SELF ASSESMENT STANDAR PONKESDES

TAHUN 2017
: SUMBEREJO
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : GEDANGAN
KABUPATEN/KOTA : KABUPATEN MALANG

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI

1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur Organisasi - Ada, lengkap,SK bupati /Walikota 2
- ada tidak lengkap, SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0

Ada, ditempel didinding dan dipahami

B Visi, Misi dan Tujuan - 2
petugas
Ada, dimasukkan file tidak ditempel dan
- 1
dipahami petugas
- Tidak ada 0

Ada, ditempel didinding/ruangan strategis

C Alur Pelayanan - 2
dan mudah dilihat
- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah dilihat 1
- Tidak ada 0

Ada, ditempel didinding/ruangan strategis

D Biaya/tarif - 2
dan mudah dilihat
- Ada, tidak ditempel dan tidak mudah dilihat 1
- Tidak ada 0

Ada, daftar jenis pelayanan UKPdan UKM

E Jenis Pelayanan - 2
dipampang
Ada, daftar jenis pelayanan UKP saja 1
Ada, dimasukkan dalam file / tidak ada jenis
- 0
pelayanan

Ada, Dokumen penilaian indikator kinerja

F Indikator Kinerja
- 2
dan divisualisasi
Ada, Dokumen penilaian indikator kinerja
- 1
dan tidak divisualisasi
- Tidak ada 0

Ada, tupoksi bidan dan perawat di ttd kapus,

G Uraian Tugas - 2
difilekan dan dipahami
Ada, tupoksi bidan dan perawat di ttd kapus,
- 1
difilekan tapi tidak dipahami
- Tidak ada 0

H Perencanaan Kegiatan
Ada,Rencana kegiatan tahunan & 5 tahunan
untuk semua program,dittd Koordinator
- 2
ponkesdes dan diusulkan ke puskesmas
/desa/kelurahan
- Rencana kegiatan Disusun tapi tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

Ada Lengkap, sesuai dengan standar isi

I Rekam Medik - 2
rekam medis
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

Ada SOP pelayanan UKP dan UKM , di

J Standar Operasional Prosedur - 2
laksanakan
- ada SOP pelayanan UKP atau UKM saja 1
- Tidak ada 0

K Informed Consent. - Ada form inform concent diisi 2

- ada form informed concent tapi tidak diisi 1
- Tidak ada 0

L - Ada lengkap dan terdokumentasi 2

Surat Pelimpahan Pemeriksaan dan
- ada tidak lengkap 1
Pengobatan Tingkat Dasar
- Tidak ada 0

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel didinding 2

- ada, difilekan,tidak ditempel didinding 1
- Tidak ada 0

SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 26

ER DAYA
II DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan - semua kriteria terpenuhi 2
a. Bangunan Kuat dan utuh - 4-5 terpenuhi 1
b. Atap kuat - < 4 Kriteria terpenuhi 0
c. Ventilasi 20 % luas lantai\
d. penerangan cukup
e. lantai Kedap air
f. westafel dengan air mengalir

2 Pembagian ruangan
1. Ruang tunggu - ada 6 ruangan sesuai sytandart 2
2.Ruang Pendaftaran dan obat - 4 - 5 ruangan 1
3.ruang bersalin dan nifas - < 4 ruangan 0
4. Ruang periksa bidan
5.Ruang periksa perawat
6. Kamar mandi WC
3 Fasilitas sanitasi
Ada, memenuhi syarat kesehatan (kwalitas
a. Sarana Air bersih (mengalir) - 2
dan kuantitas)
Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan
- 1
(kwalitas dan kuantitas)
- Tidak ada 0
b. Jamban - Ada, jamban sehat, septictank, 2
Ada,bukan jamban sehat, septictank 1
tidak ada/ jamban sehat/tidak, dialirkan ke
0
sungai
Ada, diresapkan, tidak mencemari sumber
c.SPAL - 2
air/dialirkan ke selokan tertutup
Ada, diresapkan, mencemari sumber air/
1
dibuang ke saluran terbuka
tidak ada 0
Ada, dipisahkan antara sampah medis dan
d. Sarana Pembuangan Sampah 2
non medis
Ada, tidak dipisahkan antara sampah medis
1
dan non medis
Tidak tersedia 0

4 Kebersihan (PL)
Bersih, tertata rapi, ada daftar inventaris
a. Ruangan - 1
ruangan
Kurang bersih, tidak tertata, tidak ada daftar
- 0
inventaris ruangan

Bersih, tertata rapi, dilakukan sterilisasi ada

b. Peralatan kesehatan 1
daftar inventaris ruangan
peralatan kotor tidak stril dan tidak ada
0
inventari barang

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1 Tempat tidur - Ada, ≥15 2
Lemari obat dan obat standar Ada,8 - 15 1
3 Meja kerja Ada, <8 0
4 Kursi
5 Papan data
6 papan Nama ruangan
b. Peralatan Kesehatan
7 Kit Bidan
8 Kit Perkesmas
9 Kit Posyandu
10 Kit Imunisasi
11 Timbangan bayi
12 Pengukur tinggi badan dan berat badan
13 Skrening Kit DDTK
 14 Heachting set / set rawat luka
15 Pengukur LILA
16 Pemeriksaan HB sahli

6 Sarana Media Penyuluhan

- Lembar balik ada 3 jenis 2
- Poster ada 1-2 jenis 1
- Leaflet tidak ada 0
Sarana Administrasi (Pencatatan dan Pelaporan)

7 Sarana Administrasi (Pencatatan dan Pelaporan)

1 - Peta desa - Ada, ≥ 8 (1-8 Terpenuhi) 2

2 - Peta KIA Ada, 4 - 7 1
3 - Kartu status - Ada, < 4 0
4 - Buku KIA
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP /UKM
7 - Kantong persalinan
- Form Dokumentasi Keperawatan, Individu,
8
Keluarga, kelompok dan masyarakat
9 Peta KK Rawan
10 - Family Folder
11 Balok SKDN
12 Kantong Perkesmas

B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan & Perawat - Ada Bidan dan 1 persawat 2
- Hanya ada 1 bidan / 1 perawat 1

2 Kelengkapan surat ijin

Bidan - mempunyai STR,SIPB,dan SIKB 2
- Tidak Lengkap 0

Perawat - Mempunyai STR dan SIPP 2

- Tidak Lengkap 0
3 Domisili
Bidan dan Perawat tinggal diwilayah kerja
a. Domisili Bidan dan Perawat - 2
Ponkesdes
Bila salah satu, Bidan atau perawat tinggal di
- 1
wilayah kerja ponkesdes
- Tinggal diluar wilayah Kerja ponkesdes 0

SUB TOTAL II (SUMBER DAYA ) = 28

ANAN
IIIKESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0

B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi dan ditempel 2

- ada, terdokumentasi, tdk ditempel 1
- tidak ada 0

C Upaya Promosi Kesehatan

1 Pembinaan Desa Siaga Aktif dan ponkesdes - 1x/bulan, ada bukti 2
- ≥ 2 bulan sekali, ada bukti 1
- ≥ 3 bulan sekali, atau tidak ada bukti 0

2 Pengkajian PHBS rumah tangga

- ada & dianalisa 2
- ada, belum dianalisa 1
- tidak ada 0

Penyuluhan kesehatan pada kelompok yang

3 - ≥ 2X/bulan, ada bukti 2
ada di desa
- 1 X/bulan, ada bukti 1
- tidak ada 0

4 Pembinaan Posyandu - 100 % Posyandu yg ada 2

- 60-99 % Posyandu yg ada 1
- <60% posyandu yang ada 0
D Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - ada, rutin 1x /tahun 2
- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0

2 Pemantauan akses air minum berkualitas - ada, rutin 1x /tahun 2

- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0

3 Pemantauan akses jamban sehat - ada, rutin 1x /tahun 2

- ada, tidak rutin 1
- tidak ada 0

Pembinaan terhadap penduduk yg mengakes

4 - ada, > 3x /tahun 2
air minum yg berkualitas dan jamban sehat
- ada,1 - 3 x/tahun 1
- tidak pernah 0

5 konseling Kesehatan lingkungan - ada,≤ 3 orang/hari 2

- ada,< 3 orang perhari 1
- tidak pernah 0
E Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
Pelayanan resiko Tinggi bumil dan
b. - Tercatat lengkap 2
komplikasi kebidanan
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
Pelayanan Pertolongan Persalinan oleh
c. tenaga kesehatan yang kompeten difasilitas - Tercatat lengkap 2
kesehatan
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ komplikasi - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
d Pelayanan kesehatan anak pra sekolah - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
e Pelayanan KIA diluar gedung - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
f Pelaksanaan P4K ( Program Perencanaan Pers- 4 Pokja aktif, ada dokumentasi 2
- 2-3 Pokja aktif, ada dokumentasi 1
- Hanya 1 Pokja yang aktif 0

g. Pengembangan Program Kemitraan Bidan & - ≥ 3 dilaksanakan 2

- 1-2 dilaksanakan 1
- Tidak dilaksanakan 0
Penjaringan Kesehatan siswa SD
h. /MI/setingkat yang melaksanakan - ada SK dan jadwal 2
pemeriksaan penjaringan kesehatan
- Ada SK atau Jadwal saja 1
- Tidak ada Kegiatan 0
3 Pelayanan Keluarga Berencana
 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
Pelayanan ibu hamil yang mendapat
b. - Tercatat lengkap 2
informasi HIV
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0

Pelayanan peserta KB aktif dengan efek

c. - 2
samping
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
d Pelayanan KB aktif dengan Komplikasi - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
e Pelayanan KB aktif dengan kegagalan - Tercatat lengkap 2
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
Pelayanan peserta KB aktif yang mengalami
f - Tercatat lengkap 2
drop Out
- Tercatat tidak lengkap 1
- Tidak ada catatan 0
F Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) - ada, lengkap 2
- ada, tidak lengkap 1
- tidak ada 0
2 Data SKDN - ada, lengkap 2
- ada, tidak lengkap 1
- tidak ada 0
3 Pemantauan Garam Beryodium - ada, lengkap 2
- ada, tidak lengkap 1
- tidak ada 0
4 Pendataan ASI-Eksklusif - ada, lengkap 2
- ada, tidak lengkap 1
- tidak ada 0
5 Pemantauan gizi berdasarkan KMS - ada, lengkap 2
- ada, tidak lengkap 1
- tidak ada 0
G Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - ≥ 85% 2
- 80-84 % 1
- < 80% 0
Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia < 1
2 - Desa UCI 2
tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1
- Desa Non UCI < 80% 0
3 Penyelidikan epidemologi <24 jam - 100% dilakukan 2
 - 90-99% dilakukan 1
- <90% dilakukan 0
4 Penemuan kasus Pneumonia Balita - ≥ 80% dari perkiraan 2
- 75-79% dari perkiraan 1
- <75% dari perkiraan 0
5 Penemuan penderita diare - >70% dari target 2
- 50-70% dari target 1
- < 50% dari target 0
sarana dan prasarana untuk penanganan
6 - Tersedia oralit dan zinc 2
diare
- Tersedia oralt atau zinc saja 1
Tidak tersedia 0

7 Penemuan suspek penderita TB paru - Melakukan Penemuan suspek dan dilaporkan 2

melakukan penemuan suspek tapi tidak
- 1
dilaporkan
- tidak ada penemuan 0

8 Suspek kusta yang ditemukan - Melakukan Penemuan suspek dan dilaporkan 2

melakukan penemuan suspek tapi tidak
- 1
dilaporkan
- tidak ada penemuan 0

9 Pemeriksaan jentik DBD - melakukan PSN & PJB , ada jadwal 2

Melakukan pemeriksaan jentik tetapi tidak
- 1
rutin, tidak ada penemuan
- Tidak melakukan pemeriksaan jentik 0

Mempunyai kader Jumantik (Juru Pemantau

10 - Mempunyai kader Jumantik, terlatih 2
Jentik)
- Mempunyai kader Jumantik, belum terlatih 1
- Tidak mempunyai kader Jumantik 0
Pelayanan PTM pada penduduk usia ≥ 15
11 - ≥ 10% 2
tahun pemeriksaan tekanan darah
- 3-9 % 1
- <3% 0

Pelayanan Keperawatan kesehatan

J
masyarakat
1 Pendataan keluarga rawan - ada data keluarga rawan 2
- tidak ada data keluarga rawan 0

ada pemetaan keluarga rawan atau resiko

2 Peta keluarga rawan
3 kunjungan pembinaan kekeluarga rawan
- 2
tinggi yang dipampang
tidak ada pemetaan keluarga rawan atau
- 0
resiko yang dipampang
- ada dokumen dan ada jadwal lengkap 2
ada dokumen dan ada jadwal tetapi tidak
- 1
lengkap

4 kantong Kunjungan
I Pengobatan dasar
1 Pengobatan kasus baru dan kasus lama
SUB TOTAL 3 (PROSES)
- tidak ada 0
ada hasil kunjungan tingkat kemandirian
- 1
I,II,III, dan IV
- tidak ada 0
-
Melakukan pengobatan dengan askep dan
- 2
askeb baik didalam maupun diluar gedung
Melakukan pengobatan dengan askep dan
- askeb baik didalam maupun diluar gedung 1
data tidak lengkap
- Tidak ada askep dan askeb 0
= 100
 OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN
IV.
DI PONKESDES

A Pelayanan Promosi Kesehatan

1 Pentahapan Kondisi Desa Siaga - aktif purna 2
- aktif pratam-madya 1
- belum aktif 0
2 Strata Ponkesdes - purnama-Mandiri 2
- Madya 1
- Pratama 0

Cakupan Rumah Tangga Rumah Tangga

3 - ≥ 55% 2
Sehat ( rumah tangga ber PHBS )

- ≥ 30 - 49% 1
- < 30 % 0

Cakupan Penyuluhan kesehatan pada

4 - 18 - 24 kl 2
kelompok
- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0

5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - - ≥ 64 % 2

Mandiri ) - 46-63% 1
- ≤ 46 % 0

B Upaya Penyehatan Lingkungan

1 Cakupan Rumah Sehat - ≥65% 2
- 50-64% 1
- < 50% 0

Cakupan penduduk yang dapat mengakses

2 - ≥ 62% 2
air minum berkualitas
- 50-62% 1
- < 50% 0

Proporsi penduduk atau rumah tangga

3 dengan akses terhadap fasilitas sanitasi yang - ≥ 64% 2
layak (jamban sehat)
- 50-64% 1
- < 50% 0

a Kesehatan
C Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 97% 2
- 81 - < 97 % 1
 - < 81 0

b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 87% 2

- 76 - < 87% 1
- < 76 0

c. Cakupan penanganan komplikasi kebidanan - ≥ 80 % 2

- 65 - < 80 % 1
- < 65 0

Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga

d. - 94% 2
kesehatan
- 78 - < 94 % 1
- < 78 0

cakupan pertolongan persalinan tenaga

e - 94% 2
kesehatan di fasilitas kesehatan
- 78 - < 94 % 1
- < 78 0
 f Cakupan kunjungan nifas - 95% 2
- 80 - < 94% 1
- < 80% 0
deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh
g - 10% 2
masyarakat
- 8-9% 1
- <8% 0
h deteksi risiko tinggi ibu hamil oleh nakes - 20% 2
- 15-19% 1
- < 15% 0
2 Kesehatan Anak
Cakupan Kunjungan Neonatal murni (KN
a. - ≥ 95 % 2
1)
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap (KN

b. - ≥ 93% 2
lengkap)
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0

c. Cakupan penanganan komplikasi neonatal - ≥ 80 % 2

- 65 - < 80 % 1
- < 65 0

d. Cakupan pelayanan Bayi (paripurna) - ≥ 95 % 2

- 80 - < 95 % 1
- < 80 0

e. Cakupan pelayanan anak balita (paripurna) - ≥ 82 % 2

- 72 - < 82 % 1
- <72 0

Cakupan pelayanan Anak Pra sekolah

f. - ≥ 87 % 2
(paripurna)
- 72 - < 87 % 1
- <72 0

g. Penjaringan siswa SD & setingkat sederajad - 100% 2

- 95 - < 100 % 1
- <95 0

3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta Keluarga Berencana aktif - ≥ 66 % 2
- 50 - < 66% 1
- <50% 0

Cakupan bumil yang mendapat informasi

b. - ≥ 35 % 2
HIV
 - 15 - < 35 % 1
- <35% 0

D Upaya Perbaikan Gizi

Cakupan Pemberian kapsul vit A 100.000 SI
1 - ≥ 80% 2
pada bayi( 6-11) bulan
- 60 - < 80% 1
- < 60 % 0

Cakupan Pemberian kapsul vit A merah 2

2 - ≥ 80% 2
kali dlm 1 tahun pada balita (1-4 th)
- 60 - < 80% 1
- < 60 % 0

Cakupan Pemberian tablet tambah darah

3 - ≥ 90% 2
pada bumil
- 70 - < 90% 1
- < 70 % 0

4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2

- 60 - < 80% 1
- < 60 % 0

5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - ≥ 85% 2

ditimbang ( D/S ) - 60 - < 85% 1
- < 60 % 0

6 Balita yang Naik Berat Badannya (N/D' ) - ≥ 80% 2

- 60 - < 80% 1
- < 60 % 0
Persentase balita BGM terhadap yang
7 - <1% 2
ditimbang
- 1-<3% 1
- ≥ 3% 0

E Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit

1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2
- Desa Non UCI 0
Cakupan Imunisasi dasar lengkap pada bayi
2 - ≥ 80% 2
usia < 1 tahun
- 70 - < 80% 1
- < 70% 0

Cakupan desa mengalami KLB yang

3 dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 - 100% 2
jam
- 90-99% 1
- ≤ 90% 0
 4 Posbindu PTM - ada 2
- tidak ada 0

5 Tim kesiap siagaan bencana - ada 1

- tidak ada 0

6 C akupan kasus Pneumonia Balita - ada data kasus 2

- ada tersangka tercatat 1
- tidak ada 0
7 penanganan penderita diare - 100% 2
- 75-100% 1
- <75% 0

8 Cakupan penderita diare pada balita - diberi keduanya 2

- diberi salah satu 1
- tidak diberi 0

9 Penemuan suspek penderita TB paru - ada penderita dan data 2

- ada penderita dan tidak ada data 1
- tidak ada suspek /penderita 0

10 cakupan kusta - ada penderita tercatat 2

- ada suspek tercatat 1
- tidak ada suspek/penderita 0

ada data pemeriksaan jentik rutin ,ada data

11 Pemeriksaan jentik DBD - 2
ABJ ≥95%
ada data pemeriksaan jentik tetapi tidak
- 1
rutin,ada data ,ABJ < 95%
- tidak ada pemeriksaan jentik 0

12 Kader jumantik (Juru pemantau jentik) - ada dan aktif 2

- ada dan sebagian yang aktif 1
- Tidak mempunyai kader Jumantik 0

F Keperawatan kesehatan masyarakat

keluarga rawan yang dibina - >20% 2
- <10-20% 1
- <10% 0
G Pengobatan dasar
kasus baru dan lama yang diobati baik dalam
gedung maupun luar gedung mendapat askep - ≥15% 2
dan askeb
- 5-15% 0
- <5% 1
 SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92

ANAN
V. KESEHATAN DI PONKESDES

HASIL PENILAIAN :
SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 20
SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 27
SUB TOTAL 3 (PROSES) 94
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 85
JUMLAH NILAI = 226

NILAI PONKESDES = Jumlah nilai yang diperoleh

Bobot
nilai maksimal
KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Penilai :

Kepala Puskesmas Gedangan 1.............................................
2.............................................
3.............................................
( dr. Teguh Prihantoro )
Nip. 198308252009041003
HASILNYA
5

2
1

20

2
2

2
1

2
0

27
2

2
2

2
2

2
2

2
1

94
1

2
2

2
1

2
2

2
2

2
85