BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Tn.B

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Galah Sumani

No RM : 122788

Pekerjaan : Petani

Tanggal Masuk : Rabu,2 Maret 2016

Ruangan : Interne Pria (IP)

Anamnesa

 Keluhan utama
Berak Berdarah sejak 4 bulan yang lalu.
 Riwayat Penyakit Sekarang
o Pasien datang dengan keluhan berak berdarah sejak 4 bulan yang
lalu.Berak berdarah berwarna merah pekat,konsistensi
lembek,frekuensi 2 kali sehari.tidak nyeri saat berak.
o Pasien mengatakan saat berak ada tonjolan seperti daging yang
keluar.tonjolan itu masuk ke dalam setelah pasien berak dan duduk
di alas yang keras.
o Pasien mengeluhkan mual dan muntah, sebanyak 2x isi muntah apa
yang terakhir dimakan.

1
 o Pasien mengeluhkan pusing berputar sejak 1 bulan yyl,hilang
timbul.pusing dirasakan lebih kurang 5 menit.pusing meningkat
saat pasien membuka mata
o Nyeri perut(-)
o Nafsu makan biasa.
o Demam (-)
o Batuk (-)
o Sesak nafas (-)
o Sakit kepala (-)
o BAK (+) normal
o
 Riwayat penyakit dahulu
o Riawayat HT (-)
o Riwayat sakit magh(-
o Riwayat DM (-)

 Riwayat penyakit keluarga

o Kakak laki-laki pasien mengalami penyakit yang sama dengan
pasien 1 bulan yang lalu,dan di rawat di RST
o Orang tua pasien tidak ada riwayat hipertensi, DM, asma, magh,
dan asam urat.

 Riwayat pekerjaan dan kebiasaan

Pasien seorang petani,
pasien mempunyai kebiasaan merokok 1 bungkus sehari,

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis cooperatif

Tekanan Darah : 80/70 mmHg

Nadi : 98 x/menit

Nafas : 24x/menit

Suhu : 36,8 °C

2
Pemeriksaan Fisik

Kepala : Bentuk bulat, ukuran normochepal, rambut berwarna putih.

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor.

Telinga: Bentuk dan ukuran dalam batas normal.

Hidung : Bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak ada sekret.

Mulut : Bibir kering, lidah tidak kotor.

Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB.

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial linea midclavicularis RIC

V

Perkusi : Batas kanan jantung : Linea sternalis dextra RIC IV

Batas kiri jantung : 1 jari medial linea midclavicularis

RIC V

Batas atas jantung : Linea parasternalis sinistra RIC II

Auskultasi : Murni, M1 > M2, P2 < A2, Bising (-)

Paru-paru

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Pekak pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Bronkial, Whezing (-/-), Rhonki basah nyaring (-/-)

Abdomen

3
 Inspeksi : Venektasi (-), asites (-)

Palpasi : nyeri tekan (+), nyeri lepas ( - ), hepar dan lien tidak
teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Anggota gerak

Fisiologis Kanan Kiri

Ekstremitas atas:

Biceps + +

triceps + +

Brachioradialis + +

Ekstremitas bawah:

Patella + +

Cremaster + +

Achiles + +

Patologis Kanan Kiri

Ekstremitas atas :

Hoffmann-tromer _ _

Ektremitas bawah:

Babynski _ _

Gordon _ _

4
Oppenheim _ _

Schaefer _ _

Caddocks _ _

Edema

Ektremitas atas:
kanan :-
kiri :-
Ektremitas bawah :
kanan :-
kiri :-

Pemeriksaan penunjang

Laboratoriun :

 Hb : 5,5g/dl
 Hematokrit : 19,0 %
 Leukosit : 7.23 mm3
 Trombosit : 422 mm3
 Ureum : 20,1 mg/dl
 Creatinin : 0,96 mg/dl
 GDR : 131 mg%

Diagnosa kerja

 Hematoskezia ec suspect kolitis ulseratif

 Anemia berat

Diagnosis Banding

 Hematoskezia ec Hemorhoid

5
Penatalaksanaan

Terapi Non Farmakologi

 Tirah baring
 Makanan Biasa Tinggi Kalori Protein

Terapi farmakologi

 IVFD dextros 5% 12jam / kolf

 Neurodex 3x1 tab
 Paracetamol 3x1 tab
Terapi suportif
Tranfusi PRC 1 umit/hari sampai Hb --> besar dari 10 mg/dl

Anjuran

 foto polos abdomen

 Cek S1/T1 BC dan feritin

Prognosis

Quo ad vitam :Dubia ad Bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Quo ad fvungtionam : Dubia ad bonam

Follow up

3-3-2016 S/ - BAB berdarah (+)

-Badan letih (+)
-Mual (-)
-nyeri perut (+)
-nafsu makan biasa

6
 -Sesak (-), batuk (-)
-BAK (+) normal
O/ ku : Sedang
Kes : Cmc
TD : 110 / 70 mmHg
Nadi : 60 x / menit
Nafas : 20 x / menit
T : 36,5°C
A/
Hematoskezia ec kolitis ulseratif
 Anemia berat
P/• dextros 5% 12jam / kolf
 Inj ceftriaxon 1x2 g IV
 Inj ranitidin 2x1 IV
 Inj transinamin 3x1 IV
 Vit K 3x1 tab
 Paracetamol 3x1 tab
 Neurodex 3x1 tab

Terapi supportif:
Tranfusi PRC 1 umit

Anjuran :
Cek laboratorium
serum SI/ Fe Serum
TIBC
Feritinin

4-3-2016 S/ - BAB berdarah (+)

Demam(-)

7
 -Nafsu makan (-)
-badam letih (-)
-Sesak(-), batuk(-)
- BAK (+)normal
O/ ku : Sedang
Kes : Cmc
TD : 110 / 60 mmHg
Nadi : 82x/menit
Nafas : 20x/menit
T :356,4°C
A/ Hematoskezia ec kolitis ulseratif
 Anemia berat
P/IVFD dextros 5% 12jam / kolf
 Inj ceftriaxon 1x2 g IV
 Inj ranitidin 2x1 IV
 Inj transinamin 3x1 IV
 Vit K 3x1 tab
 Paracetamol 3x1 tab

Terapi suportif:
Tranfusi PRC 1 unit kolf ke 3
Pemeriksaan laboratorium:
Hb:5,5 Mg/dL
SI/Fe Serum :133 μg/100 mL
T1BC: 437,56 μg/dL
Feritin : 8 Ng/mL

5-3-2016 S/- BAB ber

rah (+)
-Nafsu makan (-)
-badam letih (-)
-Sesak(-), batuk(-)
- BAK (+)normal
O/ ku : Sedang
Kes : Cmc
TD : 110/80mmHg

8
 Nadi : 80x/menit
Nafas : 19x/menit
T : 36°C
A/ Hematoskezia ec kolitis ulseratif
 Anemia berat

P/ •
dextros 5% 12jam / kolf
 Inj ceftriaxon 1x2 g IV
 Inj ranitidin 2x1 IV
 Inj transinamin 3x1 IV
 Vit K 3x1 tab
 Paracetamol 3x1 tab
 Neurodex 3x1 tab

Terapi suportif:
Tranfusi PRC 1 unit kolf ke 4

Anjuran :
Cek laboratorium
Hb,
serum SI/ Fe Serum
TIBC
Feritinin

6-3-2016 S/ - BAB berdarah (-)

Demam (-)
Tidur kurang nyenyak
-Nafsu makan (-)
-badanletih (-)
-Sesak(-), batuk(-)
- BAK (+)normal

9
O/ ku : Sedang
Kes : Cmc
TD : 100 / 80 mmHg
Nadi : 76 x / menit
Nafas : 22 x / menit
T :36,5°C
A/ Hematoskezia ec kolitis ulseratif
 Anemia berat
P/ • dextros 5% 12jam / kolf
 Inj ceftriaxon 1x2 g IV
 Inj ranitidin 2x1 IV
 Inj transinamin 3x1 IV
 Vit K 3x1 tab
 Paracetamol 3x1 tab
 Neurodex 3x1 tab


Pemeriksaan laboratorium
Hb: 9 Mg/DL

Pasien PAP

10
7-3 I

KESIMPULAN

 Gastritis kronik disebabakan oleh gastritis akut yang

berulang. Akibatnya akan terjadi atrhopi kelenjar epitel dan
hilangnya sel parietal dan sel chief. Sehingga produksi HCL
pepsin dan fungsi intrinsik lainnya akan menurun dan
dinding lambung juga menjadi tipis serta mukosanya rata.

11
  Pengobatan yang dapat diberikan yaitu antasida, pompa
proton dan antibiotik, dan obat anti tukak lambung.
 Tuberkulosis disebabkan oleh infeksi Mycobacterium
tuberculosis complex.
 .Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA) TB paru dibagi
atas, tuberkulosis paru BTA (+), tuberkulosis paru BTA (-).
 Berdasarkan tipe pasien yaitu: kasus baru, kasus kambuh
(relaps), kasus defaulted atau drop out, kasus gagal, kasus
kronik, kasus Bekas TB. Jenis obat utama (lini 1) yang
digunakan adalah: INH, Rifampisin, Pirazinamid,
Streptomisin, Etambutol.

DAFTAR PUSTAKA

• Perry potter 2001.Fundamental of nursing

• Mansjoer,Arif 1999.kapita selekta kedokteran edisi 3,jilid I.jakarta:FKUI
• Sistem Gastrointestinal jakarta:TM
• Hirlan dan tarigan P.2006 buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta:Pusat
Penerbit IPD FK UI
• Sudoyo ary.Dkk.2009.Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I.Edisi 5
Hakarta:interna Publishing
• Perhimpunan Paru Indonesia, 2003. Kanker Paru : Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta : PDPI.

12
• WHO Tuberculosis Fact Sheet no. 104. Available at:
http//www.who.Tuberculosis.htm. Accesed on March 3, 2004.
• Global tuberculosis control. WHO Report, 2003.
• Rasjid R. Patofisiologi dan diagnostik tuberkulosis paru. Dalam: Yusuf A,
Tjokronegoro A. Tuberkulosis paru pedoman penataan diagnostik dan
terapi. Jakarta, Balai Penerbit FKUI, 1985:1-11.

13