Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
Jl. Raya Banjaran No.550 Km 14 , Pameungpeuk Tlp :022-85938092 KodePos 40376
Email :uptdyankesPameungpeuk@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yulia Amrita


Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pameungpeuk

Menyatakan bahwa :

Nama : Iwan Setiawan


NIP : 19680218 198803 1 002
Sebagai Bendahara Penerima BLUD, dan

Nama : Tita Nurseha, SKM


NIP : 19741115 199803 2 004
Sebagai Bendahar Pengeluaran BLUD

Nama diatas adalah Pemegang Rekening Giro UPT Puskesmas Pameungpeuk Tahun
Anggaran 2019.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Soreang, 2019

Materai
Rp.6.000,-

dr. Yulia Amrita


NIP. 19650612 200212 2 001