Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN PENULIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Instansi :
Alamat Pos (lengkap) :

Alamat e-mail :
Judul Artikel :

menyatakan bahwa saya (penulis) telah menyerahkan artikel dengan judul di atas kepada
Dewan Redaksi Jurnal Perawat Indonesia untuk dapat diterbitkan dalam volume atau
nomor selanjutnya dari Jurnal Perawat Indonesia. Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Tulisan dalam artikel ini merupakan hasil karya dari penulis dan belum pernah
dipublikasikan oleh Jurnal Ilmiah sejenisnya.
2. Semua data, pendapat atau pernyataan yang terdapat pada naskah merupakan tanggung
jawab dari penulis.
3. Dalam penulisan artikel ini, penulis seperti tersebut diatas merupakan Penulis Utama,
dengan kesepakatan bersama anggota penulis lain (penulis tidak bermasalah dengan
anggota penulis yang lain)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan penulis bersedia menerima segala konsekuensinya.

…………, …………………..
Anggota Penulis Lain Penulis Utama
Nama Tanda Tangan

1. 1. Materai 6000

2. 2.
..........................................
3. 3.