KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-62383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

FORMAT (SOAP) ASKEB PADA IBU HAMIL

 Tanggal / waktu pengumpulan data :

 Nomor register pasien :
 Tempat pengumpulan data :

A. DATA SUBYEKTIF (S)

Identitas / Biodata
Nama Ibu : __________ Nama Suami : __________
Umur : __________ Umur : __________
Suku Bangsa : __________ Suku Bangsa : __________
Agama : __________ Agama : __________
Pendidikan : __________ Pendidikan : __________
Pekerjaan : __________ Pekerjaan : __________
Alamat lengkap : __________ Alamat lengkap : __________
No Hp : __________ No Hp : __________

Anamnesa Kebidanan
1. Tujuan / alasan kunjungan: _____________
2. Tanda-tanda bahaya: (sesuikan Trimester)
(muntah terus dan tidak mau makan, demam tinggi, perdarahan pada hamil
muda/tua, bengkak kaki tangan dan wajah, sakit kepala disertai kejang, gerakan
janin berkurang/tidak dirasakan, air ketuban keluar sebelum waktunya)
3. Keluhan Utama : _____________________________________________
 Contoh : pusing sejak kapan….terutama pada…rasa nyeri seperti apa…apa yang
sudah dilakukan untuk mengatasi…..
 Mual muntah : sejak usia kehamilan berapa… terutama pada saat kapan….muntah
berapa kali… apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi…..
4. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Status perkawinan : menikah/ belum menikah/single parent/sudah bercerai
Menikah : _____ kali Lama :_____ bln / thn
b. Bahasa yang digunakan di rumah : _________
c. Kebiasaan hidup sehat (merokok / penggunaan alcohol /obat – obatan terlarang)
:___
d. Dukungan dari suami / keluarga mengenai kehamilannya :
____________________________________________________________________________________________
Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan: _________
e. Status kesehatan suami : ______
f. Skrining imunisasi TT : _________
g. Beban Kerja dan kegiatan sehari-hari :
__________________________________________________________________________________________
h. Pengambil Keputusan dalam keluarga : ___________________________
i. Hubungan seks selama kehamilan : dilakukan/tidak, Frekwensi/minggu ______
masalah/kesulitan___________________________
j. Rencana tempat melahirkan dan penolong persalinan : _______
k. Persiapan persalinan
 Transportasi : _________
 Pendamping persalinan : _________
 Alat – alat dan pakaian ibu beserta bayi : _________
  Donor darah : _________
 Biaya/kartu jaminan yan dimiliki : _________
5. a. Riwayat Kesehatan / penyakit yang pernah atau sedang diderita ibu
 Jantung
 Hipertensi
 Diabetes Mellitus
 Asma atau batuk yang berkepanjangan lebih dari
1 bulan (Tuberkolosis)
 Penyakit Ginjal
 Riwayat alergi ( termasul alergi obat-obatan)
 Gangguan Mental (Pshycosa postpartum)
 Sirce cell disease
 Lain – lain
b. Riwayat penyakit keluarga (Penyakit menular/penyakit keturunan/keturunan
kembar) :
 Jantung
 Hipertensi
 Diabetes Mellitus
 Keturunan Kembar
 Sirce cell disease
 Alergi
 Epilepsi
 Kelainan Mental
 Kelainan Kongenital
 Lain – lain
6. Riwayat penyakit menular seksual
Riwayat diagnosis dan pengobatan seksual transmitted infection termasuk AIDS:
 Pengeluaran vagina yang abnormal :
 Luka dan pembengkakan pada vaginal :
 Rasa nyeri pada saat berkemih :
 Diare yang berkelanjutan lebih dari 1 bulan :
7. Riwayat operasi :
 Operasi atau luka pada pelvis :
 Transfusi darah :
8. Riwayat ginekologi
 Salpingectomy :
 Pengobatan infertilitas :
 Kehamilan ektopik :
 Operasi pada vagina, pelvic, dan uterus :
9. Riwayat Menstruasi
 Usia Menarche :
 Siklus menstruasi :
 Lama menstruasi :
 Jumlah darah :
 Rasa sakit pada saat menstruasi atau
dismenorhea :
10. Riwayat Kontrasepsi
 Metode yang pernah dipakai :
 Lama penggunaan kontrasepsi sebelum hamil :
 Kapan berhenti dan alasannya :
11. Riwayat kehamilan ini
a. Hamil ke : __________
b. HPHT : __________ TP : _________
c. Umur kehamilan menurut ibu : __________
d. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : __________
Pergerakan fetus dalam 12 jam terakhir : __________ kali
e. Riwayat periksa ANC : _________
h. Kekhawatiran – kekhawatiran khusus : __________
j. Obat yang dikonsumsi/termasuk jamu :_______________
Tablet Tambah Darah yang sudah didapat :______bungkus, yang sudah diminum
:__________________tablet ( minimal 90 tablet selama hamil diminum secara teratur)
 12. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
N Usia Jenis persalinan Penolong Tempat Penyulit kehamilan,persalinan Anak
o kehamila persalinan dan nifas Jk BB Hidup Umur skr
L
n (Hipertensi,persalinan lama, /mati
perdarahan pasca persalinan
dll)

13. Riwayat Diet/Gizi yang dikonsumsi / makan sehari – hari : (sebelum dan selama
hamil):
 Frekwensi makan :
 Porsi makan :
 Menu/jenis makanan :
(beragam, menu 4 bintang)
 Perubahan/masalah makan yang dialami : _____ (termasuk ngidam, makan
makanan non food/pica, gejala kehilangan selera makan, mual muntah, letih,
lesu, sakit gusi, kelelahan dll)
 Frekuensi minum : (minimal 10 gelas sehari)
14. Pola eliminasi : _________BAK dan BAB (sebelum dan selama hamil)
 Frekuensi : _________
 Konsistensi : _________ (warna urine yg
terang menandakan cukup minum)
 Kesulitan : _________
15. Beban kerja/Aktivitas sehari – hari : _________ ( pastikan beben kerja ibu tidak
berat dan cari informasi apakah suami/keluarga membantu ibu)
Pola istiraha dan tidur : _________ ( minimal tidur siang 1-2 jam, malam 6-7 jam)
16. Personal Hygiene : mandi / ganti pakaian / dll :___________ ( mandi 2 kali sehari, gosok
gigi 2 kali sehari, ganti pakaian dalam setiap hari, periksa gigi minimal 1 kali selama
hamil)

B. Data Obyektif (O)

1. Keadaan umum : ______
Keadaan emosi : ______
Kesadaran : _________
Postur tubuh (Lordosis / Kiposis / Pincang / Lain – lain) :_________
2. Berat badan : ________ kg
BB sebelum kehamilan : ________ kg Kenaikan BB selama hamil : ___kg
Tinggi badan : ________ cm
IMT : _________kg/m²
Lila : ________ cm
3. Tanda – tanda vital
Tekanan darah : _______ mmHg Denyut nadi : ______/ mnt
Suhu tubuh : _______ ° C Pernafasan : ______/ mnt
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala (warna dan distribusi rambut, kebersihan kulit kepala,ketombe,
alopesia, lesi, infeksi kulit dll) : ___
b. Muka (warna/pucat, Chloasma gravidarum, Oedema) : _______
c. Mata
Konjungtifa : _________
Sklera : _________
d. Mulut dan gigi
Bibir (lembab/kering/pecah-pecah) : _________
Rahang dan lidah (pucat/lesi) : _________
Gigi dan gusi (karies gigi,flak gigi, gigi tanggal, warna gusi) : _________
e. Leher
  Kelenjar thyroid : ada / tidak pembesaran
 Kelenjar getah bening/Limfe : ada / tidak pembesaran
 Bendungan vena Jugularis :__________________
f. Payudara
 Areola : _________
 Simetris : _________
 Pembesaran : _________
 Warna kemerahan : _________
 Putting susu : _________
 Retraksi/dimpling : _________
 Benjolan /Tumor/massa : _________
 Pengeluaran : _________
 Rasa nyeri tekan : _________
g. Tangan dan kaki :
 Nyeri/perih saat menggenggam : _____________
 Telapak tangan : oedema/pucat
 Ujung jari/kuku : normal (kemerahan)/pucat/sianosis
 Oedema pada kaki : ada/tidak ada
 Varises di kaki : ada /tidak ada
 Reflek patella : _________________
h. Abdomen
 Bekas luka operasi : _________
 Linea : _________ (nigra/alba)
 Striae : _________ (livide/albican)
 Kontraksi : _________
 Tinggi fundus uteri : _________ (Gunakan Leopold I / jari pada usia
kehamilan < 22 minggu dan gunakan Mc.Donald / pita cm pada usia kehamilan .
22 minggu)
 Palpasi Leopold
Leopold I : __________
Leopold II : __________
Leopold III : __________
Leopold IV : __________ (konvergen/divergen)
Perlimaan : __________
 DJJ : irama : ________ Teratur / tidak Frekuensi : _______
kali/mnt
 TBJ : _______________

i. Genetalia (bila ada indikasi)

Inspeksi
 Perinium : luka perut : __________
 Vulva, vagina warna : __________ Luka : _________
 Fistula : ________ varises : ________
 Pengeluaran pervaginam : _________
 Konsistensi : __________
 Kelenjar bartholini : ada / tidak pembengkakan
 Rasa nyeri : __________
 Anus : ada / tidak hemoroid (kelainan lain bila ada)
Periksa dalam (jika ada indikasi)
 Dinding vagina : __________
 Posisi serviks : __________
 Konsistensi : __________
Mobilitas : ________
Pelvimetri klinis
 Promontorium : __________ Spina ischiadica : ________
 Linea inominata : _________ Ujung sacrum / cocygis : ________
 Dinding samping : ________ Kesan panggul : ________
Adnexa
o Ukuran : ________ Bentuk : ________
 o Posisi : ________ Konsistensi : ________

j. Ektremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas
 Nyeri saat menggenggam : __________
 Oedema : __________
 Kondisi kuku : __________
Ekstremitas bawah
 Oedema : __________
 Varises : __________
 Refleks patella : __________

k. Ukuran panggul luar (Primigrafida/bila ada indikasi)

 Distansia spinarum : __________
 Distansia kristarum : __________
 Conjungata eksterna : __________
 Lingkar panggul : __________

5. Pemeriksaan laboratorium/ penunjang

 Darah
Hb : _________ gr %
Golongan darah : _________
Blooding time : _________ menit
 Urine
Protein : _________
Reduksi : _________
 Pemeriksaan penunjang lain : _________

1.Pemeriksaan penunjang
- Urine :tgl..............(PP test, Protein, Glukosa, dll)
- Darah :tgl............(Hb, Al, HMT, Golongan darah)

C. ANALISA
1. Diagnosa
Contoh : G P H A usia kehamilan ______ minggu keadaan umum ibu baik
Janin intrauterine/ tunggal/hidup, presentasi kepala, keadaan umum janin baik
Masalah (jika ada)
Contoh : Gangguan rasa nyaman (pusing)
2. Diagnosa/masalah Potensial (jika ada)
Contoh :
- Eklampsia
- IUGR

D. PENATALAKSANAAN
(Penjabaran dari rencana kegiatan berupa penatalaksanaan kasus dan Evaluasi
kegiatan)
1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan.
2. Konseling sesuai masalah
3. Pendidikan kesehatan yang sesuai trimester/umur kehamilan
4. Pemberian terapi obat/imunisasi TT
4. Menjadwalkan kontrol ulang……minggu lagi, pada hari …tanggal……