Laporan Kasus Bangsal

Pembimbing:
dr. Dan Hidayat, SpKJ (K)

Disusun Oleh:
Larissa Iranny
11.2018.193

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Panti Sosial Bina Laras Harapan sentosa 3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 6 Mei 2019 – 8 Juni 2019

1
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Presentasi Kasus: Senin / 27 Mei 2019 SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT: Panti Sosial Bina Laras Harapan sentosa 3
Nama : Larissa Iranny Tanda Tangan
NIM : 11.2018.193

……………………….
Dr. Pembimbing : dr.Dan Hidayat SpKJ (K)

……………………….

NOMOR REKAM MEDIS :

Nama Pasien : Tn.M
Nama Dokter yang merawat :
Masuk RS pada tanggal :
Rujukan / datang sendiri / keluarga : Dibawa oleh petugas
Riwayat perawatan :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial) : Tn.M
Tempat & Tanggal Lahir : Tangerang, 8 Mei 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Jait Baju
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Tangerang, Banten

2
 II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis :Selasa, 28 Mei 2019 Jam 13.30 WIB di Panti Sosial Bina Laras Harapan
sentosa 3
Alloanamnesis :-

A. KELUHAN UTAMA
WBS tidak memiliki KTP, dan ditemukan di pinggir jalan oleh petugas.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

WBS mengatakan datang ke panti di bwawa oleh satpol PP ketika WBS sedang berada di
pinggir jalan tanpa memiliki KTP. WBS mengatakan, ia mendengar suara wanita yang
menyuruhnya untuk jalan keluar rumah (Halusinasi Auditorik) sehingga pasien kesulitan
tidur, hal ini membuat WBS suka berjalan ke luar rumah dan tidur di pinggir jalan. Selain itu
WBS suka merasa di rasuki oleh wanita dan membuat dirinya tidak bisa berbicara (Thought
Insertion), namun WBS juga merasa dimasuki oleh tuyul dan merasa ditindih oleh tuyul
tersebut (Halusinasi Raba). Saat makan, WBS mengatakan suka merasa semua makanan
yang dimakannya ada rasa pahit (Halusinasi Gustatorik). WBS tinggal dengan kakak dan
adiknya, juga mengatakan tidak pernah marah-marah atau mengamuk, tidak pernah punya
pikiran untuk bunuh diri, pernah merasa sedih saat orang tuanya meninggal, tidak merokok,
minum minuman beralkohol, dan pernah coba mengkonsumsi NAPZA.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan Psikiatrik
Tidak diketahui, karena WBS merasa sehat
2. Riwayat gangguan medik
WBS tidak pernah mengalami kejang, penyakit berat ataupun trauma kepala dan
tubuh. Penyakit diabetes mellitus, hipertensi, dan jantung disangkal.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

- Tidak pernah merokok
- Terdapat riwayat minum-minuman beralkohol
- Terdapat Riwayat penggunaan zat psikoaktif lainnya.

3
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik
WBS merupakan anak kelima dari enam bersaudara. Kondisi ibu pada saat
mengandung pasien datidak diketahui. Untuk kondisi kelahiran juga tidak diketahui.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak-kanak
Perkembangan sesuai dengan usia.
b. Masa remaja
Setelah berhenti dari sekolahnya di kelas 5, WBS langsung bekerja di pabrik jait
baju sampai sekarang.
c. Masa dewasa
Saat dewasa, perawakan/postur tubuh pasien normal dapat bekerja dengan baik.
3. Riwayat Pendidikan
Sekolah kelas 5 SD
4. Riwayat pekerjaan
WBS bekerja di pabrik jait baju
5. Kehidupan beragama
WBS beragama Islam, namun tidak taat beribadah.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
WBS belum menikah, Kehidupan seosial WS baik dengan sekitar.

E. RIWAYAT KELUARGA
WBS adalah anak kedua dari enam bersaudara

4
 Keterangan

= Perempuan

= Laki-laki

=Meninggal

=Meninggal

=WBS

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Hubungan WBS dengan keluarga baik, dengan teman-teman di panti cukup baik. WBS
mengikuti seluruh rangkaian kegiatan yang diadakan di panti.
III. STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 28 Mei 13:30 WIB
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 44 tahun berpakaian seragam panti sosial bina laras harapan
senrosa 3 , baju tidak terbalik, berpakaian rapih, postur tubuh normal, warna kulit
sawo matang, rambut tertata rapih berwarna hitam keputihan, perawatan diri tampak
baik. kuku kotor, berpenampilan sesuai dengan usia dan jenis kelamin WBS.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/ neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Sebelum wawancara :
- WBS sedang duduk di kursi mengikuti kegiatan. WBS berjalan
menuju tempat pemeriksaan dengan baik dan pandangan lurus
kedepan.
b. Selama wawancara :
- WBS duduk berhadapan dengan pemeriksa WBS menjawab
pertanyaan dengan baik, wawancara namun terkadang WBS

5
 menunduk namun tetap menjawab pertanyaan dari pemeriksa. WBS
kooperatif selama wawancara
c. Setelah wawancara :
- WBS berjalan menuju tempat duduk sebelumnya dengan postur
tubuh yang normal.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif dan terdapat kontak mata antara dokter dan WBS, namun terkadang WBS
tertunduk dan menaikkan bola mata. Terkadang pasien mengalihan perhatian apabila
tidak mengerti mengenai pertanyaanya.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara :spontan terkadang pasien berhenti karena bingung
dengan pertanyaanya.
b. Gangguan berbicara :disangkal

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) :Eutim
2. Afek
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala diferensiasi : Sempit
e. Keserasian :Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi
Halusinasi auditorik (mendengar suara perempuan yang menyuruhnya jalan keluar
rumah setiap malam).

6
 Halusinasi Raba (WBS merasa dimasuki oleh tuyul dan ditindih oleh tuyul)
Halusinasi Gustatorik (Pasien merasakan lidahnya pait setiap saat makan)
b. Ilusi :-
c. Depersonalisasi :-
d. Derealisasi :-

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan :WBS kelas 5 SD
2. Pengetahuan umum :Baik, penghitungan dasar pasien bisa, dan WBS
mengetahui presiden Indonesia yang sekarang.
3. Kecerdasan :rata-rata
4. Konsentrasi :Baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik WBS mengatakan waktu pemeriksaan adalah siang hari.
b. Tempat : Baik, WBS mengetahui dirinya berada di panti sosial.
c. Orang : Baik, WBS mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter.
d. Situasi : Baik, WBS menyadari kondisi yang sdang terjadi antara WBS
dan pemeriksa
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : baik, WBS mengingat saat kecil sering bermain
layang-layang bersama teman-temannya di halaman rumahnya.
 Jangka pendek : Baik, WBS bisa menyebutkan kegiatan apa saja
yang dilakukan dari pagi sampai siang, dan pasien bisa menyebutkan
menu makanan yang ia makan di panti.
 Segera : Baik, pasien masih mengingat nama pemeriksa di
tengah-tengah pertanyaan.
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Baik, WBS bisa mengetahui persamaan dan perbedaan dari buah
apel dan bola.

7
 8. Visuospatial :Buruk, WBS mengaku tidak bisa menulis dan tidak bisa
menggambar jam yang disebutkan oleh pemeriksa, hanya bisa menggambar persegi
empat.
9. Bakat kreatif : Menjahit baju
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktifitas : Autistik, Pasien berpikir cepat, dan hanya
menjawab ketika pertanyaan diajukan
 Kontinuitas :Relevan dan Koheren
 Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik, WBS pernah mengalami hal seperti ini dan
WBS mengatakan akan mengembalikan dompet yang di dalamnya terdapat identitas
dari pemiliknya karena bukan haknya, dan WBS merasa kasihan terhadap pemiliknya.
c. Daya nilai reabilitas : Terganggu, pada pasien ditemukan adanya halusinasi
auditorik, gustatorik dan raba
H. TILIKAN : Tilikan I (Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit)

8
 I. RELIABILITAS
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tensi
4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekuensi pernafasan
7. Bentuk tubuh
8. System kardiovaskuler
9. System respiratorius
10. System musculo- skeletal : Tidak dilakukan
11. System urogenital
: Buruk, karena pasien mempunyai halusinasi.
: Tampak Baik
: Compos mentis
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
:-
: Tidak dilakukan
: Normal
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium : hb,ht,leukosit, trombosit,SGOT,sgpt,Ureum,Kreatinin
2. EKG

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS merupakan seorang laki laki berusia 44 tahun, tampak sesuai usia, Belum menikah,
bekerja di konveksi jait baju, beragama Islam, berpakaian seragam panti dan tampak rapi.
Perawatan diri WBS cukup baik, rambut berwarna hitam keputihan dipotong pendek
tampak terawat, dan kuku tampak kotor. WBS mengatakan datang ke panti di bwawa
oleh satpol PP ketika WBS berada di jalan karena tidak memiliki KTP. WBS mengaku
suka merasa takut, merasa kesulitan tidur. WBS tidak merokok, dlu minum minuman
beralkohol, dan sempat mengkonsumsi NAPZA.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien Eutim, afek serasi dengan mood.
Pada pasien tidak terdapat gangguan isi pikir. Orientasi waktu, tempat, orang, dan situasi
baik. Konsentrasi pasien baik, bentuk pikiran koheren. Daya ingat jangka pendek dan

9
 jangka panjang baik. Tilikan pasien derajat I. Pemeriksaan laboratorium belum dilakukan
dan pasien tidak memiliki gangguan organik.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I :
- Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat
dinyatakan mengalami:
 Gangguan jiwa, atas dasar adanya halusinasi auditorik, gustatorik, dan raba
yang menimbulkan distress dan hendaya dalam pekerjaan.
 Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena
tidak ditemukannya faktor organik spesifik, ditemukan kesadaran neurologis
yang baik, dan fungsi kognitif pasien yang masih baik.
 Gangguan kejiwaan yang dialami pasien memiliki gejala psikotik, yaitu
halusinasi dengar, gustatorik dan raba.

Berdasarkan kumpulan gejala yang dialami pasien, maka working diagnosis dari
pasien adalah F20.0 Skizofrenia Paranoid Pada WBS ditemukan afeknya sempit.
WBS suka merasakan ketakutan, terdapat Halusinasi auditorik, Gustatorik, dan raba.

Diagnosis Banding:

F20.3 Zkizofrenia Tak Terinci

Pada WBS terdapat gejala umum untuk skizofrenia, namun idak memenuhi kriteria
untuk diagnosis kriteria skizofrenia yang lainnya.

F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

Pada WBS didapatkan adanya gejala psikotik, namun tidak terlalu nampak adanya
gejala-gejala dari Depresi

F60.1 Gangguan Kepribadian Skizoid

Pada WBS terdapat beberapa gejala seperti memiliki sedikit aktivitas yang
memberikan kesenangan, kurang mampu untuk mengekspresikan kegembiraan, tidak
punya teman dekat dan hubungan pribadi yang akrab.

10
  Aksis II : Tidak ada
 Aksis III :Tidak ada
 Aksis IV : Ditinggal kedua orangtuanya. Keadaan ekonomi
 Aksis V : 60-51 (Sedang)
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I :

Diagnosis kerja :

F20.0 Skizofrenia Paranoid

Diagnosis banding :

F20.3 Zkizofrenia Tak Terinci

F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

F60.1 Gangguan Kepribadian Skizoid

Aksis II : Tidak ada

Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Ditinggal kedua orang tuanya, dan keadaan Ekonomi
Aksis V : 60-51 (Sedang)

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ada
2. Psikologi/psikiatrik : Ketakutan Halusinasi auditorik, Gistatorik dan Raba.
3. Sosial/keluarga : Ditinggal oleh kedua orang tuanya, dan keadaan ekonomi
mendesak

11
XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
• R/ risperidon tab 1 mg No.XIV
S 2 dd tab 1 pagi dan malam
__________________________________ paraf
• R/ Chlorpramazine tab 25 mg NO.VII
S 1 dd tab 1 malam
__________________________________ paraf

Pro: Tn. M
Usia: 44 tahun
2. Non psikofarmaka
- Dukungan lingkungan sekitar
- Berbagi cerita apabila sedang merasa sendiri
- Adanya dukungan dari pihak keluarga
- Dukungan agama

12
LAMPIRAN
Wawancara
Selasa, 28 Mei 2019 jam 13.30 WIB
Pertanyaan Jawaban Gejala
Halo bapak, mau nanya- Boleh
nanya boleh?
Saya dokter Larissa dokter Bapak M
muda yang membantu dokter
dokter disini kalau bapak
siapa namanya?
Bapak umurnya berapa? 44 tahun
Bapak inget ga tempat Inget, Tangerang 8 Mei 1975
tanggal lahirnya?
Bapak maaf, agamanya apa Islam dok
ya?
Rutin ga? Ibadah tapi bolong-bolong
Bapak rumahnya dimana Saya di tangerang, Banten
emang?
Terakhir bapak sekoah Saya sampai 5 SD
sampai kelas berapa ya pak?
Kalau boleh tahu bisa ceritain Karena orang tua saya ga
ga pak kenapa bisa putus punya biaya
sekolah?
Semua anak di rumah itu Iyaa semuanya kena marah
dimarahin juga pak?
Emang bapak berapa Saya anak ke 5 dari 6
bersaudara bisa disebutin ga bersaudara, anak pertama
pak cewe/ cownya? cowo, lalu anak kedua cewe,
anak ketiga cowo, anak
keempat cewe, anak kelima
saya sendiri, anak keenam
cewe
Kalau sekarang bapak tinggal Ga, pertama cewe terus cowo,

13
dengan siapa? sama kaka sama adik
Orang tua bapak kemana? Ayah dan ibu sudah
meninggal
Bapak sudah menikah? Belum
Kenapa belum pak? Ya gitu belum aja
Bapak bekerja tidak? Iya di pabrik baju
Bapak inget ga kenapa bisa Iya, saya lagi Di pinggir
dibawa kesini? jalan, abis itu dibawa karena
saya ga ada KTP
Kok bisa KTPnya bisa ga Saya lagi proses membuatnya
ada? dok.
Oh iya pak, bapak, ada yang Hmmm iya denger suara, ada Halusinasi Auditorik
diceritain ga sama saya, itu cewe
mengenaik lihat bayangan
atau denger suara-suara tapi
ga ada orang?
Suaranya itu bilang apa pak? Kaya setiap malam itu nyuruh
saya keluar rumah
Terus apa yang bapak lakuin Ya saya keluar kalau malem
setelah dengar bisikan itu? ikutin suara itu main di
pinggir jalan
Berarti bapak gabisantidur Iya susah tidur, tapi saya abis
dong? kluar dipinggir jalan, terus
saya tidur, paginya baru
pulang ke rumah.
Selain dengar bisikan, bapak Ga ada, Cuma suara-suara itu
suka lihat kaya bayangan- aja
bayangan putih, cahaya atau
atau bayangan orang gitu ga?
Bapak ngerasa keganggu ga Iya saya keganggu jadinya
dengan adanya suara itu?
Bapak suka kaya ngerasa di Itu sih ga ada dok.
liatin sama orang, dipantau
atau ada yang mau ngebunuh
bapak ga?

14
Bapak pernah ada rasa ingin Engga pernah
bunuh diri ga?
Bapak kaya ngerasa ada Ga ada
punya kekuatan yang beda
dibandingkan yang lainnya
ga?
Bapak suka ngerasa ada yang Iya ada yang masuk
masuk ke dalam tubuh bapak
ga?
Seperti apa itu pak? Seperti kaya cewe gitu, kaya Thought Insertion
badan saya jadi gakbisa
ngomong
Terus ada lagi ga pak? Iya kadang-kadang saya Halusinasi Raba
ngerasa ada kaya yang
nindihin saya gitu pas tidur
Trus bapak jadinya gimana? Ya saya takut tapi saya tahan
aja.
Trus ini nyuruh bapak buat Ga nyuruh apa- apa, saya
ngapain? Cuma jadi gabisa ngomong
aja.
Trus kalau udah ga bisa Saya biasanya ya keluar
ngomong, bapak biasanya rumah itu, baru bisa ngomong
ngapain?
Trus kalau ngerasa Ga pernah
dibadannya kaya ada yang
jalan-jalan tapi pas diliat ga
ada apa apa? Pernah ga pak?
Kalau misalnya ngerasa Iya ada, ini di lidah kaya ada Halusinasi Gustatorik
mulutnya ga enak gitu pas rasa paitnya setiap makan
setiap lagi makan, ada yang
ganjal atau rasa aneh?
Itu setiap makan ada rasa Iya kaya pait gitu
kaya gitu pak?
Bapak sekrang gimana Ya biasa-biasa aja sebenernya
perasaanya? mau pulang tapi disini juga
enak

15
Enaknya kenapa pak? Iya banyak temennya dan ada
kegiatan-kegiatan
Ohh gitu, emang bapak tau Panti sosial
ini tempat apa?
Trus bapak tau ga ini jam Jam 2 jam setengah 2
berapa? Biasanya kalau jam
mau siap siap mandi itu jam
brp?
Itu termasuk apa, siang sore Siang
pagi atau malam?
Trus bapak inget ga, tadi saya Dokter larissa
ini siapa?
Trus bapak dengan saya Ngobrol kaya wawancara gitu
sekarang lagi ngapain ini?
Sekarang bapak inget ga Iya saya inget, waktu itu saya
salah satu pengalaman masa main layang-layang sama
kecil bapak? temen-temen saya di
lapangan
Bapak bisa cerita ga dari pagi Iya tadi pagi bangun, beres-
sampe siang ini, apa yang beres, ikut kegiatan
bapak lakuin?
Kalau menu makan tadi apa Sayur, nasi, sama daging
pak?
Bapak tau ga presiden kita Bapak Jokowi
saipa?
Kemarin bapak nyoblos ga? Iya nyoblos
Nyoblos dimana pak? Di panti ada
Pak masih inget matematika Ga saya gabisa itung
ga?
Gapapa pak, kita coba ya 5
kalau 2 ditambah 3 berapa?
Kalau 100 dikurang 5? 95
Kalau 95 ikurang 7? 88

16
Eh itu bisa pak, coba Saya gabisa nulis dok
sekarang gambar jam 6:30
Gapapa pak coba aja nulis (menggambar persegi empat)
apa aja bisanya ini dok
Iya yaudah gapapa. Nah Hmmm kalau bola itu buat
sekarang coba bapak jelasin ditendang, kalau apel itu buat
ke saya apa persamaan dan dimakan.
perbedaan dari apel dan bola?
Kalau persamaan dari Sama-sama bulat
keduanya, apa pak?
Iya pak, kalau misalya bapak Oh saya pernah dulu kaya
nemu dompet i pinggir jalan, gitu. Ya saya kembalikan
tapi ada kartu identitasnya,
apa yang bapak lakuin?
Kenapa dikembalikan pak? Iya kasian itu orang yang
punya dompetnya nyariin
Bapak suka ngeroko ga? Saya ga ngeroko
Kalau minum-minum Iya dulu pernah nyoba
alkohol?
Kalau obat-obatan kaya pil Iya pernah tapi dulu, sekarang
koplo gitu? udah ga
Bapak sudah berapa lama Udah lamaa
disini?
Sebelumnya bapak pernah Iya pernah
dibawa ke tempat lain ga?
Kaya cengkareng cipayung?
Itu berapa lama pak disana? Di cengkareng 1 tahun, di
cipayung 1 tahun
Bapak tau ga kalau bapak ini Engga, saya ngerasa kalau
lagi sakit? saya sehat sehat aja dok, saya
ga sakit
Kalau gitu bapak mau cepet- Iya
cepet pulang?
Emang kalau pulang mau Mau jait baju lagi

17
ngapain?
Emang tempat kerja bapak itu Itu punya sodara saya
punya siapa pak?
Nah pihak keluarga bapak Gaktau mereka
ada yang tau ga kalau bapak
lagi disini?
Kalau tetangga ada yang tau Gaktau deh kan saya udah ga
ga? ketemu
Tapi hubungan sama tetangga Iya baik-baik aja
baik-baik aja ya?

Baik pak, kalau begitu terima Iya iya bolehh

kasih sudah mau ngobrol-
ngobrol sama saya ya
pak.kalau besok-besok saya
mau ngobrol lagi sama bapak
boleh ga pak?
Baik pak, kalau gitu saya Oh iyaa, sama-sama
antar kembali ke tempat
bapak ya, sekali lagi terima
kasih pak

18