Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT


PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________________
Lulusan : ________________________________________________

dengan ini menyatakan memiliki tempat untuk Praktik Keperawatan Mandiri yang beralamat di
..............................................
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Sleman, ..............
Yang Menyatakan

…………………………

Anda mungkin juga menyukai