NAMA SEKOLAH :
KELAS :
TAHUN AJARAN :
KABUPATEN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA
GIGI DAN MULUT MODALITAS
AN DIRI MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN GANGGUAN ME
BELAJAR
GIGI & GUSI RISIKO
BERHUBUNG GANGGUAN
RONGGA AN DG GAYA KESEHATAN
MASALAH GANGGUAN BUTA WARNA GANGGUAN REPRODUKSI
KUKU MULUT KARIES INFEKSI INFEKSI SERUMEN HIDUP E C H P Pr AUDIO
LAINNYA PENGLIHATAN (SMP/SMA) PENDENGARAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
MODALITAS KEPEMILI
TINDAK LANJUT KAN
BELAJAR PEMBERI
PENGGU KEBUGA PEMBER AN OBAT BUKU
DOMIN NAAN RAN IAN TTD CACING RAPORT
ASI ALAT JASMAN PEMANT
VISUA KINEST OTAK BANTU AUAN RUJUK KESEHAT
L ETIK I GURU/ PUSKES ANKU
ORTU MAS
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
PETUNJUK PENGISIAN FORM TINGKAT SEKOLAH:
10 Imunisasi :
12 - TB/U (stunting) :
KEBERSIHAN DIRI
14 Rambut :
15 Kulit :
16 Kuku :
MATA
20 - Infeksi :
21 - Gangguan penglihatan :
:
:
:
:
22 - Buta warna :
:
TELINGA
23 - Infeksi :
25 Tajam pendengaran :
KESEHATAN MENTAL
28 Gejala emosional (E) :
28 Gejala emosional (E)
30 Hiperaktifitas (H) :
32 Prososial (Pr) :
INTELEGENSIA KESEHATAN
- Modalitas belajar
33 Audio :
34 Visual :
35 Kinestetik :
36 Dominasi otak :
38 Kebugaran jasmani :
39 Pemantauan guru/ orang tua :
40 Dirujuk :
41 Pemberian TTD :
diisi SK (sangat kurus): jika IMT berdasarkan umur terletak pada <-3 SD
diisi K (kurus): jika IMT berdasarkan umur terletak pada -3 SD s.d -2 SD
diisi G (gemuk): jika IMT berdasarkan umur terletak pada 2 SD s.d - 3 SD
diisi OB (obesitas): jika IMT berdasarkan umur terletak pada >2 SD
diisi Y: jika tinggi badan per umur (TB/U) <-2 SD
diisi T: jika tinggi badan per umur (TB/U) >-2 SD
diisi Y: jika didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi besi
diisi T: jika tidak didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi besi
diisi S: jika tidak didapatkan kandidiasis, guam/ oral trush, kelainan pada
rongga mulut, sariawan, lidah kotor berselaput sukar dilepas atau lesi
lainnya pada rongga mulut
diisi TS: jika dididapatkan salah satu/ lebih dari kandidiasis, guam/ oral
trush, kelainan pada rongga mulut sariawan, lidah kotor berselaput sukar
dilepas atau lesi lainnya pada rongga mulut
diisi T: jika tidak ditemukan risiko tekait dengan gaya hidup (pola sarapan,
jajan, tidak ditemukan risiko merokok atau minum minuman beralkohol)
diisi Y: jika ditemukan risiko tekait dengan gaya hidup (pola sarapan, jajan,
tidak ditemukan risiko merokok atau minum minuman beralkohol)
diisi T: jika tidak ditemukan masalah tekait dengan pubertas, gangguan
menstruasi atau tidak didapkan isiko IMS
diisi Y: jika ditemukan masalah tekait dengan pubertas, gangguan
menstruasi atau tidak didapkan isiko IMS
diisi AB: jika peserta didik mendapatkan skor gangguan emosional abnormal
diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor masalah perilaku normal
diisi AB: jika peserta didik mendapatkan skor masalah perilaku abnormal
diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor hiperaktifitas normal
diisi B: jika peserta didik mendapatkan skor hiperaktifitas Borderline
diisi AB: jika peserta didik mendapatkan skor hiperaktifitas abnormal
diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor masalah teman sebaya normal
diisi B: jika peserta didik mendapatkan skor masalah teman sebaya
Borderline
diisi AB: jika peserta didik mendapatkan skor masalah teman sebaya
abnormal
diisi T: jika peserta didik memiliki modalitas belajar audio belum optimal
diisi Y: jika peserta didik memiliki modalitas belajar audio optimal/ cukup
optimal
diisi T: jika peserta didik memiliki modalitas belajar visual belum optimal
diisi Y: jika peserta didik memiliki modalitas belajar visual optimal/ cukup
optimal
diisi T: jika peserta didik memiliki modalitas belajar kinestetik belum optimal
diisi Y: jika peserta didik memiliki modalitas belajar kinestetik optimal/
cukup optimal
Oki: jika peserta didik memiliki dominasi otak kiri
Oka: jika peserta didik memiliki dominasi otak kanan
Kika: jika peserta didik memiliki dominasi otak kiri-kanan
diisi T: jika peserta didik tidak menggunakan alat bantu
diisi Y: jika peserta didik menggunakan alat bantu
diisi BS: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin baik sekali
diisi B: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin baik
diisi C: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin cukup
diisi K: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin kurang
diisi KS: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin kurang sekali
diisi T: jika peserta didik pada saat penjaringan kesehatan & pemeriksaan
berkala tidak membawa Buku Raport Kesehatan
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA PUSKESMAS: UPT PUSKESMAS MELATI KAB/ KOTA: KAPUAS PROVINSI: KAL TENG TAHUN AJARAN: 2018
TINGKAT SEKOLAH: SD / MI / SLB
HIPERTENSI
RISIKO
NO NAMA SEKOLAH BERHUB GANGGU EMOSIONAL
KARIES
JLH RISIKO KELAIN GANGG DG GAYA AN
SASARAN TB/U ANEMIA BUTA KACA KESPRO
YANG DIJARING AN LOW WARN SERUM UAN HIDUP
SK K G O (STUN MATA INFEKSI EN PENDEN AUDIO
REFRA VISION
TING) A
L P L P JLH L P KSI GARAN E C H P Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SDN 1 SELAT TENGAH 23 15 18 14 32 0 29 0 0 0 0 0 0 25 1 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 SDN 2 SELAT TENGAH 27 21 27 16 43 0 41 0 0 8 0 0 0 35 4 0 0 0 4 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SDS MUHAMMADIYAH 13 22 11 21 32 0 25 0 2 16 0 0 0 24 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 MIS ISLAMIYAH 10 13 9 13 22 0 20 0 1 0 0 0 0 21 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 SDN 1 SELAT DALAM 25 19 24 18 42 0 39 0 0 3 0 0 0 31 3 0 0 0 0 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SDN 2 SELAT DALAM 7 5 5 5 10 0 9 0 0 2 0 0 0 7 0 0 0 1 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SD KATOLIK SANTO PAULUS 25 16 21 16 37 0 31 0 0 3 0 0 0 24 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 SDIT AL AMIN 41 15 41 14 55 0 43 0 3 2 0 0 0 50 1 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SLB NEGERI 1 2 1 1 1 2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 SD KRISTEN PARAPAH 5 6 1 6 7 0 7 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 SDIT MUHAJIRIN 15 14 13 14 27 0 27 0 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 SD ISLAM BIFAHMIL ANBIYA 3 5 2 5 7 0 6 0 1 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 MIS PKP 22 21 19 21 40 0 39 0 0 5 0 0 0 36 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 SDN 1 SELAT HULU 10 16 9 16 25 0 24 0 0 7 0 0 0 23 0 0 0 0 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 SDN 2 SELAT HULU 18 10 15 11 26 0 26 0 0 0 0 0 0 24 0 0 0 0 0 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 SDN 3 SELAT HULU 12 3 12 2 14 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 SDN 4 SELAT HULU 13 11 11 10 21 0 20 0 0 0 1 0 0 21 0 0 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 SDN 5 SELAT HULU 14 5 11 5 16 0 13 0 0 2 0 0 0 15 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SDN 6 SELAT HULU 11 6 6 5 11 0 11 0 0 2 0 0 0 11 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 SDN 7 SELAT HULU 25 18 23 17 40 0 37 0 0 4 0 0 0 35 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 MIN 1 KAPUAS UNIT 1 37 45 34 43 77 0 67 0 0 1 0 0 0 75 6 0 0 0 0 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 MIN 1 KAPUAS UNIT 2 41 50 41 48 89 0 72 10 0 8 0 0 0 79 0 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 MIT AL MUHAJIRIN ANTANG 21 10 21 10 31 0 30 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0 1 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 420 347 375 331 706 0 632 10 7 63 1 0 0 599 15 1 0 2 5 340 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NAMA PUSKESMAS: UPT PUSKESMAS MELATI KAB/ KOTA: KAPUAS PROVINSI: KAL TENG TAHUN AJARAN: 2018
TINGKAT SEKOLAH: SMP/ MTS/ SLB
HIPERTENSI
PENDENGARAN RISIKO
NO NAMA SEKOLAH JLH RISIKO GANGG BERHUB GANGGU EMOSIONAL
KARIES
YANG DIJARING KELAIN
SASARAN TB/U ANEMIA BUTA AN
AN LOW KACA INFEKSI SERUM UAN DG GAYA
SK K G O (STUN REFRA VISION WARN KESPRO AUDIO
L P L P JLH L P MATA EN PENDEN HIDUP E C H P Pr
TING) A
KSI GARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SMPN 3 87 85 76 78 154 0 52 0 19 16 7 0 0 141 7 0 2 6 0 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 MTsN 1 KAPUAS 116 118 114 116 230 0 152 14 7 22 9 8 0 214 12 0 1 16 0 41 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MTs ISLAMIYAH 17 12 17 11 28 0 6 0 4 6 0 0 0 21 2 0 1 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SMPIT AL AMIN 5 3 3 3 6 0 2 1 0 0 0 0 0 6 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MTs PKP 12 13 11 11 22 0 22 0 0 2 1 2 0 19 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SMP BIFAHMIL ANBIYA 14 2 14 2 16 0 3 0 2 2 0 0 0 13 1 0 1 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SMP KATOLIK SANTO PAULUS 25 15 23 15 38 0 4 0 7 2 0 0 0 28 10 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 SMP MUHAMMADIYAH 31 26 26 25 51 0 38 1 0 4 4 1 0 42 5 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 MTs AL MUHAJIRIN ANTANG 77 51 72 42 114 0 61 12 0 12 0 0 2 92 1 0 1 7 0 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 384 325 356 303 659 0 340 28 39 66 21 11 2 576 39 0 6 29 0 174 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NAMA PUSKESMAS: UPT PUSKESMAS MELATI KAB/ KOTA: KAPUAS PROVINSI: KAL TENG TAHUN AJARAN: 2018
TINGKAT SEKOLAH: SMA / MA
HIPERTENSI
PENDENGARAN RISIKO
NO NAMA SEKOLAH JLH RISIKO GANGG BERHUB GANGGU EMOSIONAL
KARIES
YANG DIJARING KELAIN
SASARAN TB/U ANEMIA BUTA AN
AN LOW KACA INFEKSI SERUM UAN DG GAYA
SK K G O (STUN REFRA VISION WARN KESPRO AUDIO
L P L P JLH L P MATA EN PENDEN HIDUP E C H P Pr
TING) A
KSI GARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 MAN SELAT 137 107 132 103 235 0 79 4 27 0 0 0 1 209 31 0 3 38 0 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 SMAN 2 110 102 109 102 211 0 66 25 0 16 2 14 0 150 18 0 6 16 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SMAN 3 27 44 25 42 67 0 31 0 3 12 0 0 0 41 2 0 0 0 1 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 MA ISLAMIYAH 7 0 5 0 5 0 3 1 0 0 1 0 0 4 1 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 SMKN 1 193 199 154 183 337 0 161 2 7 10 2 13 0 271 16 0 15 2 5 43 1 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SMKN 2 51 73 27 70 97 0 27 2 9 37 0 0 1 79 10 0 1 4 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SMKN 3 150 37 116 26 142 0 83 3 4 15 0 0 1 103 12 0 3 0 0 55 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 SMA MUHAMMADIYAH 18 15 13 13 26 0 12 0 4 4 0 0 0 25 8 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SMK BIFAHMIDIN 9 16 9 16 25 0 11 3 0 0 0 0 0 25 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 MAS AL MUHAJIRIN ANTANG 24 31 24 26 50 0 26 0 2 12 0 0 1 38 4 0 1 4 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 726 624 614 581 1195 0 499 40 56 106 5 27 4 945 103 0 30 64 6 218 1 0 0 0 0 0 0 0 0
(..........................................) (..........................................)
HIPERTENSI
PENILAIAN STATUS GIZI MATA/ PENGLIHATAN PENDENGARAN GANGGUAN MENTAL MODALITAS
JLH RISIKO
KARIES
NO NAMA SEKOLAH RISIKO GANGGU BERHUB GANGGU EMOSIONAL
SASARAN YANG DIJARING
KELAINA
TB/U ANEMIA AN
N LOW BUTA KACA INFEKSI SERUME AN DG GAYA KESPRO
SK K G O (STUN REFRAK VISION WARNA MATA N PENDEN HIDUP AUDIO
L P L P JLH TING) L P SI GARAN
E C H P Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TOTAL
Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS Mengetahui
Kepala Puskesmas...................................
(..........................................) (..........................................)
PEMBERIAN OBAT CACING
BUKU RAPORT
MODALITAS BELAJAR
STRATA UKS
KESEHATAN
IMUNISASI
PENGG KEBUGARAN DIRUJUK
JASMANI
KIE
UNAAN
ALAT
VISUAL KINEST BANTU
ETIK
BAIK KURAN
G
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 32 0 0 32 0 0 0 0 0
0 0 0 43 0 0 43 0 0 0 0 0
0 0 0 32 0 0 32 0 0 0 0 0
0 0 0 22 0 0 22 0 0 0 0 0
0 0 0 42 0 0 42 0 0 0 0 0
0 0 0 10 0 0 10 0 0 0 0 0
0 0 0 37 0 0 37 0 0 0 0 0
0 0 0 55 0 0 55 0 0 0 0 0
0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0
0 0 0 7 0 0 7 0 0 0 0 0
0 0 0 27 0 0 27 0 0 0 0 0
0 0 0 7 0 0 7 0 0 0 0 0
0 0 0 40 0 0 40 0 0 0 0 0
0 0 0 25 0 0 25 0 0 0 0 0
0 0 0 26 0 0 26 0 0 0 0 0
0 0 0 14 0 0 14 0 0 0 0 0
0 0 0 21 0 0 21 0 0 0 0 0
0 0 0 16 0 0 16 0 0 0 0 0
0 0 0 11 0 0 11 0 0 0 0 0
0 0 0 40 0 0 40 0 0 0 0 0 80
0 0 0 77 0 0 77 0 0 0 0 0
0 0 0 89 0 0 89 0 0 0 0 0
0 0 0 31 0 0 31 0 0 0 0 0
0 0 0 706 0 0 706 0 0 0 0 0
PEMBERIAN TTD
BUKU RAPORT
OBAT CACING
DIDIK MILIKI
JLH PESERTA
PEMBERIAN
STRATA UKS
KESEHATAN
IMUNISASI
MODALITAS BELAJAR
(*daerah
tertentu)
PENGG KEBUGARAN
DIRUJUK
JASMANI
KIE
UNAAN
KINEST ALAT
VISUAL ETIK
BANTU BAIK KURAN
G
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 154 0 0 0 78 0 0 0 0
0 0 0 230 0 0 0 116 0 0 0 0
0 0 0 28 0 0 0 11 0 0 0 0
0 0 0 6 0 0 0 3 0 0 0 0
0 0 0 22 0 0 0 11 0 0 0 0
0 0 0 16 0 0 0 2 0 0 0 0
0 0 0 38 0 0 0 15 0 0 0 0
0 0 0 51 0 0 0 25 0 0 0 0
0 0 0 114 0 0 0 42 0 0 0 0
0 0 0 659 0 0 0 303 0 0 0 0
PEMBERIAN TTD
BUKU RAPORT
OBAT CACING
DIDIK MILIKI
JLH PESERTA
PEMBERIAN
STRATA UKS
KESEHATAN
IMUNISASI
MODALITAS BELAJAR
(*daerah
tertentu)
PENGG KEBUGARAN
DIRUJUK
JASMANI
KIE
UNAAN
KINEST ALAT
VISUAL ETIK
BANTU BAIK KURAN
G
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 235 0 0 0 103 0 0 0 0
0 0 0 211 0 0 0 102 0 0 0 0
0 0 0 67 0 0 0 42 0 0 0 0
0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 337 0 0 0 183 0 0 0 0
0 0 0 97 0 0 0 70 0 0 0 0
0 0 0 142 0 0 0 26 0 0 0 0
0 0 0 26 0 0 0 13 0 0 0 0
0 0 0 25 0 0 0 16 0 0 0 0
0 0 0 50 0 0 0 26 0 0 0 0
0 0 0 1195 0 0 0 581 0 0 0 0
...........
32
33
ODALITAS BELAJAR
VISUAL KINEST
34
ALAT
PENGG
ETIK BANTU
UNAAN
35
BAIK
JASMANI
36
KEBUGARAN
KURAN
DIRUJUK
37
IMUNISASI
38
PEMBERIAN TTD
39
PEMBERIAN OBAT
CACING (*daerah
40
tertentu)
41
KIE
JLH PESERTA DIDIK
MILIKI BUKU
42
RAPORT
KESEHATAN
43
STRATA UKS
...........
PETUNJUK PENGISIAN FORM TINGKAT PUSKESMAS
4 P :
YANG DIJARING
5 L :
6 P :
7 JUMLAH
9 K :
10 G :
11 O :
12 TB/U (stunting) :
14 P :
15 Hipertensi :
MATA/ PENGLIHATAN
17 Kelainan Refraksi :
18 Low vision :
19 Buta warna :
20 Kacamata :
TELINGA/ PENDENGARAN
21 Infeksi :
22 Serumen :
23 Gangguan pendengaran :
28 Hiperaktifitas (H) :
30 Prososial (Pr) :
MODALITAS BELAJAR
31 Audio :
32 Visual :
33 Kinestetik :
KEBUGARAN JASMANI
35 Baik :
36 Kurang :
37 Dirujuk :
38 Imunisasi :
39 Pemberian TTD :
43 Strata UKS :
PETUNJUK PENGISIAN
cukup jelas
diisi dengan nama sekolah
diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan dengan status gizi sangat kurus
diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan dengan status gizi kurus
diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan dengan status gizi gemuk
diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan dengan status gizi obesitas
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan masuk dalam katagori stunting
diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki di satu sekolah yang ditemukan
memiliki risiko anemia gizi besi
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami karies gigi
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami kelainan Refraksi
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami low vision
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami buta warna
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang mengenakan
kacamata untuk membantu ketajaman penglihatan
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami infeksi telinga
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan terdapat serumen pada telinga
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami tajam pendengaran
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko yang
berhubungan dengan gaya hidup
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko gangguan
kespro (gangguan pubertas, gangguan menstruasi atau risiko IMS)
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki gejala emosional (E) dengan
nilai borderline atau abnormal
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki masalah perilaku (C) dengan
nilai borderline atau abnormal
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor hiperaktifitas (H) dengan
nilai borderline atau abnormal
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki masalah teman sebaya (P)
dengan nilai borderline atau abnormal
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor Prososial (Pr) dengan nilai
borderline atau abnormal
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang memiliki modalitas
belajar audio optimal
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang memiliki modalitas
belajar visual optimal
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang memiliki modalitas
belajar kinestetik optimal
diisi dengan jumlah peserta didik disabilitas di satu sekolah yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan menggunakan alat bantu penglihatan,
pendengaran, kurk, kursi roda, atau tangan, kaki, mata protesa
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai kebugaran jasmani baik
(cukup, baik atau baik sekali)
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai kebugaran jasmani kurang
(kurang atau kurang sekali)
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang diberikan obat cacing
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang diberikan komunikasi,
informasi & edukasi (KIE) mengenai kesehtan anak usia sekolah/ remaja
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala membawa Buku Raport
Kesehatanku
diisi dengan keterangan strata UKS sekolah tersebut
M: minimal
S: Standar
O: Optimal
P: Paripurna
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
KAB/ KOTA:
TINGKAT SEKOLAH: SD/ MI/ SLB
JLH
JLH SASARAN JLHDIDIK
PESERTA
JLH SD/MI/ PESERTA DIDIK PENILAIAN STATUS GIZI
SLB SD/MI/SLB
NO NAMA PUSKESMAS SD/MI/ YANG SD/MI/SLB YANG
SLB DIJARI DIJARING
TB/U
NG SK K G O (STUN
TING)
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
TOTAL
Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS
(..........................................)
KAB/ KOTA:
TINGKAT SEKOLAH: SMP/MTS/SLB
JLH
JLH SASARAN JLHDIDIK
PESERTA
JLH SD/MI/ PENILAIAN STATUS GIZI
SLB PESERTA DIDIK
NO NAMA PUSKESMAS SMP/M YANG SD/MI/SLB
SD/MI/SLB YANG
TS/SLB DIJARI DIJARING
NG
JLH
JLH SASARAN JLHDIDIK
PESERTA
JLH SD/MI/ PESERTA DIDIK
SLB SD/MI/SLB
NO NAMA PUSKESMAS SMP/M YANG SD/MI/SLB YANG
TS/SLB DIJARI DIJARING
TB/U
NG SK K G O (STUN
TING)
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
TOTAL
Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS
(..........................................)
KAB/ KOTA:
TINGKAT SEKOLAH: SMA/SMK/MA/SLB
Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS
(..........................................)
TAHUN AJARAN:
BERHUB AN EMOSIONAL
RISIKO KELAINA GANGGU DG GAYA KESPRO
N LOW BUTA KACA HIDUP
INFEKSI SERUME
ANEMIA AN
REFRAK VISION WARNA MATA N PENDEN
L P SI GARAN E C H P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui
Kepala Dinkes Kab/ Kota..................................
(..........................................)
TAHUN AJARAN:
KARIES
BERHUB AN EMOSIONAL
RISIKO KELAINA GANGGU DG GAYA KESPRO
N LOW BUTA KACA HIDUP
INFEKSI SERUME
ANEMIA AN
REFRAK VISION WARNA MATA N PENDEN
L P SI GARAN E C H P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui
Kepala Dinkes Kab/ Kota..................................
(..........................................)
TAHUN AJARAN:
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui
Kepala Dinkes Kab/ Kota..................................
(..........................................)
BUKU RAPORT KESEHATAN
PEMBERIAN OBAT CACING
PEMBERIAN TTD
MODALITAS BELAJAR
IMUNISASI
UAN MENTAL PENGG KEBUGA
KIE
DIRUJUK
OSIONAL UNAAN RAN
ALAT JASMAN
KINEST BANTU I
AUDIO VISUAL ETIK M S O P
Pr
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Kota..................................
BUKU RAPORT KESEHATAN
PEMBERIAN OBAT CACING
STRATA UKS
PEMBERIAN TTD
MODALITAS BELAJAR
IMUNISASI
KIE
DIRUJUK
UNAAN RAN
ALAT JASMAN
KINEST BANTU I
AUDIO VISUAL ETIK M S O P
Pr
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Kota..................................
STRATA UKS
PEMBERIAN TTD
MODALITAS BELAJAR
IMUNISASI
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Kota..................................
PETUNJUK PENGISIAN FORM TINGKAT KABUPATEN
6 P :
10 K :
11 G :
12 O :
13 TB/U (stunting) :
15 P :
16 Hipertensi :
MATA/ PENGLIHATAN
18 Kelainan Refraksi :
19 Low vision :
20 Buta warna :
21 Kacamata :
TELINGA/ PENDENGARAN
22 Infeksi :
23 Serumen :
24 Gangguan pendengaran :
29 Hiperaktifitas (H) :
30 Masalah teman sebaya (P) :
31 Prososial (Pr) :
MODALITAS BELAJAR
32 Audio :
33 Visual :
34 Kinestetik :
36 Kebugaran jasmani :
37 Dirujuk :
38 Imunisasi :
39 Pemberian TTD :
STRATA UKS
43 M: minimal :
44 S: Standar :
46 O: Optimal :
46 P: Paripurna :
PETUNJUK PENGISIAN
cukup jelas
diisi dengan nama Puskesms
diisi dengan jumlah seluruh sekolah pada tingkat yang sederajat yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
diisi dengan jumlah sekolah pada tingkat yang sederajat yang ada di wilayah
kerja Puskesmas yang dilakukan penjaringan kesehatan
diisi dengan jumlah peserta didik dengan status gizi sangat kurus yang
ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
diisi dengan jumlah peserta didik dengan status gizi kurus yang ditemukan
pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan diisi
dengan jumlah peserta didik dengan status gizi gemuk
diisi dengan jumlah peserta didik dengan status gizi obesitas yang
ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
diisi dengan jumlah peserta didik yang masuk katagori stunting yang
ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki dengan risiko anemia gizi besi
yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas
diisi dengan jumlah peserta didik perempuan dengan risiko anemia gizi besi
yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami hipertensi
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami karies gigi
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami kelainan Refraksi
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami low vision
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami buta warna
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami infeksi telinga
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan terdapat serumen pada telinga
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmasdi wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami tajam pendengaran
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko
yang berhubungan dengan gaya hidup
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko
gangguan kespro (gangguan pubertas, gangguan menstruasi atau risiko IMS)
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki gejala emosional (E)
dengan nilai borderline atau abnormal
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmasdi wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
memiliki masalah perilaku (C) dengan nilai borderline atau abnormal
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor hiperaktifitas (H)
dengan nilai borderline atau abnormal
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki masalah teman
sebaya (P) dengan nilai borderline atau abnormal
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor Prososial (Pr)
dengan nilai borderline atau abnormal
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang memiliki
modalitas belajar audio optimal
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang memiliki
modalitas belajar visual optimal
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang memiliki
modalitas belajar kinestetik optimal
diisi dengan jumlah peserta didik disabilitas di wilayah kerja Puskesmas yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan menggunakan alat bantu
penglihatan, pendengaran, kurk, kursi roda, atau tangan, kaki, mata protesa
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai kebugaran jasmani
kurang (kurang atau kurang sekali)
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang telah
dilakukan imunisasi DT1, Td1, Td2/ status imunisasi BIAS lengkap
diisi dengan jumlah peserta didik perempuan di wilayah kerja Puskesmas
yang diberikan tablet tambah darah (TTD) seuai standar
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang diberikan
obat cacing
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang diberikan
komunikasi, informasi & edukasi (KIE) mengenai kesehtan anak usia
sekolah/ remaja
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala membawa Buku
Raport Kesehatanku
diisi dengan jumlah UKS dengan strata minimal (M) di wilayah kerja
Puskesmas
diisi dengan jumlah UKS dengan strata standar (S) di wilayah kerja
Puskesmas
diisi dengan jumlah UKS dengan strata optimal (O) di wilayah kerja
Puskesmas
diisi dengan jumlah UKS dengan strata paripurna (P) di wilayah kerja
Puskesmas