LAPORAN RCA

LANGKAH 1 DAN 2
IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN
1. Masalah : Tn.B terjatuh dari tempat tidur dan meninggal
2. Kategori dampak :
a. Cathaastropic ( kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
yang mendasarinya
b. Level 2 (Tidak Biasa) , terjadi 3 tahun

c. Risk grading : extreme

d. Bands resiko : RCA / investigasi komprehensif

PENENTUAN TIM
TIM KETUA : Ketua Tim KKPRS (Komitee Keselamatan Pasien RS)
ANGGOTA :
1. Elvina / Ka.Yanmed 4. Lintang/ Ka.HRD
2. Anna / Komite Keperawatan 5. Anha/ Ka.Logistik
3. Ike/ Ka.Bag.Teknik 6. Abdul /Ka.RT atau houskeeping
APAKAH SEMUA AREA YANG TERKAIT SUDAH TERWAKILI? (jika permasalahan kompleks
dan melibatkan banyak instalasi/ bagian, maka semuanya harus ada yang mewakili)

YA TIDAK

APAKAH MACAM-MACAM DAN TINGKAT PENGETAHUAN YANG BERBEDA SUDAH

TERWAKILI DI DALAM TIM TERSEBUT? (sama dengan pertanyaan di atas, mis: tidak boleh
ketua anggota semuanya perawat, dsb..)

YA TIDAK

NOTULEN : Sekertaris KKP (Komite Keselamatan Pasien)

TANGGAL DIMULAI : 15 Agustus 2010
TANGGAL DILENGKAPI : 16 Agustus 2010

LANGKAH 3
KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
OBSERVASI LANGSUNG : Bel masih rusak
DOKUMENTASI :
1. Cacatan perawat
2. Jadwal Dinas Jaga Perawat
3. Status Rekam Medis
4. SOP pasien stroke
5. Laporan kerusakan
6. Kunjungan Teknisi
7. Permintaan Alat/Bel
8. Surat Permintaan Tenaga Perawat
9. SOP Recruitment di HRD
10. SOP pengadaan Barang
11. CCTV

INTERVIEW (DOKTER/STAF YANG TERLIBAT) :

1. Perawat Jaga Saat itu
2. Petugas Teknik Saat itu
3. Cleaning Service
4. Bagian Pengadaan
5. Staff HRD
6. Dokter yang merawat
 LANGKAH 4
FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU/ Minggu, 13 Minggu, 13 Senin , 14 Senin , 14 Agustus Senin , 14 Agustus 2010 Senin , 14 Agustus 2010 Selasa , 15
KEJADIAN Agustus 2010
Agustus 2010 jam Agustus 2010 Agustus 2010 jam 2010 jam 08.00 WIB jam 11.00 WIB jam 11.05 WIB
jam 10.00 WIB
19.00 WIB jam 23.00 WIB 06.00 WIB
KEJADIAN Masuk bangsal Keluarga pasien Tn B berada di Perawat melakukan Petugas Cleaning Service Kira-kira 5 menit Tn B meninggal
dalam kamar dunia
Perawatan Rawat complain karena ronde keliling untuk masuk dan ingin kemudian Petugas
sendiri karena
Inap VIP Mawar RS bel tempat tidur tidak ada keluarga memeriksa keadaan membersihkan kamar Cleaning Service kembali
yang menunggu
S dengan diagnose pasien rusak pasien,tensi,nadi,res ke kamar untuk
stroke pirasi, dan suhu serta memberitahukan Tn B
membagikan obat bahwa perawat sedang
termasuk ke Tn B. sibuk
INFORMA Diantar anaknya Sehingga harus Bangsal perawatan Tanda vital Tn B dalam Tn B minta dipanggilkan Di dapati Tn B sudah Tn B mengalami
SI perdarahan
dengan diagnose keluar kamar sedang penuh, keadaan stabil dan Perawat. Petugas Cleaning terjatuh dari tempat tidur
TAMBAHA otak. Kejadian
N stroke. Tn B mencari perawat jumlah pasien yang hanya mengeluh Sevice segera keluar untuk dan tidak sadarkan diri. pasien jatuh dari
tempat tidur
mengalami untuk bertugas hanya 2 sedikit lelah. memanggil perawat. Saat Petugas Cleaning Service
sudah pernah
kelumpuhan pada memberitahukan orang karena 1 itu pasien sedang penuh segera kembali mencari terjadi 3 tahun
yang lalu.
bagian tubuh sebelah cairan infuse perawat sedang dan semua perawat sedang perawat.. Perawat segera
kiri, keadaan umum habis. cuti. sibuk menangani pasien di meminta bantuan. Setelah
baik dan masih sadar. ruangan lain sehingga tidak
 ada perawat di Nurse dilakukan pemeriksaan dan
Station. penanganan
GOOD Pengecekan Pelaporan Pemeriksaan TTV Petugas Cleaning Service Petugas CS segera Direktur
PRACTICE ruangan sebelum segera memanggil menindaklanju
masalah bel memanggil perawat,
pasien masuk perawat ti dengan
ruangan sudah perawat meminta membentuk
tim RCA
dilaporkan bantuan code blue
kebagian teknik
MASALAH Sebelum pasien Bel rusak Kurang tenaga Tidak ada perawat di Tn.B jatuh dari
PELAYAN masuk ruangan tempat tidur
perawat atau nurse station akibat
AN belum dilakukan
pengecekan adanya kelebihan adanya kelebihan beban
ruangan
beban kerja kerja

FORM TIME PERSON GRID

WAKTU Minggu, tgl 13 Minggu, tgl 13 Senin, 14 Senin, 14 Agustus Senin, 14 Senin, 14 Selasa, 15 Agustus
Agustus Jam
agustus Jam agustus Jam Agustus Jam Jam 08.00 WIB Agustus jam jam 10.00
11.00 WIB
19.00 WIB 23.00 WIB 06.00 WIB 11.05

staff yang terlibat perawat Perawat, bagian - perawat Cleaning Cleaning Dokter,perawat
berdasarkan waktu teknik Service Service
kejadian
 LANGKAH 5
IDENTIFIKASI CMP
FORM MASALAH/ CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah instrument/tool
1. Bel rusak Analisa 5 WHY

2. kelebihan beban kerja Analisa 5 WHY

3. Tn.B jatuh dari tempat tidur Analisa 5 WHY/ Fish Bone

LANGKAH 6
ANALISIS INFORMASI
FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH Mengapa Jawaban
Bel rusak 1. Mengapa bel rusak? 1. Ada komponen bel yang rusak dan
2. Mengapa tidak langsung harus diganti
diganti? 2. Tidak adanya ketanggapan dari teknisi
3. Mengapa teknisi tidak 3. Tidak ada stok dan harus diproses dan
memberikan tanggapan? diajukan ke bagian pembelian terlebih
4. Mengapa tidak segera dahulu
diajukan? 4. Setiap pembelian barang harus
5. Mengapa pembelian barang diajukan terlebih dahulu ke direksi
tidak segera dilakukan? 5. Belum ada pendelegasian dari direksi
untuk pengadaan bel
Adanya 1. Mengapa kelebihan beban 1. Perawat yang bertugas harusnya 3
kelebihan beban kerja? namun 1 orang perawat sedang cuti
kerja 2. Mengapa tidak ada 2. Karena perawat yang cuti tidak
pengganti? mencari perawat pengganti
3. Mengapa tidak mencari 3. Karena kekurangan tenaga
perawat pengganti? keperawatan
4. Karena HRD belum melakukan
4. Mengapa terjadi kekurangan
perekrutan perawat baru.
tenaga keperawatan?
5. HRD belum melakukan perencanaan
5. Mengapa tidak dilakukan dan perhitungan kebutuhan tenaga
perekrutan perawat baru? keperawatan
 FORM ANALISIS PERUBAHAN

MASALAH PROSEDUR YANG PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) DILAKUKAN SAAT PERUBAHAN DALAM PROSES
INSIDEN
Bel rusak Setiap alat yang Tidak dilakukan Ya dari CCTV dan laporan dari
ada di RS harus kalibrasi sebelum keluarga pasien
dilakukan pasien masuk ruangan
kalibrasi sebelum
pasien masuk
ruangan
Adanya kelebihan Pasien high Dalam 1 bangsal Ya, dari CCTV dan absen
beban kerja dependence: 1 hanya ada 2 perawat perawat
pasien 1 perawat
( 1 bangsal 5
perawat)

FORM ANALISIS PENGHALANG

APA APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN? MENGAPA PENGHALANG

PENGHALANG GAGAL? APA DAMPAKNYA?
PADA MASALAH
INI?
Ada teknisi yang Tidak Karena teknisi tidak melakukan
bertugas dalam kalibrasi alat secara rutin
melakukan
kalibrasi alat di RS
Rekruitmen Tidak HRD belum melakukan
perawat baru perencanaan dan perhitungan
kebutuhan tenaga keperawatan
 LANGKAH 7

FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

AKAR MASALAH TINDAKAN TINGKAT REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
(individu, tim, direktorat JAWAB YANG PENYELESAIAN
RS) DIBUTUHKAN

Belum ada Membuat Direktorat Wakil Direksi 3hr Tenaga teknisi Barang sudah
pendelegasian dari
kebijakan stok tersedia
direksi untuk
pengadaan bel barang operasional
HRD belum Memberi pelatihan Tim Diklat 2hr Rp.5.000.000 Tenaga
melakukan
perencanaan dan keperawatan sudah
perencanaan dan
perhitungan perhitungan mencukupi
kebutuhan tenaga
tenaga kerja
keperawatan