PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGAN
Jln. Poros Provinsi KM. 5 No.28 Rt.06, Desa Karangan Seberang Kecamatan Karangan Kode Pos 75384
Email: pusk.karangan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGAN

NOMOR : 445 / VIII / XX / SK – KRG / XX / YY
TENTANG
ISI DAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS PADA PUSKESMAS KARANGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KARANGAN,
Menimbang a. bahwa dalam rangka terlaksananya kegiatan
penyusunan kebijakan isi dan kelengkapan rekam medis;
b. bahwa untuk menjamin terlaksananya UKP di
Puskesmas Karangan maka perlu disusun kebijakan isi
dan kelengkapan rekam medis pada Puskesmas
Karangan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas Karangan;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3495);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
159b Tahun 1988 tentang Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN.
Menetapkan : ISI DAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS PADA
PUSKESMAS KARANGAN;
Kesatu : Sebagaimana tercantum dalam kebijakan isi dan
kelengkapan rekam medis pada Puskesmas Karangan.
Kedua : Segala biaya yang keluar akibat diterbitkanya surat
keputusan ini dibebankan pada dana operasional
Puskesmas Karangan.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Karangan
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Karangan

CARLOS ALFONS SIBARANI

LAMPIRAN :KEPUTUSAN KEPALA D PUSKESMAS
KARANGAN
:445 / VIII / XX / SK – KRG / XX / YY
NOMOR

TANGGAL
: ISI DAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS
TENTANG
ISI DAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis,lengkap dan jelas;

2. Kelengkapan isi rekam medis meliputi:

a. Identitas Pasien;

b. Tanggal Periksa;

c. Vital sign dan antropometri

d. Hasil anamnesis,sekurang-kurangnya keluhan utama;

e. Pemeriksaan fisik yang menunjang;

f. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (bila ada);

g. Persetujuan tindakan bila diperlukan;

h. Diagnosis ditulis lengkap sesuai kode ICD-10;

i. Rencana terapi;

j. Pengobatan dan/atau tindakan;

k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

l. Nama dan tanda tangan atau paraf dokter,dokter gigi,atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan kesehatan.

3. Apabila pasien sudah dilakukan asuhan keperawatan, lembar asuhan

keperawatanharus diisi lengkap;

4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, meliputi:

a. Identitas Pasien

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

c. Identitas pengantar pasien

 d. Tanggal dan waktu

e. Hasil anamnesis,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

g. Diagnosa

h. Pengobatan dan /atau tindakan

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan ruangan tindakan

dan rencana tindak lanjut

j. Nama dan tanda tangan atau paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan kesehatan

5. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan;

6. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,tanggal dan tanda
tangan/paraf dokter,dokter gigi,atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung;

7. Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan;

8. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan

catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi,atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung;

9. Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan
dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis;

10. Isi rekam medis yang telah dinyatakan lengkap dibubuhi stempel “lengkap” oleh petugas
di Ruangan Rekam Medis.

Kepala Puskesmas Karangan

CARLOS ALFONS SIBARANI