RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS DAREK
TAHUN 2017

I. Latar Belakang:
Pembangunan kesehatan merupakan bagian dari integral dan pembangunan nasional guna meningkatkan kemauan, kemampuan dan
kesadaran untuk hidup sehat bagi setiap orang dengan terwujudnya derajat kesehatan yang optimal yang berperan penting dalam
 peningkatan mutu pelayanan. Agar
Agar puskesmas dapat menjadi fungsi secara
secara optimal perlu di kelola system pelayanan dan sumber daya
manusia untuk menilai kinerja pelayanan di puskesmas Darek perlu dilakukan audit internal untuk mengindentifikasi kesenjangan
kinerja dan melakukan perbaikan penyempurnaan baik pada system pelayanan maupun system manajemen berdasarkan pada standar
akreditasi.

Untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada system pelayanan dan system manajemen perlu dilakukan audit internal
di masing-masing unit yaitu di Gizi, UGD, Tata Usaha.

Puskesmas Darek berdiri tanggal 19 Agustus tahun 1983 terletak di Desa Darek Kecamatan Praya Barat Daya Kabupaten Lombok
tengah dengan jumlah karyawan 108 dengan rincian PNS 41 PTT 20 Magang 47 dengan Wilayah Kerja Puskesmas Darek Sebanyak
7 Desa yang membawahi 5 Pustudan 6 Polindes.

II. Tujuan audit:

 Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar
untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKM : Gizi
Pelayanan UKP : UGD
Administrasi manajemen: Tata Usaha
IV. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM,
 perencanaan kegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
 b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2017
UNIT KERJA YANG
JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKP UGD UGD

UKM Gizi GIZI GIZI

ADMIN Tata Usaha Tata Usaha

Tim Audit TIM 1: TIM 2: TIM 3: TIM 1: TIM 2: TIM 3: TIM 1:

1. dr. Dewi 1. Mahmudi, 1.Sahdan 1. dr. Dewi 1. Mahmudi, 1. Sahdan 1. dr. Dewi
Rochmawati Amd.Kep 2. L Rochmawati Amd.Kep 2. L Junaidi Rochmawati
2. Ari Cahyani 2. Sri Handayani Junaidi 2. Ari Cahyani 2. Sri 2. Ari Cahyani
Handayan
i
 Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ TERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT) ACUAN
IGD Menilai proses Kelengkapan alat TIM 2: Standar Observasi, Check list 11 Juli s/d 10 Oktober s/d
 pelayanan 1. Mahmudi, Akreditasi BAB Wawancara 13 Juli 2017 13 Oktober 2017
UGD Amd.Kep 7.3.2
2. Sri
Handayani

Menilai Penanggulangan TIM 2: Kepuasan Pasien Wawancara Angket/ Kusioner 11 Juli s/d 10 Oktober s/d
capaian kinerja kegawat 3. Mahmudi, 13 Juli 2017 13 Oktober 2017
UGD daruratan Amd.Kep
4. Sri
Handayani

MENGETAHUI, Darek, 17 Juni 2017

KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit:

(Siti Nurahmi) (Sri Handayani)

Lampiran 3: Instrumen Audit Unit Gawat Darurat

INSTRUMEN AUDIT UNIT GAWAT DARURAT:

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan gizi Puskesmas Darek

Auditor : 1. Mahmudi, Amd.Kep, 2.Sri Handayani
Waktu pelaksanaan : 11 Juli s/d 13 Juli 2017
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit

1 Pelaksanaan triase Apakah ada prosedur triase ?

gawat darurat

Bagaimana pelaksanaan triase gawat darurat

(lakukan pengamatan terhadap penanganan pasien
gawat darurat)

Jika tidak dilakukan sesuai prosedur, mengapa ?

Adakah upaya yang dilakukan untuk

mengupayakan pelaksanaan triase sesuai dengan
prosedur ?

2 Response time gawat Bagaimana capaian response time gawat darurat

darurat

Jika tidak tercapai mengapa ?

Adakah upaya yang sudah dilakukan untuk

mengupayakan response time </= 5 menit ?
Lampiran 4: Check List Kelengkapan Alat

NO PERALATAN YANG AKAN DI AUDIT ADA TIDAK ADA

1 Diagnostik set V
2 Alatfiksasi V
3 Tabungoksigen
4 Minor surgery Set
5 Sterilisator
6 Vacum suction
7 Resusitasi set
8 Selang oksigen ( kanulatau Masker)
9 Nebulizer
10 Defribilator
11 Bad/ tempat tidurpasien
12 Sampiran
13 Tianginfus
14 Lemariobat
15 Mejapetugas
16 Vital sign set
17 Hecting Set
18 Alatuntukmengeluarkanbendaasing
19 Trolly
20 Applicator kapas THT
21 BakInstrumenTertutup
22 Bakilogamtempatalatsteriltertutup
23 Dorongan tabungoksigendengantalipengaman
24 Serumen Extractor THT
25 Gunting Mayo Mata, lurus/lengkung
26 Kursi Roda
27 Brancard
28 Korentang
29 EKG
30 Neck collar dewasadananak
31 GuntingPlester
32 Lampu Emergensi
 Lampiran 5: Angket Kepuasan Pasien UGD

1. Sudahkah pelayanan di UGD Puskesmas sesuai denga yang anda inginkan

a. YA.
b. Tidak
2. Apakah anda dilayani oleh petugas dalam waktu kurang dari 20 menit
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keterampilan petugas UGD dalam memberikan pelayanan sudah cukup baik
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah petugas UGD Sudahmemberikan informasi yang anda inginkan dengan tepat
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah sikap Petugas UGD dalam memberikan pelayanan sudah cukup baik dan ramah
a. Ya
b. TIdak
 LAPORAN HASIL AUDIT UGD PUSKESMAS DAREK
I. LATAR BELAKANG

Salah satu pelayanan penunjang di puskesmas Darek adalah UGD. Untuk meningkatkan kinerja dan mutu pelayanan di perlukan kinerja yang maksimal. Agar pelaksanaan pelayanan UGD
dapat melakukan tindakan dengan maksimal, maka perlu dilengkapi/ disediakan peralatan medis sesuai SOP. Guna mewujudkan tujuan tersebut, maka perlu dilakukan audit internal di
UGD untuk mengevaluasi ketersedian peralatan medis di UGD Puskesmas Darek

II. TUJUAN AUDIT

1. Mengevaluasi Kelengkapan alat medis
2. Sebagai bahan analisis untuk pengendali mutu
3. Sebagai bahan rekomendasi untuk perbaikan dibagian UGD Puskesmas Darek

III. LINGKUP AUDIT

UKP Unit Gawat Darurat (UGD)

IV. OBJEK AUDIT

1. SDM yang tidak bekerja sesuai dengan SOP
2. Tersedianya SOP diruang UGD
3. Ketersedian peralatan sesuai SOP yang dibuat
4. Adanya dokumen yang lengkap sesuai dengan standar akreditasi
5.

V. STANDAR/ KRITERIA YANG DIGUNAKAN

Dalam kasus ini standar yang digunakan adalah Standar Akreditas i BAB 7.3.2 yaitu terdatapatnya peralata n dan tempat yang memadai dalam melakukan kajian awal
pasien.

Kriteria:

Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna, sehingga adanya jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan. Agar peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas di Puskesmas.
VI. AUDITOR

Tim auditor terdiridari 2 orang yaitu

1. Mahmudi, Amd.Kep
2. Sri Handayani

VII. PROSES AUDIT

a. TahapI : Perencanaan
Unit yang akan diaudit adalah Ruang UGD untuk mendapatkan data kelengkapan alat dilaksanakan tanggal 11 Juli s/d 13 Juli 2017 dan instrumen yang digunakan
menggunakan chek list obsrvasi.
b. Tahap II: Pengumpulan data(Chek list wawancara dan observasi, Kuisoner Wawancara )
c. Tahap III: Mekanisme analisis data(tabel)
d. Tahap IV: Pelaporan.

BAB IX REKOMENDASI DAN BATAS WAKTU PENYELESAIAN YANG DISEPAKATI BERSAMA DENGAN AUDITEE

1. Pembuatan kebijakan kelengkapan alat dan jenis-jenis pelayanan di Ruang UGD oleh kepala puskesmas
2. Pembuatan kebijakan terkait indikator kelengkapan alat dan kinerja puskesmas (UGD) oleh kepala pusekesmas
3. Pembuatan inventaris alat medis ruang UGD dalam bentuk buku registrasi alat
4. Pembuatan SOP peralatan yang standar di Ruang UGD
5. Pengamprahan alat yang kurang lengkap.
6. Pembelian kursi roda.
7. Melakukan kalibrasi pada alat-alat yang memerlukan kalibrasi dan divalidasi serta ada bukti dokumentasi
8. Semua alat yang sudah disteril di beri lebel tangal di steril. Dan alat yang rusak disimpan ditempat terpisah.
9. Batas waktu Perbaikan dan kelengkapan paling lama 1 minggu dari tanggal audit.
 Form Ringkasan Temuan Audit
dan No. Dok. :
Rencana Tindak Lanjut Status revisi :
Tanggal berlaku :
Halaman :
Unit Yang Diperiksa : UKP UGD
Tanggal pemeriksaan : 11 s/d 13 Juli 2017

 No URAIAN BUKTI-BUKTI KETIDAK SESUAIN KRITERIA/STANDAR ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET
KETIDAK OBJEKTIF TERHADAP YANG DI GUNAKAN PERBAIKAN PENCEGAHAN WAKTU
SESUAIAN STANDAR/INSTRUMEN PENYELESAIAN
1. Perencanaan Tidak tersedianya: Tidak sesuai ketersedian Standar akreditasi BAB  Peralatan Menyampaikan Melakukan 1 minggu dari
 belum  Minor surgeri alat dengan SOP 7.3.2 yang kurang usulan kepada  pengecekan alat tanggal
dilakukan. set layak pakai kepala secara berkala dilaksanakan audit
Peralatan di  Sterilisator masih Puskesmas
ruang UGD masih gabung digunakan. melengkapi
 belum dengan Rawat  peralatan yang
sesuai Inap kurang.
standar  Vacum
Saction
 Resusitasi set
dewasa dan
anak
 Aplicator
kapas THT
 Alat
mengeluarkan
 benda asing

2 Pelayanan - Pasein tidak Pelayanan belum

 belum  puas terhadap memenuhi standar Standar akreditasi BAB
dilakukan  pelayanan 7.2.3
sesuai SOP
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Ruang UGD UNIT: UKP UGD

Kriteria Audit Standar Akreditasi Perencanaan (BAB 7.3.2) Dan Pencapaian Kinerja Ruang UGD

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Tidak tersedianya: Wawancara
dilakukan.  Minor surgeri set Observasi
Peralatan di ruang  Sterilisator masih gabung dengan Rawat Inap
UGD belum sesuai  Vacum Saction
standar  Resusitasi set dewasa dan anak
 Aplicator kapas THT
 Alat mengeluarkan benda asing
 Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :