Laporan Pendahuluan Congestive Heart Failure

(CHF) atau Gagal Jantung Kongestif

Definisi

Congestive Heart Failure (CHF) atau Gagal jantung Kongestif adalah

ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient
dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal
memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau
kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian
ventrikel kiri (Smeltzer & Bare, 2001).

Klasifikasi

Klasifikasi / Grade CHF atau gagal jantung menurut New York Heart
Association, terbagi dalam 4 kelainan fungsional :
1. Grade I Timbul sesak pada aktifitas fisik berat
2. Grade II Timbul sesak pada aktifitas fisik sedang
3. Grade III Timbul sesak pada aktifitas fisik ringan
4. Grade IV Timbul sesak pada aktifitas fisik sangat ringan /
istirahat

Etiologi
 Kelainan otot jantung Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot
jantung, disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari
penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup ateroslerosis koroner, hipertensi
arterial dan penyakit degeneratif atau inflamasi
 Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena
terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat
penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya
mendahului terjadinya gagal jantung. Peradangan dan penyakit miokardium
degeneratif berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi yang secara langsung
merusak serabut jantung menyebabkan kontraktilitas menurun.
 Hipertensi Sistemik atau pulmunal (peningkatan after load) meningkatkan
beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot
jantung.
 Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif, berhubungan dengan gagal
jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan
kontraktilitas menurun.
 Penyakit jantung lain, terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya,
yang secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat mencakup
gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katub semiluner),
ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (tamponade, pericardium, perikarditif
konstriktif atau stenosis AV), peningkatan mendadak after load
 Faktor sistemik Terdapat sejumlah besar factor yang berperan dalam
perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (missal :
demam, tirotoksikosis). Hipoksia dan anemi juga dapat menurunkan suplai oksigen ke
jantung. Asidosis respiratorik atau metabolic dan abnormalita elektronik dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.

Patofisiologi

Jantung yang normal dapat berespon terhadap peningkatan kebutuhan

metabolisme dengan menggunakan mekanisme kompensasi yang bervariasi
untuk mempertahankan kardiak output, yaitu meliputi :
 Respon system saraf simpatis terhadap barroreseptor atau kemoreseptor
 Pengencangan dan pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan terhadap
peningkatan volume
 Vaskontriksi arterirenal dan aktivasi system rennin angiotensin
 Respon terhadap serum sodium dan regulasi ADH dan reabsorbsi terhadap
cairan
Kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya volume
darah sirkulasi yang dipompakan untuk melawan peningkatan resistensi
vaskuler oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung memperpendek
waktu pengisian ventrikel dari arteri coronaria. Menurunnya COP dan
menyebabkan oksigenasi yang tidak adekuat ke miokardium. Peningkatan
dinding akibat dilatasi menyebabkan peningkatan tuntutan oksigen dan
pembesaran jantung (hipertrophi) terutama pada jantung iskemik atau
kerusakan yang menyebabkan kegagalan mekanisme pemompaan.

Pathway
 Pathway CHF

Tanda dan Gejala

Tanda dominan : Meningkatnya volume intravaskuler

Kongestif jaringan akibat tekanan arteri dan vena meningkat akibat
penurunan curah jantung. Manifestasi kongesti berbeda tergantung pada
kegagalan ventrikel mana yang terjadi.

Gagal Jantung Kiri : Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena
ventrikel kiri tak mampu memompa darah yang dating dari paru.

Manifestasi klinis yang terjadi yaitu :

 Dispnea, Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu
pertukaran gas. Dapat terjadi ortopnoe. Beberapa pasien dapat mengalami ortopnoe
pada malam hari yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea (PND)
 Batuk
 Mudah lelah, Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat
jaringan dan sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil
katabolisme. Juga terjadi
 karena meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang
terjadi karena distress pernafasan dan batuk
 Kegelisahan atau kecemasan, Terjadi karena akibat gangguan oksigenasi
jaringan, stress akibat kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak
berfungsi dengan baik Gagal jantung Kanan :
 Kongestif jaringan perifer dan visceral
 Oedema ekstremitas bawah (oedema dependen), biasanya oedema pitting,
penambahan BB.
 Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat
pembesaran vena hepar
 Anoreksia dan mual, terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam
rongga abdomen
 Nokturia
 Kelemahan

Pemeriksaan Diagnostik
 Foto torax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, oedema atau
efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF
 EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik jantung dan
iskemi (jika disebabkan AMI), Ekokardiogram
 Pemeriksaan Lab meliputi : Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar
natrium yang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari adanya kelebihan retensi
air, K, Na, Cl, Ureum, gula darah

Penatalaksanaan

Terapi Non Farmakologis

 Istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung
 Oksigenasi
 Dukungan diet : pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol atau
menghilangkan oedema.
Terapi Farmakologis :
 Glikosida jantung Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan
memperlambat frekuensi jantung. Efek yang dihasillkan : peningkatan curah jantung,
penurunan tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diurisi dan mengurangi
oedema.
 Terapi diuretic, diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui
ginjal. Penggunaan harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan
hipokalemia
 Terapi vasodilator, obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi impadasi
tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki
pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian
ventrikel kiri dapat diturunkan.

Konsep Asuhan keperawatan CHF

Pengkajian

a. Pengkajian Primer
 Airway : batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot
pernafasan, oksigen, dll
 Breathing : Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal
 Circulation : Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung,
anemia, syok dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama jantung, nadi apical,
bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer berkurang, perubahan dalam denyutan nadi
juguralis, warna kulit, kebiruan punggung, kuku pucat atau sianosis, hepar ada
pembesaran, bunyi nafas krakles atau ronchi, oedema
b. Pengkajian Sekunder
 Aktifitas/istirahat Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah,
dispnea saat istirahat atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat
beraktifitas.
 Integritas ego : Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung
 Eliminasi Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada
malam hari, diare / konstipasi
 Makanana/cairan Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB
signifikan. Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan diuretic
distensi abdomen, oedema umum, dll
 Hygiene : Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang.
 Neurosensori Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah
tersinggung.
 Nyeri/kenyamanan Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot,
gelisah
 Interaksi social : penurunan aktifitas yang biasa dilakukan

Diagnosa Keperawatan, Kriteria Hasil, Tujuan dan Rencana Tindakan /

Intervensi

1. Penurunan perfusi jaringan b.d menurunnya curah jantung, hipoksemia

jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.

kemungkinan dibuktikan oleh:

 Daerah perifer dingin, Nyeri dada
 EKG elevasi segmen ST dan Q patologis pada lead tertentu.
 RR lebih dari 24 kali per menit, Nadi > 100 X/menit
 Kapiler refill lebih dari 3 detik
 Gambaran foto toraks terdapat pembesaran jantung dan kongestif paru
 HR lebih dari 100X/menit, TD >120/80 mmHg, AGD dengan : pa O2 < 80
mmHg, pa CO2 > 45 mmHg dan saturasi < 80 mmHg.
 Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL
Tujuan : Gangguan perfusi jaringan berkurang atau tidak meluas selama
dilakukan tindakan perawatan

Kriteria hasil : Daerah perifer hangat, tidak sianosis,gambaran EKG tak

menunjukkan perluasan infark, RR 16-24 X/mnt, clubbing finger (-), kapiler
refill 3-5 detik, nadi 60-100X/mnt, TD 120/80 mmHg.

Rencana Tindakan / Intervensi :

 Monitor frekuensi dan irama jantung
 Observasi perubahan status mental
 Observasi warna dan suhu kulit/membran mukosa
 Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya
Kolaborasi :
 berikan cairan IV sesuai indikasi
 Pantau pemeriksaan diagnostik dan lab. Misal EKG, elektrolit, GDA (pa O2, pa
CO2 dan saturasi O2), dan pemeriksaan oksigen
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret

Tujuan : Jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di

RS.

Kriteria hasil : Tidak sesak nafas, RR normal (16-24 X/menit) , tidak ada
secret, suara nafas normal

Rencana Tindakan / Intervensi :

 Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot Bantu pernafasan.
 Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan/tidak adanya bunyi nafas dan
adanya bunyi tambahan missal krakles, ronchi, dll
 Lakukan tindakan untuk memperbaiki/mempertahankan jalan nafas misal
batuk, penghisapan lendir, dll
 Tinggikan kepala / mpat tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien
 Kaji toleransi aktifitas misal keluhan kelemahan/kelelahan selama kerja

3. Kemungkinan terhadap kelebihan volume cairan ekstravaskuler b.d

penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air, peningkatan
tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma ( menyerap cairan dalam
area interstisial / jaringan.

Tujuan : Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan

tindakan keperawatan selama di rawat di RS

10%)Kriteria hasil : Mempertahankan keseimbangan cairan seperti

dibuktikan oleh tekanan darah dalam batas normal, tidak ada distensi vena
perifer/vena dan oedema dependen, paru bersih dan BB ideal (BB ideal = TB
– 100

Intervensi :
 Ukur masukan/haluaran, catat penurunan, pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung
keseimbangan cairan
 Observasi adanya oedema dependen
 Timbang BB tiap hari
 Pertahankan masukan cairan 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler
Kolaborasi :
 pemberian diit rendah natrium, berikan diuretic
 Kaji JVP setelah terapi diuretic
 Pantau CVP dan tekanan darah

4. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan volume paru, hepatomegali,

splenomegali,

kemungkinan dibuktikan oleh : perubahan kedalaman dan kecepatan

pernafasan, gangguan pengembangan dada, GDA tidak normal.

Tujuan : Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatab selama di

RS, RR normal, tidak ada bunyi nafas tambahan dan penggunaan otot Bantu
pernafasan dan GDA normal.

Rencana Tindakan / Intervensi :

 Monitor kedalaman pernafasan, frekuensi dan kespansi dada
 Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot Bantu nafas
 Auskultasi bunyi nafas dan catat bila ada bunyi nafas tambahan
 Tinggikan kepala dan Bantu untuk mencapai posisi yang senyaman mungkin.
 Kolaborasi pemberian oksigen dan pemeriksaan GDA.

5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antar suplai oksigen miokard

dan kebutuhan, adanya iskemik / nekrotik jaringan miokard.

kemungkinan dibuktikan oleh : gangguan frekuensi jantung, tekanan darah

dalam katifitas, terjadinya disritmia dan kelemahan umum.

Tujuan : Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan

tindakan keperawatan.

Kriteria hasil : Frekuensi jantung 60-100 X/mnt, TD 120/80 mmHg

Rencana Tindakan / Intervensi :

 Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD selama dan sesudah aktifitas
 Tingkatkan istirahat (ditempat tidur)
 Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sensori yang tidak berat
 Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, contoh bangun dari
kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selama 1 jam setelah makan

Daftar Pustaka
 Tabel 2.4 Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS: Iskemik miokard Resiko tinggi
 Klien mengeluh “mudah lelah, Penurunan curah
nyeri dada kiri dan uluhati, sesak jantung
nafas, sering terbangun pada
malam hari saat tidur.”
DO: Kerusakan otot-otot miokard
 Tekanan darah bisa meningkat
(hipertensi/ hipotensi), nadi lemah,
terdengar suara gallop ventrikel
dan gallop atrium (S3 clan S4),
keringat dingin, ronchi+/+, sianosis Kemampuan/ kontrak tilitas
nyeri dada, edema tungkai +/+, miokard menurun
EKG: ST depresi V2 dan V4, rasio
R/S V1, V6 urine sedikit ±300 –
500 cc perhari, nafas cepat.
Menurunnya kemampuan
pompa ventrikel

DS:
 Klien mengeluh “nafasnya sesak
dan sering terbangun pada malam
Isi sekuncup
hari karena sesak nafas dan batuk- Resiko tinggi
batuk” gangguan
2 DO: pertukaran gas
 Ujung jari dan kuku tampak
kebiruan, ronchi (+/+), nafas cepat Curah jantung menurun/
tampak tarikan dinding dada cardiac output menurun
 Ht: 34,6
 Albumin: 2,6

Gagal jantung kiri

→ Hambatan aliran
pulmonal
→ Bendungan vena
pulmonal → Edema paru →
tekanan hidrostatik menurun
dan tekanan osmotic
menurun
 Tertimbunnya cairan
kedalam intestinal atau
alveoli

Gangguan ventilasi dan

difusi O2 dan Co2

Gangguan pertukaran gas

No Symptom Etiologi Problem

3 DS: Curah jantung menurun Resiko tinggi
 Klien menyatakan “bila berjalan Kelebihan volume
terasa berat, sesak nafas, lebih enak cairan
tidur dengan posisi setengah duduk,
kencing sedikit”
DO: Aliran darah tidak efektif
 Tungkai tampak bengkak/ edema,
jumlah kencing sedikit 300-500 cc/
hari, tempak bendungan vena
jugularis, ronchi (+) respirasi nafas
cepat, terdengar bunyi jantung S3 Sekresi renin dan ADH
dan nadi lemah
 Ht: 34,6
 Albumin: 2,6
Reabsorbsi ditubuli dista dan
reabsorbsi Na+ditubuli distal

Retensi Na+ dan air

DS:
 Klien mengeluh “tangan dan kaki
lemas, sulit untuk menelan, nyeri Kelebihan volume plasma Resiko tinggi
perut” gangguan perfusi
4 DO: jaringan
 Klien tampak berbaring di tempat
tidur, oliguri, tampak edema,
perubahan suhu kulit, Transudasi cairan

DS: Edema
 Klien mengeluh “nyeri dada kiri
pada saat beraktivitas”.
DO: Curah jantung menurun Nyeri
 Klien tampak meringis kesakitan,
wajah tampak
5
Hipertrofi ventrikel
 Pemendekan miokard

Aliran darah ke jantung dan

otak menurun

Curah jantung menurun

Penurunan suplai O2 ke
miokardium

No Symptom Etiologi Problem

tegang dan gelisah, tangan
mengepal.
 Nekrosis Sel

Nyeri

6 DS: Curah jantung menurun Intoleransi aktivitas

 Klien mengeluh “tenaganya
lemah, cepat lelah, sesak nafas,
nafsu makan menurun”
DO:
 Klien tampak berbaring di tempat Aliran darah menurun
tidur, tampak kebiruan/ sianosis
pada ujung jari dan kuku, tungkai
tampak edema, keringat dingin,
lemah
Suplai nutrisi dan oksigen
menurun

Kelemahan

7 DS: Kondisi dan prognosis Cemas

 Klien menyatakan “klien takut penyakit
dengan keadaanya, klien bertanya
tentang kondisi dan pengobatan,
khawatir, stress berhubungan
dengan keprihatinan financial”
DO:
 Klien tampak cemas

DS:
 Klien menyatakan “klien bingung Kurang
Kurangnya informasi/
dengan keadaan penyakitnya, klien pengetahuan
kesalahan persepsi tentang
8 bertanya tentang kondisi dan mengenai kondisi
penyakit gagal jantung
pengobatan” dan program
DO: pengobatan
-
2. Rumusan Diagnosa
a. Resiko tinggi penurunan curah jantung yang berhubungan dengan penurunan kontraktilitas
ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama, konduksi elektrikal yang ditandai dengan klien
mengeluh “mudah lelah, nyeri dada kiri dan uluhati, sesak nafas, sering terbangun pada malam
hari saat tidur”, tekanan darah bisa meningkat (hipertensi/ hipotensi), nadi lemah, terdengar suara
gallop ventrikel dan gallop atrium (S3 clan S4), keringat dingin, ronchi +/+, sianosis nyeri dada,
edema tungkai +/+, EKG: ST depresi V2 dan V4, rasio R/S V1, V6 urine sedikit ±300 – 500 cc
perhari, nafas cepat.
b. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan cairan, kongesti
paru akibat sekunderdari perubahan membran kapiler alveoli dan retensi cairan interstitial yang
ditandai dengan klien mengeluh “nafasnya sesak dan sering terbangun pada malam hari karena
sesak nafas dan batuk-batuk serta dispnea saat beraktivitas”, ujung jari dan kuku tampak
kebiruan, ronchi(+/+), nafas cepat tampak tarikan dinding dada, Ht: 34,6, Albumin: 2,6.
c. Resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan kelebihan
cairansistemis, perembesan cairan interstial di sistemis akibat sekunder dari penurunan curah
jantung, gagal jantung kanan yang ditandai dengan klien menyatakan “bila berjalan terasa berat,
sesak nafas, lebih enak tidur dengan posisi setengah duduk, kencing sedikit”, tungkai tampak
bengkak/ edema, jumlah kencing sedikit 300-500 cc/ hari, tempak bendungan vena jugularis,
ronchi (+) respirasi nafas cepat, terdengar bunyi jantung S3 dan nadi lemah, Ht: 34,6, Albumin:
2,6.
d. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan menurunnya curah
jantungyang ditandai dengan klien mengeluh “tangan dan kaki lemas, sulit untuk menelan, nyeri
perut”, klien tampak berbaring di tempat tidur, oliguri, tampak edema, perubahan suhu kulit.
e. Nyeri yang berhubungan dengan nekrosis sel yang ditandai dengan klien mnegeluh “nyeri dada
kiri pada saat beraktivitas”, klien tampak meringis kesakitan, wajah tampak tegang dan gelisah,
tangan mengepal.
 f. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke
jaringan dengan kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan curah jantung yang ditandai
dengan klien mengeluh “tenaganya lemah, cepat lelah, sesak nafas, nafsu makan menurun”, klien
tampak berbaring di tempat tidur, tampak kebiruan/ sianosis pada ujung jari dan kuku, tungkai
tampak edema, keringat dingin, lemah.
g. Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian, penurunan status kesehatan, situasi
kritis, ancaman, atau perubahan kesehatan yang ditandai dengan klien menyatakan “klien takut
dengan keadaannya, klien bertanya tentang kondisi dan pengobatan”, klien tampak cemas.
h. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan yang berhubungan dengan
kurangnya pemahaman, kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung, penyakit,
kegagalan yang ditandai dengan adanya pertanyaan, pernyataan masalah, kesalahan persepsi,
terulangnya episode GJK yang dapat dicegah yang ditandai dengan klien mengatakan “klien
bingung dengan keadaan penyakitnya, klien bertanya tentang kondisi dan pengobatan”.

2.2.3 Intervensi Keperawatan

Paduan untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari klien, dan/atau tindakan yang harus
dilakukan oleh perawat. Intervensi dilakukan untuk membantu klien mencapai hasil yang
diharapkan (Deswani, 2009).
 Tabel 2.4 Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS: Iskemik miokard Resiko tinggi
 Klien mengeluh “mudah lelah, Penurunan curah
nyeri dada kiri dan uluhati, sesak jantung
nafas, sering terbangun pada
malam hari saat tidur.”
DO: Kerusakan otot-otot miokard
 Tekanan darah bisa meningkat
(hipertensi/ hipotensi), nadi lemah,
terdengar suara gallop ventrikel
dan gallop atrium (S3 clan S4),
keringat dingin, ronchi+/+, sianosis Kemampuan/ kontrak tilitas
nyeri dada, edema tungkai +/+, miokard menurun
EKG: ST depresi V2 dan V4, rasio
R/S V1, V6 urine sedikit ±300 –
500 cc perhari, nafas cepat.
Menurunnya kemampuan
pompa ventrikel

DS: Isi sekuncup

2 Klien mengeluh “nafasnya sesak Resiko tinggi
dan sering terbangun pada malam gangguan
hari karena sesak nafas dan batuk- pertukaran gas
batuk”
Curah jantung menurun/
DO:
cardiac output menurun
 Ujung jari dan kuku tampak
kebiruan, ronchi (+/+), nafas cepat
tampak tarikan dinding dada
 Ht: 34,6 Gagal jantung kiri
 Albumin: 2,6 → Hambatan aliran
pulmonal
→ Bendungan vena
pulmonal → Edema paru →
tekanan hidrostatik menurun
dan tekanan osmotic
menurun
 Tertimbunnya cairan
kedalam intestinal atau
alveoli

Gangguan ventilasi dan

difusi O2 dan Co2

Gangguan pertukaran gas

No Symptom Etiologi Problem

3 DS: Curah jantung menurun Resiko tinggi
 Klien menyatakan “bila berjalan Kelebihan volume
terasa berat, sesak nafas, lebih enak cairan
tidur dengan posisi setengah duduk,
kencing sedikit”
DO: Aliran darah tidak efektif
 Tungkai tampak bengkak/ edema,
jumlah kencing sedikit 300-500 cc/
hari, tempak bendungan vena
jugularis, ronchi (+) respirasi nafas
cepat, terdengar bunyi jantung S3 Sekresi renin dan ADH
dan nadi lemah
 Ht: 34,6
 Albumin: 2,6
Reabsorbsi ditubuli dista dan
reabsorbsi Na+ditubuli distal

Retensi Na+ dan air

DS:
 Klien mengeluh “tangan dan kaki
lemas, sulit untuk menelan, nyeri Kelebihan volume plasma Resiko tinggi
perut” gangguan perfusi
4 DO: jaringan
 Klien tampak berbaring di tempat
tidur, oliguri, tampak edema,
perubahan suhu kulit, Transudasi cairan

DS: Edema
 Klien mengeluh “nyeri dada kiri
pada saat beraktivitas”.
DO: Curah jantung menurun Nyeri
 Klien tampak meringis kesakitan,
wajah tampak
5
Hipertrofi ventrikel
 Pemendekan miokard

Aliran darah ke jantung dan

otak menurun

Curah jantung menurun

Penurunan suplai O2 ke
miokardium

No Symptom Etiologi Problem

tegang dan gelisah, tangan
mengepal.
 Nekrosis Sel

Nyeri

6 DS: Curah jantung menurun Intoleransi aktivitas

 Klien mengeluh “tenaganya
lemah, cepat lelah, sesak nafas,
nafsu makan menurun”
DO:
 Klien tampak berbaring di tempat Aliran darah menurun
tidur, tampak kebiruan/ sianosis
pada ujung jari dan kuku, tungkai
tampak edema, keringat dingin,
lemah
Suplai nutrisi dan oksigen
menurun

Kelemahan

7 DS: Kondisi dan prognosis Cemas

 Klien menyatakan “klien takut penyakit
dengan keadaanya, klien bertanya
tentang kondisi dan pengobatan,
khawatir, stress berhubungan
dengan keprihatinan financial”
DO:
 Klien tampak cemas

DS:
 Klien menyatakan “klien bingung Kurang
Kurangnya informasi/
dengan keadaan penyakitnya, klien pengetahuan
kesalahan persepsi tentang
8 bertanya tentang kondisi dan mengenai kondisi
penyakit gagal jantung
pengobatan” dan program
DO: pengobatan
-
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
Risiko Tinggi Setelah dilakukan tindakan 1.
Penurunan Curah keperawatan selama 3x24 jam
Jantung diharapkan penurunan curah
jantung dapat teratasi dengan 2.
kriteria hasil :
1. Tekanan darah dalam batas
normal (systole : 110-140
mmHg dan Diastole: 80-90
mmHg)
2. CRT kurang dari 3 detik
3. Produksi urine › 30 ml/ jam
4. Nadi 70-90 kali/ menit
5. Tidak terjadi aritmia
6. Bebas gejala gagal jantung
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
Rencana Keperawatan
Kaji dan laporkan tanda 1. Kejadian mort
penurunan curah jantung. dengan MI yang
2. Biasanya terjad
Periksa keadaan klien dengan istirahat untu
mengauskultasi nadi apikal: kaji kontraktilitas ve
frekuensi, irama jantung AF disritmia
(dokumnetasi disritmia, bila meskipun lainny
tersedia telemetri). 3. S1 dan S2 mu
3. Catat bunyi jantung. kerja pompa, ir
sebagai aliran d
murmur dapat m
mitral.
4. Penurunan
menurunnya na
4. Palpasi nadi perifer. dan postibial. N
teratur untuk dip
Rencana Keperawatan
5. Pantau adanya keluaran urine, 5. Ginjal berespon
catat keluaran dan kepekatan dengan menahan
urine. 6. Untuk menuru
6. Istirahatkan klien dengan tirah baring memban
baring optimal. dengan menuru
induksi diuresis
7. Pada posisi ini
 paru berkurang
7. Atur posisi tirah baring yang idel. penekanan hepa
Kepala tempat tidur harus 8. Stress emosi
dinaikkan 20-30 cm. terkait, menin
8. Berikan istirahat psikologi dengan meningkatkan fr
lingkungan yang tenang. 9. Meningkatkan
miokardium gun
9. Berikan oksigen tambahan dengan
nasal kanul/ masker sesuai dengan10. Berjongkok dap
indikasi. dan retensi a
10. Hindari manuver dinamik seperti menyebabkan
berjongkok sewaktu melakukan tekanan arteri.
BAB dan mengepal-ngepalkan meningkatkan
tangan.
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
Keperawatan
resistensi arteril
jantung, latihan
jantung.
11. Kolaborasi untuk pemberian diet 11. Dukungan diet
jantung. dan ketegangan
nutrisi terpeliha
makan klien.
12. Oleh karena ad
12. Pemberian cairan IV, pembatasan kiri, pasien tid
jumlah total sesuai dengan volume cairan.
indikasi, hindari cairan garam. natrium yang
meningkatkan k
13. Depresi segme
13. Pantau seri EKG dan perubahan dapat terjadi
foto dada. oksigen. Foto
jantung dan peru
14. Banyaknya o
meningkatkan
14. Kolaborasi untuk pemberian obat. kontraktilitas da

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan

Keperawatan
Risiko Tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi bunyi nafas, catat 1. Menyatakan ad
Gangguan Pertukaran keperawatan selama 3x24 jam adanya mengi. sekret menunjuk
Gas diharapkan oksigenasi adekuat lebih lanjut.
pada jaringan dapat tercapai 2. Anjurkan klien untuk batuk efektif
2. Membersihkan
dengan kriteria hasil : dan nafas dalam. oksigen.
1. Tidak ada keluhan sesak 3. Dorong untuk perubahan posisi
 2. Tidak tampak tarikan dinding sering. 3. Membantu untu
dada 4. Koreksi keseimbangan asam basa. pneumonia.
3. Klien bisa istirahat pada 5. Berikan tambahan O2 6 liter/ 4. Mencegah asido
malam hari menit. pernapasan.
4. TTV dalam batas normal (RR6. Kolaborasi : 5. Untuk meningk
20-24 kali/ menit) a. RL 500 cc/ 24 jam pertukaran gas.
5. Analisis gas darah dalam batasb. Digoxin 1-0-0 6. Meningkatkan k
normal dapat menguran
7. Berikan furosemid 2-1-0 mencegah gangg
7. Membantu men
dengan mengha

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan

Keperawatan
Risiko Tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya edema ekstremitas. 1. Curiga gagal ko
Terhadap Kelebihan keperawatan selama 3x24 jam2. Kaji tekanan darah. 2. Sebagai salah sa
Volume Cairan diharapkan tidak terjadi peningkatan jum
kelebihan volume cairan denganm menin
sistemik dengan kriteria hasil : dapat diketahui
1. Klien tidak sesak napas 3. Peningkatan cai
2. Intake dan output seimbang ventrikel kanan
3. Pitting edema tidak ada 3. Kaji distensi vena jugularis. pemeriksaan tek
4. Produksi urine › 600 ml/ hari 4. Penurunan cura
perfusi ginjal, re
4. Ukur intake dan output keluaran urine.
5. Perubahan tiba-
gangguan keseim
5. Timbang berat badan. 6. Meningkatkan v
berkurangnya ed

6. Beri posisi yang membantu

drainase ekstremitas, lakukan 7. Sebagai terapi.
latihan gerak pasif. a. Natrium mening
7. Kolaborasi : meningkatkan v
a. Berikan diet tanpa garam

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan

 Keperawatan
yang berdampak
jantung.
b. Berikan diuretik, contoh : b. Diuretik bertuju
furosemid plasma dan men
sehingga menur
paru.
c. Hipokalemia da
c. Pantau data laboratorium elektrolit
dan kalium

1. Hipotensi dapat
1. Auskultasi TD, bandingkan kedua hipertensi juga f
Risiko Tinggi Setelah dilakukan tindakan lengan, ukur dalam keadaan dengan nyeri ce
Gangguan Perfusi keperawatan selama 3x24 jam berbaring, duduk atau berdiri bila katekolamin.
Jaringan diharapkan tidak terjadi memungkinkan.
gangguan perfusi jaringan 2. Kaji warna kulit, suhu, sianosis,
dengan kriteria hasil: nadi perifer, dan diaforesis secara2. Mengetahui der
1. Klien tidak mengeluh pusing teratur. tekanan perifer.
2. TTV dalam batas normal : 3. Kaji kualitas peristaltik, jika perlu
TD : 110-140/80-90 mmHg pasang sonde. 3. Mengetahui pen
saluran cerna, se

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan

Keperawatan
Nadi : 70-90 kali/menit 4. Kaji adanya kongesti hepar pada 4. Sebagai dampak
3. CRT ‹ 3 detik abdomen kanan atas. akan ditemukan
4. Urine › 600 ml/ hari 5. Pantau urine output. 5. Penurunan cura
menurunnya pro
yang ketat pada
merupakan tand
kardiogenik.
6. Catat adanya murmur. 6. Menunjukkan g
jantung.
7. Pantau frekuensi jantung dan 7. Perubahan freku
irama. menunjukkan ko
8. Berikan makanan kecil/ mudah 8. Makanan besar
dikunyah, batasi asupan kafein. miokardium. Ka
jantung sehingg
9. Kolaborasi : 9. Jalur yang paten
Pertahankan cara masuk heparin darurat.
(IV) sesuai indikasi.
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rancana Keperawatan
Keperawatan Hasil
Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. Catat karakteristik nyeri, lokasi, 1. Variasi penamp
keperawatan selama 3x24 jam intensitas, lama dan penyebabnya. terjadi sebagai t
diharapkan nyeri terkontrol 2. Anjurkan kepada klien untuk 2. Nyeri berat dap
dengan kriteria hasil: melaporkan nyeri dengan segera. yang berdampak
1. Skala nyeri 0 (0-5) 3. Lakukan manajemen nyeri 3. Memberi rasa ri
2. Wajah tampak rileks keperawatan:
3. Tidak terjadi penurunan a. Atur posisi fisiologis. a.
Posisi fisiologis
perfusi perifer jaringan yang m
4. TTV dalam batas normal b. Istirahat akan m
b. Istirahatkan klien. perifer, sehingg
dan akan menin
ke miokardium
menurunkan isk
c. Meningkatkan j
pemakaian miok
ketidaknyamana
c. Berikan oksigen tambahan dengand. Lingkungan ten
nasa kanul atau masker sesuai nyeri eksternal d
dengan indikasi.

d. Manajemen lingkungan,
lingkungan tenang dan batasi

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan

Keperawatan
pengunjung. membantu meni
e. Ajarkan teknik relaksasi e. Meningkatkan a
pernapasan dalam. menurunkan nye
f. Ajarkan teknik distraksi pada saat otak.
nyeri. f. Distraksi (peng
g. Lakukan manajemen sentuhan. sentuhan dukun
mneurunkan nye
4. Kolaborasi dalam pemberian g. Manajemen sen
terapi: sentuhan dukun
a. Antiangina (nitrogliserin). menurunkan nye
b. Analgesik, morfin 2-5 mg 4. Membantu pros
intravena.
c. Penyekat beta. Contoh: atenolol, a. Nitrat berguna u
tonormin, pridolol. vasodilatasi kor
b. Menurunkan ny
mengurangi ker
 c. Penghambat (ad
d. Penyekat saluran kalsium. Contoh: reseptor beta 1 u
diltiazem (prokardia). hambatan rangs
denyut jantung a
d. Kalsium menga
menambah beba
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
Keperawatan
Intoleransi Aktivitas Selama dilakukan tindakan 1. Periksa tanda vital sebelum dan 1. Hipotensi ortos
keperawatan selama 3x24 jam segera setelah aktivitas khususnya karena efek oab
diharapkan kebutuhan bila klien menggunakan (diuretik atau pe
beraktivitas dan kebutuhan vasodilator, diuretik, penyakit
perawatan diri sendiri dada.
terpenuhi dengan kriteria : 2. Catat respon cardiopulmonal 2.
Penurunan/ keti
1. Tidak terjadi kelemahan dan terhadap aktivitas, catat takikardi,
meningkatkan v
kelelahan disritmia, dispnea, berkeringat,
dapat meningka
2. Tanda-tanda vital dalam batas pucat. kebutuhan oksig
normal dan kelelahan.
1. TD: 110-140/80-90mmHg 3.
Kaji presipilator/ penyebab 3. Kelemahan ada
2. Nadi: 70-90 kali/menit kelemahan. obat.
RR: 20 kali/menit 4.
Evaluasi peningkatan intoleran 4. Dapat menunju
aktivitas. jantung daripada
5. Pemenuhan keb
5. Berikan bantuan dalam aktivitas mempengaruhi a
perawatan diri sesuai indikasi, berlebihan.
selingi periode aktivitas dengan
periode istirahat.
6. Kolaborasi: 6. Peningkatan ter
Implementasikan program jantung/ konsum
rehabilitasi jantung.
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
Keperawatan
Cemas Selama dilakukan tindakan 1. Bantu klien mengekspresikan 1. Cemas berkelan
keperawatan selama 1x24 jam perasaan marah, kehilangan dan serangan jantun
kecemasan klien berkurang takut.
atau hilang dengan kriteria 2. Kaji tanda verbal dan nonverbal
hasil : kecemasan, dampingi klien dan 2. Reaksi verbal/ n
1. Klien menyatakan kecemasan lakukan tindakan bila agitasi, marah d
berkurang menunjukkan perilaku merusak.
2. Kooperatif terhadap tindakan 3. Hindari konfrontasi.
3. Wajah rileks
4. Klien mengenal perasaannya 3. Konfrontasi dap
dengan mengidentifikasi 4. Mulai melakukan tindakan untuk menurunkan ker
penyebab atau faktor yang mengurangi kecemasan. Beri memperlambat p
mempengaruhinya. lingkungan yang tenang dan 4. Mengurangi ran
suasana pebuh istirahat.
 5. Tingkatkan kontrol sensasi klien.

5. Kontrol sensasi
informasi meng

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

Keperawatan
6. Orientasikan klien terhadap 6. Orientasi dapat
prosedur rutin dan aktivitas yang
diharapkan.
7. Beri kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan 7. Dapat menghila
ansietasnya. kekhawatiran ya
8. Berikan privasi untuk klien dan
orang terdekat. 8.Memberi waktu
menghilangkan
9. Kolaborasi: 9. Meningkatkan r
Berikan anticemas sesuai indikasi, kecemasan.
contohnya diazepam.

1. Diskusikan fungsi jantung normal,

meliputi informasi sehubungan 1. Pengetahuan pr
dengan perbedaan klien dari fungsi memudahkan ke
Kurang Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan normal, jelaskan perbedaan antara
keperawatan selama 1x24 jam serangan jantung dengan GJK.
diharapkan klien mengerti
mengenai kondisi, program
pengobatan sehingga episode
kekambuhan kearah yang lebih
berat

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

Keperawatan
dapat dicegah dengan kriteria :2. Kuatkan rasional pengobatan. 2. Klien percaya b
1. Klien dapat menerima pengobatan pasc
keadaannya baik dan bebas g
2. Klien dapat mengidentifikasi dapat meningka
stress pribadi, faktor resiko dan Pemahaman pro
beberapa tekhnik untuk meningkatkan k
mengatasi 3. Aktivitas berleb
3. Klien mau melakukan 3. Diskusikan pentingnya menjadi kelemahan jantu
 perubahan pola hidup/ perilaku seaktif mungkin tanpa menjadi
yang perlu kelelahan dan istirahat diantara
aktivitas. 4. Pemasukan diet
4. Diskusikan pentingnya menghasilkan ef
pembatasan natrium. 5. Pemahaman keb
5. Diskusikan obat, tujuan dan efek upaya pelaporan
samping, berikan instruksi secara mencegah komp
verbal dan tertulis. menghambat pe
orang dekat diru
untuk menyegar

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

Keperawatan
6. Anjurkan dan lakukan 6. Meningkatkan p
demonstrasi ulang kemampuan efek obat. Detek
mengambil dan mencatat nadi intervensi tepat
harian dan kapan memberi tahu seperti toksisitas
perawat.
7. Jelaskan dan diskusikan peran 7. Menambahkan
klien dalam mengontrol faktor memungkinkan
resiko dan faktor pencetus. berdasarkan info
kondisi dan men
merokok potens
natrium mening
air.
8. Pemantauan sen
8. Bahas ulang tanda/ gejala yang klien dalam pem
memerlukan perhatian medik mencegah komp
cepat, edema, nafas pendek,
peningkatan kelelahan, batuk,
hemaptisis, demam. 9. Kondisi kronis
9. Beri kesempatan klien/ orang GJK sering mel
terdekat untuk menanyakan,
mendiskusikan masalah.

2.2.4 Implementasi Keperawatan

 Implementasi merupakan tahap pelaksanaan dari intervensi yang sudah di tentukan
sebelumnya. Setelah melakukan intervensi keperawatan, tahap selanjutnya adalah mencatat
intervensi yang telah dilakukan dan evaluasi respon klien (Deswani, 2009).
Adapun pelaksanaan tindakan keperawatan secara umum pada klien dengan gagal
jantung kongestif :
1. Pemberian oksigen.
2. Pembatasan aktivitas dan istirahat yang adekuat.
3. Penurunan volume cairan tubuh.
4. Pembatasan garam dan natrium.
5. Pemberian digitalis, vasodilator dan diuretik.
6. Pencegahan komplikasi.
7. Pemberian informasi.

2.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan. Evaluasi
adalah kegiatan yang disengaja dan terus-menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan
anggota tim kesehatan lainnya (Lismidar, dkk., 2005).
Pengertian Diabetes Mellitus

a. Diabetes Mellitus adalah penyakit kronis yang kompleks yang mengakibatkan gangguan metabolisme

karbohidrat, protein, lemak dan berkembang menjadi komplikasi makrovaskuler, mikrovaskuler dan

neurologis (Barbara C. Long, 1995).

b. Diabetes Mellitus adalah suatu penyakit kronis yang menimbulkan gangguan multi sistem dan

mempunyai karakteristik hyperglikemia yang disebabkan defisiensi insulin atau kerja insulin yang tidak

adekuat (Brunner dan Sudarta, 1999).

c. Diabetes Mellitus adalah keadaan hyperglikemia kronis yang disebabkan oleh faktor lingkungan dan

keturunan secara bersama-sama, mempunyai karakteristik hyperglikemia kronis tidak dapat

disembuhkan tetapi dapat dikontrol (WHO).

d. Diabetes Mellitus adalah suatu penyakit kronis yang ditemukan di seluruh dunia dengan prevalensi

penduduk yang bervariasi dari 1 – 6 % (John MF Adam).

2. Anatomi Fisiologi Pankreas

Pankreas adalah kelenjar majemuk bertanda dan strukturnya sangat mirip dengan kelenjar ludah,

panjang kira-kira 15 cm berat 60 – 100 gram. Letak pada daerah umbilical, dimana kepalanya dalam

lekukanduodenum dan ekornya menyentuh kelenjar lympe, mengekskresikannya insulin dan glikogen ke

darah.

Pankreas terdiri dari tiga bahagian yaitu :

a. Kepala pankreas merupakan bahagian paling besar terletak di sebelah kanan umbilical dalam lekukan

duodenum.

b. Badan pankreas merupakan bagian utama organ itu letaknya sebelah lambung dan depan vertebra

lumbalis pertama.

c. Ekor pankreas adalah bagian runcing sebelah kiri, dan yang sebenarnya menyentuh lympa.

Pankreas terdiri dari dua jaringan utama yaitu :

a. Acini yang menyekresi getah pencernaan ke duodenum.

b. Pulau langerhans yang tidak mengeluarkan sekretnya keluar, tetapi menyekresi insulin dan glukogen

langsung ke darah.

Pulau langerhans manusia mengandung tiga jenis sel utama yaitu sel alfa, beta dan delta yang satu

sama lain dibedakan dengan struktur dan sifat pewarnaannya. Sel beta mengekresi insulin, sel alfa

mengekresi glukagon, dan sel-sel delta mengekresi somatostatin.

Fungsi pancreas ada dua, maka disebut organ rangka, yaitu :

a. Fungsi eksokrin, dilaksanakan oleh sel sekretori lobula yang membentuk getah pancreas berisi enzim

dan elektrolit. Jenis-jenis enzim dari pancreas adalah :

1.) Amylase ; menguraikan tepung menjadi maltosa atau maltosa dijadikan polisakarida dan polisakarida

dijadikan sakarida kemudian dijadikan monosakarida.

2.) Tripsin ; menganalisa pepton menjadi polipeptida kemudian menjadi asam amino.
3.) Lipase ; menguraikan lemak yang sudah diemulsi menjadi asam lemak dan gliserol gliserin.

b. Fungsi endokrin atau kelenjar tertutup berfungsi membentuk hormon dalam pulau langerhans yaitu

kelompok pulau-pulau kecil yang tersebar antara alveoli-alveoli pancreas terpisah dan tidak mempunyai

saluran.

Oleh karena itu hormon insulin yang dihasilkan pulau langerhans langsung diserap ke dalam kapiler

darah untuk dibawa ke tempat yang membutuhkan hormon tersebut. Dua hormon penting yang

dihasilkan oleh pancreas adalah insulin dan glukagon

1). Insulin

Insulin adalah protein kecil yang berat molekulnya 5808 untuk manusia. Insulin terdiri dari dua rantai

asam amino, satu sama lain dihubungkan oleh ikatan disulfide. Sekresi insulin diatur oleh glukosa darah

dan asam amino yang memegang peranan penting. Perangsang sekresi insulin adalah glukosa darah.

Kadar glukosa darah adalah 80 – 90 mg/ml.

Mekanisme untuk mencapai derajat pengontrolan yang tinggi yaitu :

a.) Fungsi hati sebagai sistem buffer glukosa darah yaitu meningkatkan konsentrasinya setelah makan,

sekresi insulin juga meningkat sebanyak 2/3 glukosa yang di absorbsi dari usus dan kemudian disimpan

dalam hati dengan bentuk glukagon.

b.) Sebagai sistem umpan balik maka mempertahankan glukosa darah normal.

c.) Pada hypoglikemia efek langsung glukosa darah yang rendah terhadap hypothalamus adalah

merangsang simpatis. Sebaliknya epinefrin yang disekresikan oleh kelenjar adrenalin masih

menyebabkan pelepasan glukosa yang lebih lanjut dari hati. Juga membantu melindungi terhadap

hypoglikemia berat.
 Adapun efek utama insulin terhadap metabolisme karbohidrat, yaitu :

a.) Menambah kecepatan metabolisme glukosa

b.) Mengurangi konsentrasi gula darah

c.) Menambah penyimpanan glukosa ke jaringan.

2). Glukagon

Glukagon adalah suatu hormon yang disekresikan oleh sel-sel alfa pulau langerhans mempunyai

beberapa fungsi yang berlawanan dengan insulin. Fungsi yang terpenting adalah : meningkatkan

konsentrasi glukosa dalam darah. Glukagon merupakan protein kecil mempunyai berat molekul 3842

dan terdiri dari 29 rantai asam amino.

Dua efek glukagon pada metabolisme glukosa darah :

a.) Pemecahan glikogen (glikogenesis)

b.) Peningkatan glukogenesis

Pengatur sekresi glukosa darah perubahan konsentrasi glukosa darah mempunyai efek yang jelas

berlawanan pada sekresi glukagon dibandingkan pada sekresi insulin, yaitu penurunan glukosa darah

dapat menghasilkan sekresi glukagon, bila glukagon darah turun 70 mg/100 ml darah pancreas

mengekresi glukosa dalam jumlah yang sangat banyak yang cepat memobilisasi glukosa dari hati. Jadi

glukagon membantu melindungi terhadap hypoglikemia.

3. Patofisiologi
 Sebagian besar patologi Diabetes Mellitus dapat dikaitkan dengan satu dari tiga efek utama

kekurangan insulin sebagai berikut : (1) Pengurangan penggunaan glukosa oleh sel-sel tubuh, dengan

akibat peningkatan konsentrasi glukosa darah setinggi 300 sampai 1200 mg/hari/100 ml. (2)

Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah-daerah penyimpanan lemak, menyebabkan kelainan

metabolisme lemak maupun pengendapan lipid pada dinding vaskuler yang mengakibatkan

aterosklerosis. (3) Pengurangan protein dalam jaringan tubuh.

Akan tetapi selain itu terjadi beberapa masalah patofisiologi pada Diabetes Mellitus yang tidak

mudah tampak yaitu kehilangan ke dalam urine penderita Diabetes Mellitus. Bila jumlah glukosa yang

masuk tubulus ginjal dan filtrasi glomerulus meningkat kira-kira diatas 225 mg.menit glukosa dalam

jumlah bermakna mulai dibuang ke dalam urine. Jika jumlah filtrasi glomerulus yang terbentuk tiap

menit tetap, maka luapan glukosa terjadi bila kadar glukosa meningkat melebihi 180 mg%.

Asidosis pada diabetes, pergeseran dari metabolisme karbohidrat ke metabolisme telah

dibicarakan. Bila tubuh menggantungkan hampir semua energinya pada lemak, kadar asam aseto –

asetat dan asam Bihidroksibutirat dalam cairan tubuh dapat meningkat dari 1 Meq/Liter sampai setinggi

10 Meq/Liter.

4. Klasifikasi

Berdasarkan klasifikasi dari WHO (1985) dibagi beberapa type yaitu :

a. Diabetes Mellitus type insulin, Insulin Dependen Diabetes Mellitus (IDDM) yang dahulu dikenal dengan

nama Juvenil Onset Diabetes (JOD), penderita tergantung pada pemberian insulin untuk mencegah

terjadinya ketoasidosis dan mempertahankan hidup. Biasanya pada anak-anak atau usia muda dapat

disebabkan karena keturunan.

b. Diabetes Mellitus type II, Non Insulin Dependen Diabetes Mellitus (NIDOM), yang dahulu dikenal dengan

nama Maturity Onset Diabetes (MOD) terbagi dua yaitu :

1.) Non obesitas

2.) Obesitas

Disebabkan karena kurangnya produksi insulin dari sel beta pancreas, tetapi biasanya resistensi aksi

insulin pada jaringan perifer.

Biasanya terjadi pada orang tua (umur lebih 40 tahun) atau anak dengan obesitas.

c. Diabetes Mellitus type lain

1.) Diabetes oleh beberapa sebab seperti kelainan pancreas, kelainan hormonal, diabetes karena obat/zat

kimia, kelainan reseptor insulin, kelainan genetik dan lain-lain.

2.) Obat-obat yang dapat menyebabkan huperglikemia antara lain :

Furasemid, thyasida diuretic glukortikoid, dilanting dan asam hidotinik

3.) Diabetes Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama kehamilan, tidak dikelompokkan

kedalam NIDDM pada pertengahan kehamilan meningkat sekresi hormon pertumbuhan dan hormon

chorionik somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat untuk mensuplai asam amino dan glukosa

ke fetus.

5. Etiologi
 Etiologi dari Diabetes Mellitus sampai saat ini masih belum diketahui dengan pasti dari studi-studi

eksperimental dan klinis kita mengetahuo bahwa Diabetes Mellitus adalah merupakan suatu sindrom

yang menyebabkan kelainan yang berbeda-beda dengan lebih satu penyebab yang mendasarinya.

Menurut banyak ahli beberapa faktor yang sering dianggap penyebab yaitu :

a. Faktor genetik

Riwayat keluarga dengan diabetes :

Pincus dan White berpendapat perbandingan keluarga yang menderita Diabetes Mellitus dengan

kesehatan keluarga sehat, ternyata angka kesakitan keluarga yang menderita Diabetes Mellitus

mencapai 8, 33 % dan 5, 33 % bila dibandingkan dengan keluarga sehat yang memperlihatkan angka

hanya 1, 96 %.

b. Faktor non genetik

1.) Infeksi

Virus dianggap sebagai “trigger” pada mereka yang sudah mempunyai predisposisi genetic terhadap

Diabetes Mellitus.

2.) Nutrisi

a.) Obesitas dianggap menyebabkan resistensi terhadap insulin.

b.) Malnutrisi protein

c.) Alkohol, dianggap menambah resiko terjadinya pankreatitis.

3.) Stres
 Stres berupa pembedahan, infark miokard, luka bakar dan emosi biasanya menyebabkan hyperglikemia

sementara.

4.) Hormonal

Sindrom cushing karena konsentrasi hidrokortison dalam darah tinggi, akromegali karena jumlah

somatotropin meninggi, feokromositoma karena konsentrasi glukagon dalam darah tinggi,

feokromositoma karena kadar katekolamin meningkat

6. Gambaran Klinik

Gejala yang lazim terjadi, pada Diabetes Mellitus sebagai berikut :

Pada tahap awal sering ditemukan :

a. Poliuri (banyak kencing)

Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap ginjal

terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit

sehingga penderita mengeluh banyak kencing.

b. Polidipsi (banyak minum)

Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena poliuri, sehingga

untuk mengimbangi penderita lebih banyak minum.

c. Polipagi (banyak makan)

Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi (lapar).
d. Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang. Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang

telah dilebur jadi glukosa, maka tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain

yaitu lemak dan protein.

e. Mata kabur

Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas polibi (glukosa – sarbitol fruktasi) yang disebabkan karena

insufisiensi insulin. Akibat terdapat penimbunan sarbitol dari lensa, sehingga menyebabkan

pembentukan katarak.

7. Penatalaksanaan

Tujuan utama penatalaksanaan klien dengan Diabetes Mellitus adalah untuk mengatur glukosa darah

dan mencegah timbulnya komplikasi acut dan kronik. Jika klien berhasil mengatasi diabetes yang

dideritanya, ia akan terhindar dari hyperglikemia atau hypoglikemia. Penatalaksanaan diabetes

tergantung pada ketepatan interaksi dari tiga faktor aktifitas fisik, diet dan intervensi farmakologi

dengan preparat hyperglikemik oral dan insulin. Penyuluhan kesehatan awal dan berkelanjutan penting

dalam membantu klien mengatasi kondisi ini.

8. Komplikasi

a. Akut

1.) Hypoglikemia

2.) Ketoasidosis
3.) Diabetik

b. Kronik

1.) Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung pembuluh darah tepi,

pembuluh darah otak.

2.) Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik, nefropati diabetic.

3.) Neuropati diabetic.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerja

sama antara perawat dengan klien dan keluarga, untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal dalam

melakukan proses terapeutik maka perawat melakukan metode ilmiah yaitu proses keperawatan.

Proses keperawatan merupakan tindakan yang berurutan yang dilakukan secara sistematis

dengan latar belakang pengetahuan komprehensif untuk mengkaji status kesehatan klien,

mengidentifikasi masalah dan diagnosa, merencanakan intervensi mengimplementasikan rencana dan

mengevaluasi rencana sehubungan dengan proses keperawatan pada klien dengan gangguan sistem

endokrin.

1. Pengkajian

Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin Diabetes Mellitus dilakukan mulai dari

pengumpulan data yang meliputi : biodata, riwayat kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan, riwayat

kesehatan masa lalu, pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari.

Hal yang perlu dikaji pada klien degan Diabetes Mellitus :

a. Aktivitas dan istirahat :

Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan tidur, tachicardi/tachipnea pada

waktu melakukan aktivitas dan koma.

b. Sirkulasi

Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA, nyeri, kesemutan pada ekstremitas bawah, luka yang

sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola mata cekung.

c. Eliminasi

Poliuri,nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung dan pucat.

d. Nutrisi

Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah.

e. Neurosensori

Sakit kepala, mengatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah otot, disorientasi, letargi, koma dan

bingung.

f. Nyeri

Pembengkakan perut, meringis.

g. Respirasi

Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas.

h. Keamanan
 Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum.

i. Seksualitas

Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan terjadi impoten pada pria.

2. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan pengkajian data keperawatan yang sering terjadi berdasarkan teori, maka diagnosa

keperawatan yang mungkin muncul pada klien Diabetes Mellitus yaitu :

a. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotik.

b. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin,

penurunan masukan oral.

c. Resiko infeksi berhubungan dengan hyperglikemia.

d. Resiko tinggi terhadap perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan

glukosa/insulin dan atau elektrolit.

e. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.

f. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang/progresif yang tidak dapat diobati,

ketergantungan pada orang lain.

g. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan

kurangnya pemajanan/menginat, keselahan interpretasi informasi.

3. Rencana Keperawatan
 a. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotik.

Tujuan :

Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor

kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urine tepat secara individu, dan kadar elektrolit dalam batas

normal.

Intervensi :

1.) Pantau tanda-tanda vital.

Rasional : Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia.

2.) Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membran mukosa.

Rasional : Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi, atau volume sirkulasi yang adekuat.

3.) Pantau masukan dan keluaran, catat berat jenis urine.

Rasional : Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari terapi yang

diberikan.

4.) Timbang berat badan setiap hari.

Rasional : Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya

dalam memberikan cairan pengganti.

5.) Berikan terapi cairan sesuai indikasi.

Rasional : Tipe dan jumlah dari cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara

individual.
 b. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin,

penurunan masukan oral.

Tujuan :

- Mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat

- Menunjukkan tingkat energi biasanya

- Berat badan stabil atau bertambah.

Intervensi :

1.) Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan

oleh pasien.

Rasional : Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik.

2.) Timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi.

Rasional : Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat (termasuk absorbsi dan utilisasinya).

3.) Identifikasi makanan yang disukai/dikehendaki termasuk kebutuhan etnik/kultural.

Rasional : Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan makan, kerjasama ini dapat

diupayakan setelah pulang.

4.) Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan sesuai indikasi.

Rasional : Meningkatkan rasa keterlibatannya; memberikan informasi pada keluarga untuk memahami nutrisi

pasien.

5.) Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi.

Rasional : Insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya dengan cepat pula dapat membantu memindahkan

glukosa ke dalam sel.

c. Resiko infeksi berhubungan dengan hyperglikemia.

Tujuan :

- Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi.

- Mendemonstrasikan teknik, perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi.

Intervensi :

1). Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan.

Rasional : Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat

mengalami infeksi nosokomial.

2). Tingkatkan upaya untuk pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang

berhubungan dengan pasien termasuk pasiennya sendiri.

Rasional : Mencegah timbulnya infeksi silang.

3). Pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif.

Rasional : Kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman.
 4). Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh.

Rasional : Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada peningkatan resiko terjadinya kerusakan

pada kulit/iritasi kulit dan infeksi.

5). Lakukan perubahan posisi, anjurkan batuk efektif dan nafas dalam.

Rasional : Membantu dalam memventilasi semua daerah paru dan memobilisasi sekret.

d. Resiko tingi terhadap perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan

glukosa/insulin dan atau elektrolit.

Tujuan :

- Mempertahankan tingkat kesadaran/orientasi.

- Mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori.

Intervensi :

1.) Pantau tanda-tanda vital dan status mental.

Rasional : Sebagai dasar untuk membandingkan temuan abnormal

2.) Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhannya.

Rasional : Menurunkan kebingungan dan membantu untuk mempertahankan kontak dengan realitas.

3.) Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, dorong untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai

kemampuannya.
Rasional : Membantu memelihara pasien tetap berhubungan dengan realitas dan mempertahankan orientasi pada

lingkungannya.

4.) Selidiki adanya keluhan parestesia, nyeri atau kehilangan sensori pada paha/kaki.

Rasional : Neuropati perifer dapat mengakibatkan rasa tidak nyaman yang berat, kehilangan sensasi

sentuhan/distorsi yang mempunyai resiko tinggi terhadap kerusakan kulit dan gangguan keseimbangan.

e. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.

Tujuan :

- Mengungkapkan peningkatan tingkat energi.

- Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.

Intervensi :

1.) Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas.

Rasional : Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktivitas meskipun pasien mungkin

sangat lemah.

2.) Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup.

Rasional : Mencegah kelelahan yang berlebihan.

3.) Pantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan aktivitas.

Rasional : Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis.

 4.) Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai toleransi.

Rasional : Meningkatkan kepercayaan diri/harga diri yang positif sesuai tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi.

f. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang/progresif yang tidak dapat diobati,

ketergantungan pada orang lain.

Tujuan :

- Mengakui perasaan putus asa

- Mengidentifikasi cara-cara sehat untuk menghadapi perasaan.

- Membantu dalam merencanakan perawatannya sendiri dan secara mandiri mengambil tanggung jawab

untuk aktivitas perawatan diri.

Intervensi :

1.) Anjurkan pasien/keluarga untuk mengekspresikan perasaannya tentang perawatan di rumah sakit dan

penyakitnya secara keseluruhan.

Rasional : Mengidentifikasi area perhatiannya dan memudahkan cara pemecahan masalah.

2.) Tentukan tujuan/harapan dari pasien atau keluarga.

Rasional : Harapan yang tidak realistis atau adanya tekanan dari orang lain atau diri sendiri dapat mengakibatkan

perasaan frustasi.kehilangan kontrol diri dan mungkin mengganggu kemampuan koping.

 3.) Berikan dukungan pada pasien untuk ikut berperan serta dalam perawatan diri sendiri dan berikan

umpan balik positif sesuai dengan usaha yang dilakukannya.

Rasional : Meningkatkan perasaan kontrol terhadap situasi.

4.) Berikan dukungan pada pasien untuk ikut berperan serta dalam perawatan diri sendiri.

Rasional : Meningkatkan perasaan kontrol terhadap situasi.

g. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan

kurangnya pemajanan/menginat, keselahan interpretasi informasi.

Tujuan :

- Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit.

- Mengidentifikasi hubungan tanda/gejala dengan proses penyakit dan menghubungkan gejala dengan

faktor penyebab.

- Dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan rasional tindakan.

Intervensi :

1.) Ciptakan lingkungan saling percaya

Rasional : Menanggapai dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien bersedia mengambil bagian dalam

proses belajar.

2.) Diskusikan dengan klien tentang penyakitnya.

Rasional : Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan dalam memilih gaya hidup.

3.) Diskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat.

Rasional : Kesadaran tentang pentingnya kontrol diet akan membantu pasien dalam merencanakan makan/mentaati

program.

4.) Diskusikan pentingnya untuk melakukan evaluasi secara teratur dan jawab pertanyaan pasien/orang

terdekat.

Rasional : Membantu untuk mengontrol proses penyakit dengan lebih ketat.

4. Pelaksanaan

Pelaksanaan rencana tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang tercantum dalam

rencana keperawatan.

C. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data Subyektif : Penurunan insulin tubuh Penurunan

aktivitas
- Klien merasa lemah 

- Klien mengatakan sebagi-an Glukosa darah tidak dapat

aktifitasnya dilakukan sendiri. ditransfer kejaringan

Data Obyektif : 

- Klien nampak lemah Glukagon otot menurun

- Aktifitasnya sebagian dila-kukan 

sendiri.
Metabolisme karbohidrat

menurun
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

ATP tidak terbentuk

Energi berkurang

Kelemahan

Data subyektif : Penurunan insulin dalam tubuh

- Klien mengeluh lemah  Nutrisi kurang

dari kebutuhan
2. - Klien mengeluh berat badan Glukosa darah tidak dapat

menurun. ditransfer ke jaringan

- Klien mengatakan nafsu makan 

menurun.
Starvasi (kelaparan sel)

Data obyektif :


- Porsi makan tidak dihabiskan (

Pemecahan lemak dan protein
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

½ – ¼ porsi) di hati

- Konjungtiva nampak pucat 

Penurunan BB

Menunjukkan nutrisi tubuh

tidak adekuat

Peningkatan gula darah


Data subyektif : -

Pembatasan diet dan therapi

Data obyektif : Resiko terjadi
Insulin
hypoglikemia
- Klien nampak lemah

3. - Ada riwayat DM
Gula darah tidak terkontrol
- Therapi insulin 25-10-10

- GDS : 397 mg/dl

Penurunan insulin tubuh


Data subyektif : -
Glukosa tidak dapat ditransfer
Resiko perlu-
 NO DATA ETIOLOGI MASALAH

Data obyektif : ke jaringan asan infeksi

- Nampak luka pada kaki kiri (ibu 

jari)
4. Peningkatan glukosa darah

- GDS 397 mg/dl



Osmolaritas meningkat

Nutrisi dan O2 tidak dapat

disuplai ke jaringan perifer

terutama ekstremitas kaki kiri

Luka dapat menyebabkan

nekrose pada luka yang tidak

dirawat

D. PRIORITAS MASALAH

1. Penurunan aktifitas berhu-bungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan :

Data Subyektif :
 - Klien merasa lemah

- Klien mengatakan sebagi-an aktifitasnya dilakukan sendiri.

Data Obyektif :

- Klien nampak lemah

- Aktifitasnya sebagian dila-kukan sendiri.

2. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat

ditandai dengan :

Data subyektif :

- Klien mengeluh lemah

- Klien mengeluh berat badan menurun.

- Klien mengatakan nafsu makan menurun.

Data obyektif :

- Porsi makan tidak dihabiskan ( ½ – ¼ porsi)

- Konjungtiva nampak pucat

3. Resiko terjadi hypoglikemia berhubungan dengan pem-batasan diet dan therapi insulin ditandai dengan

Data subyektif : -

Data obyektif :
 - Klien nampak lemah

- Ada riwayat DM

- Therapi insulin 25-10-10

- GDS : 397 mg/dl

- TTV :

TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36, 6 0 C

4. Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan hyper-glikemia ditandai dengan :

Data subyektif : -

Data obyektif :

- Nampak luka pada kaki kiri (ibu jari)

- GDS 397 mg/dl

DM Type II

RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL/ DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

3 – 09 – 02 Penurunan Aktifitas klien1. Kaji tingkat Untuk mengetahui

aktifitas berhu- terpenu-hi kemampuan klien sejauhmana kemampuan

1.
bungan dengan dengan kriteria dalam melakukan klien dan menentu-kan

kelemahan fisik : aktifitas. intervensi selanjutnya.

ditandai dengan :
- Klien tidak

Data Subyektif : lemah lagi

2. Bantu/latih klien Untuk mencegah

- Klien merasa
- Semua berak-tifitas secara terjadinya atropi

lemah aktifitasnya bertahap. otot/kelemahan otot.

dapat
- Klien mengatakan
dilakukan
sebagi-an
3. Libatkan keluarga Klien tidak merasa
sendiri seperti
aktifitasnya
dalam tindakan terabaikan oleh keluarga
bia-sanya
dilakukan sendiri.
keperawatan dan semua kebutuhan
misalnya
Data Obyektif : klien dapat terpenuhi.
mandi, makan,

- Klien nampak berjalan dll.

lemah
Agar klien dan keluarga
4. HE tentang
- Aktifitasnya dapat mengerti dan
personal hygiene
sebagian dila- memahami tentang

kukan sendiri. pentingnya personal

 RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL/ DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

hygiene (kebersihan

badan).
2.

1. Kaji kebiasaan

makan klien. Untuk mengetahui

Kebutuhan
seberapa banyak makanan
nutrisi ter-
Perubahan status
yang dikonsumsi.
penuhi dengan
nutrisi kurang dari
kriteria:
kebutuhan tubuh
2. Timbang berat
berhubungan - Nafsu makan Untuk mengetahui adanya
badan setiap hari
dengan intake baik peningkatan atau
atau sesuai
yang tidak adekuat penurunan sehingga
- Porsi makan indikasi.
ditandai dengan : mengetahui tindakan
yang
selanjutnya.
Data subyektif : disediakan

dihabis-kan
- Klien mengeluh
3. Sajikan makanan
lemah - Klien tidak Makan yang hangat dapat
yang hangat sesuai
lemah meningkatkan selera
- Klien mengeluh
dengan program
makan klien
berat badan
diet.
menurun.

- Klien mengatakan
4. Beri makan porsi
nafsu makan
 RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL/ DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

menurun. kecil tapi sering, Agar dapat memenuhi

libatkan keluarga kebutuhan nutrisi yang

Data obyektif :
klien pada diperlukan klien memberi
- Porsi makan tidak
perencanaan informasi pada pasien
dihabiskan ( ½ – ¼
makanan ini sesuai pada perencanaan makan
porsi)
indikasi. keluarga dapat memenuhi

- Konjungtiva kebutuhan nutrisi klien.

3.
nampak pucat

Kadar gula darah

1. Kontrol gula darah
merupakan parametere

tentang adanya resiko

hypoglikemia.

Hypoglikemia

tidak 2. Beri
terjadi diet sesuai Untuk mempertahankan

Resiko terjadi kadar gula darah dalam

dengan dengan kebutuhan
hypoglikemia batas normal setelah
kriteria:
berhubungan pemberian insulin.
- Klien tidak
dengan pem-
merasa lemah
batasan diet dan
3. Observasi tanda-
therapi insulin Agar dapat mendeteksi
- Tidak ada
tanda
sedini mungkin adanya
 RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL/ DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

ditandai dengan : tanda-tanda hypoglikemia tanda-tanda hypoglikemia.

hypoglike-mia
Data subyektif : -
seperti pucat,
Data obyektif : Dengan pemberian makan
tachicardi, kulit
15 menit setelah
- Klien nampak teraba dingin,
4. Beri makan 15
pemberian insulin
lemah mual, muntah menit setelah
diharapkan untuk
dan tremor. pemberian insulin.
- Ada riwayat DM
mencegah terjadinya

- Therapi insulin 25- hypoglikemia.

10-10

- GDS : 397 mg/dl 5. Ukur tanda-tanda

Sebagai indikator untuk
vital
- TTV : menen-tukan intervensi

4. yang tepat untuk tindakan

TD : 120/80 mmHg
perawatan selanjutnya.

N : 80 x/menit
Untuk
1. Observasi tanda-
P : 20 x/menit mengetahui/mengidenti-
tanda perluasan
fikasi tanda-tanda infeksi
S : 36, 6 0 C
radang /infeksi.
secara dini dengan

membantu menentu-kan

Perluasan intervensi selanjutnya.

infeksi tidak
 RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL/ DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

terjadi dengan
2. Lakukan/ganti

kriteria: verband dengan

Tekhnik aseptik dan
tehnik aseptik dan
- Luka sembuh antiseptik merupakan
antiseptik
dengan baik salah satu metode
Resiko perluasan
pencegahan masuknya
- Tidak ada
infeksi
kuman ke dalam luka.
nanah (pus)
berhubungan

dengan hyper-
- Luka tidak
3. Kompres luka

glikemia ditandai melebar dengan cairan Cairan NaCl 0,9 % dapat

dengan : NaCl 0,9 % tiap mengisap/menyerap

- Luka nampak
ganti verband nanah (pus) sehingga luka
Data subyektif : - kering.
cepat kering.
Data obyektif :

4. Ukur tanda-tanda
- Nampak luka pada
vital (TD, S, N, P). Untuk tanda-tanda infeksi
kaki kiri (ibu jari)
bisa dimanifestasikan
- GDS 397 mg/dl
dengan pening-katan

tanda – tanda vital.

5. Penatalaksanaan

pem-berian
Antibiotik dapat
antibiotik Chlin-
menghambat atau
damycin,
 RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL/ DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

metronida-zole 3 x membunuh kuman

500 mg/hari