalam Pencapaian Tujuan Program

3.4.1 Tahap Persiapan
Sebelum melakukan PKM-M, pelaksana kegiatan melakukan konsultasi
dengan Dosen Pembimbing Lapangan, Ketua RW 15 Desa Galanggang, Kepala
Dusun dan Kanit secara intensif. Kemudian melakukan observasi terhadap
sekolah sasaran dan melakukan koordinasi kepada pihak yang bersangkutan.
3.4.2 Tahap Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan Penyuluhan ini dilaksanakan sebanyak 1 kali pertemuan. Pada
pertemuan tersebut, peserta diberikan materi seputar kesadaran akan penggunaan
zebra cross. Materi disampaikan secara langsung oleh Kanit dan Panitia pelaksana
PKM-M. Di akhir kegiatan para peserta diberi pertanyaan mengenai kegiatan
penyuluhan ini serta diberi bingkisan bagi siapa yang menjawabnya.
3.4.3 Tahap Akhir
Tahap akhir terdiri dari pembuatan dan pengumpulan laporan hasil kegiatan.
 5

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya
Tabel 4.1 Format Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya PKM-M
No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Perlengkapan Yang Diperlukan Rp2.565.000,00
2 Bahan habis pakai Rp3.759.000,00
3 Perjalanan Rp3.000.000,00
4 Lain-lain: administrasi, publikasi, laporan Rp700.000,00
Jumlah Rp10.024.000,00

4.2 Jadwal Kegiatan

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-M
Bulan Bulan Bulan
No Jenis Kegiatan
ke-1 ke-2 ke-3
Perizinan dari pihak terkait,
1 persiapan kontrak kerja dan
administrasi
Pencarian logistik yang
2
diperlukan
3 Penyuluhan KITELA
Evaluasi dan penyusunan
4
laporan
 6

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping
1.1 Biodata Ketua dan Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Muhammad Jamil Pratama
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi Ilmu Pendidikan Agama Islam
4 NIM 1601428
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bogor, 13 Juli 1998
6 Alamat E-mail mh.jamil.pratama@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 08996323386

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 BEM HIMA IPAI Anggota Bidang Pendidikan 2017
2 BEM HIMA IPAI Anggota Bidang PEMIKAT 2018
3 UPTQ KABIRO Marawis 2018-2019

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M.

Bandung, 07 September 2019

Ketua,

Muhammad Jamil Pratama

 7

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Fitria Zahra
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi Pendidikan Masyarakat
4 NIM 1607130
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bandung, 28 Januari 1998
6 Alamat E-mail Fitriiazhr@@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 087822895567

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 BEM Staff PPA 2017
2 DPM Pengawas PPA 2019
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M.

Bandung, 07 September 2019

Anggota Tim,

Fitria Zahra
 8

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Humaira Herlini
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi Kimia
4 NIM 1702841
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bandung, 25 April 2019
6 Alamat E-mail humairaherlini@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081221843714

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M.

Bandung, 07 September 2019

Anggota Tim,

Humaira Herlini
 9

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Siti Nurlaela
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi Pendidikan Manajemen Perkantoran
4 NIM 1602444
5 Tempat dan Tanggal Lahir Garut, 15 September 1999
6 Alamat E-mail snurlaela99@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 089617922682

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
Staff Ahli Sekretaris
1 BEM 2017
Umum
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M.

Bandung, 07 September 2019

Anggota Tim,

Siti Nurlaela
 10

1.2 Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik S1/Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS

C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun

C.3. Pengabdian kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
 11

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M.

Bandung, 07 September 2019

Dosen Pendamping,

Muhammad Jamil Pratama

 12

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

No. Nama Barang Jumlah Harga
A. Perlengkapan yang diperlukan
1. Map Biola 15 Rp. 30.000,00
2. Amplop 20 Rp. 5.000,00
3. Kertas Sertifikat 30 Rp. 45.000,00
4. Figura A4 20 Rp. 600.000,00
5. Banner 2 Rp. 80.000,00
6. Kertas Linen 30 Rp. 45.000,00
7. Plastik Bingkisan 10 Rp. 80.000,00
B. Bahan Habis
8. Kue Brownies Original 15 Rp. 540.000,00
9. Kue Brownies Pink Marble 15 Rp. 660.000,00
10. Susu Kotak 60 Rp. 144.000,00
11. Taro 60 Rp. 60.000,00
12. Fullo Stik 60 Rp. 60.000,00
13. Yuppy 60 Rp. 30.000,00
14. Ciki Top 60 Rp. 30.000,00
15. Biskuat Bolu 60 Rp. 90.000,00
16. Agar 15 Rp. 22.500,00
17. Citos 60 Rp. 60.000,00
18. Snack Dus 100 Rp. 3.000.000,00
C. Transportasi
19. Transportasi Pembelian Bahan 3 Rp. 20.000,00
D. Lain - Lain
20. Biaya Print Laporan 1 Rp. 15.000,00
Total Rp. 5.616.500,00
 13

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program Bidang
No Nama/NIM Waktu Uraian Tugas
Studi Ilmu
(Jam/Minggu)
 Mengajukan
proposal
peminjaman
 Mengurus
administrasi
perizinan,
undangan, dll.
Pengabdian  Menjalin
Muhammad 15 Jam
1 IPAI kepada
Jamil Pratama /Minggu hubungan
Masyarakat
dengan pihak-
pihak terkait
 Melaksanakan
penyuluhan
 Membuat
laporan hasil
penjualan
 Membeli dan
menyiapkan
logistik
 Menjalin
Pengabdian hubungan
Pendidikan 15 Jam
2 Fitria Zahra kepada dengan pihak-
Masyarakat /Minggu
Masyarakat pihak terkait
 Melaksanakan
penyuluhan
Membuat laporan
hasil penjualan
 Membeli dan
menyiapkan
logistik
 Menjalin
Pengabdian hubungan
15 Jam dengan pihak-
3 Humaira Herlini Kimia kepada
/Minggu
Masyarakat pihak terkait
 Melaksanakan
penyuluhan
 Membuat
laporan hasil
 14

penjualan
 Membeli dan
menyiapkan
logistik
 Menjalin
hubungan
Pendidikan Pengabdian dengan pihak-
15 Jam
4 Siti Nurlaela Manajemen kepada pihak terkait
/Minggu
Perkantoran Masyarakat
 Melaksanakan
penyuluhan
 Membuat
laporan hasil
penjualan
 15

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN
PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
FAKULTAS PENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN
SOSIAL
Jalan. Dr.Setiabudhi Nomor 229 Bandung 40154
Telepon.(022) 2013163 - Pes. 25001-25098 Fax (022) 2004985
Laman :www.fpips.upi.edu - e-mail : fpips@upi.edu

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Jamil Pratama
NIM : 1601428
Program Studi : Ilmu Pendidikan Agama Islam
Fakultas : Fakultas Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-M saya dengan judul Judul
Kegiatan Usaha Meningkatkan Kesadaran Penggunaan Zebra Cross Melalui
Kegiatan Kitela (Kita Tertib Berlalu Lintas) yang diusulkan untuk tahun
anggaran 2019 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga
atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Bandung, 07 September 2019

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan FPIPS,

Meterai Rp. 6.000

Dr. Siti Nurbayani K M.Si. Muhammad Jamil Pratama

NIP/NIK. 197007111994032002 NIM. 1601428
 16

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pimpinan Mitra :
Bidang Kegiatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerja sama dengan Pelaksana Kegiatan
PKM – M Usaha Meningkatkan Kesadaran Penggunaan Zebra Cross Melalui
Kegiatan Kitela (Kita Tertib Berlalu Lintas)

Nama Ketua Tim Pengusul :

Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Nama Dosen pendamping :
Perguruan Tinggi :

guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, 07 September 2019

Yang menyatakan,

Meterai Rp6.000,-

(Nama Pemimpin Mitra)

 17

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja