SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………./…………...
Kewarganegaraan : ………………………
Pekerjaan : ………………………
Alamat : ………………………
KTP No. : ……………………….

Dengan ini member kuasa kepada:

Nama : ………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………../…………..
Kewarganegaraan : ………………………
Pekerjaan : ………………………
Alamat : ………………………
KTP No. : ………………………

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan permohonan dan mengurus perpanjangan
Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (“STNK”) sampai selesai pada instansi yang
berwenang, dengan spesifikasi sebagai berikut :

- Merk/Type : ………………………
- Jenis/Model : ………………………
- Tahun Pembuatan/ Perakitan :………………………
- Isi Silinder/HP : …… CC
- Warna KB : ………………………
- Nomor Rangka/NIK : ………………………
- Nomor Mesin : ………………………
- Nomor BPKB : ………………………
- Warna TNKB : ………………………

Demikian surat kuasa ini saya buat dan saya tandatangani untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
………………, …………. 20….

PenerimaKuasa Pemberi Kuasa

……………………. …………………….
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : KuntiAndayani
Nomor KTP : 3573015208630004
Alamat : Jl. Cakalang 253A Polowijen RT 05 RW 02, Blimbing, Malang
Pekerjaan : IbuRumahTangga

Memberikankuasakepada :

Nama : TaufikNurRahmanda
Nomor KTP : 3573012607930005
Alamat : Jl. Cakalang 253A Polowijen RT 05 RW 02, Blimbing, Malang
Pekerjaan : Mahasiswa

Untukmenguruskehilangan STNK di Kantor SAMSAT Malang yang beralamat di Jl. S.

Supriyadi.Demikiansuratkuasaini kami buatdengansebenar-benarnya. Atasperhatiannya kami
ucapkanterimakasih.

Malang, 24 November 2014

PemberiKuasa, PenerimaKuasa

[ materai 6000 ]

KuntiAndayani TaufikNurRahmanda
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Faizin
Alamat : Kompas Indah Blk C33 No. 10 Rt.008/008 Kel. MekarsariTambun

Memberikankuasakepada :

Nama : AgusSunarno
Alamat : Taman Tridaya Indah E3/04 Rt.002/010 Kel. TridayasaktiTambun

Untukmenguruspengambilan BPKB kendaraandenganNomorPolisi B 6873 FIP.

Demikiansuratkuasainidiberikan agar dapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Bekasi, 11 September 2015

PemberiKuasa, PenerimaKuasa

[ materai 6000 ]

(AgusSunarno) (Faizin)