Anda di halaman 1dari 14

RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. B


DENGAN GEA (GASTROENTERITIS AKUT)
RUANG MELATI RSUD UNGARAN

Disusun oleh:
Erika Aditya Ningrum
P1337420617018

PROGAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG


JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2019
RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. B
DENGAN GEA (GASTROENTERITIS AKUT)
RUANG MELATI RSUD UNGARAN

Nama Mahasiswa : Erika Aditya Ningrum


NIM : P1337420617018
Ruang / RS : Melati /RSUD Ungaran
Tanggal Pengkajian : 1 September 2019 / 12.00 WIB

A. IDENTITAS KLIEN
- Initial Klien : An. B
- Tanggal Lahir : 24 Maret 2015
- Umur : 4 tahun
- No. RM : 257xxx
- Agama : Islam
- Alamat : Jln. Pelita Raya 78 A RT 08 / RW 03 Gedang Anak
Ungaran Timur
- Diagnosa medis : GEA (Gastroenteritis Akut)
Penanggung Jawab :
- Nama Ibu : Ny. S Nama Ayah : Tn. D
- Usia Ibu : 26 Tahun Usia Ayah : 28 Tahun
- Pendidikan Ibu : SLTA Pendidikan Ayah : SLTA
- Pekerjaan Ibu : Swasta Pekerjaan Ayah : Swasta
- Agama Ibu : Islam Agama Ayah : Islam
- Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
- Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
- Alamat : Jln. Pelita Raya 78 A RT 08 / RW 03 Gedang Anak
Ungaran Timur
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
Keluarga pasien mengatakan anaknya BAB ≥ 4 kali
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien masuk pada tanggal 31 Agustus 2019 pukul 24.30 WIB, keluarga pasien
datang dengan keluhan BAB 5 kali sertah muntah 2 kali hari ini. Oleh karena
keluhan tersebut, pasien di bawa ke IGD RSUD Ungaran kemudian di rawat inap di
ruang Melati untuk mendapatkan tindakan lebih lanjut.
Tanda-tanda vital klien saat sampai di IGD :
- Nadi : 114 x/menit,
- RR : 24 x/menit,
- Suhu : 36,3ºC,
- Akral hangat
- GCS : 15, E = 4, M= 6, V = 5
3. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Klien belum pernah mengalami penyakit dan belum pernah dirawat di rumah
sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ibu klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama dengan yang di derita pasien saat ini dan tidak punya penyakit
menurun seperti hipertensi, diabetes millitus dll. Serta tidak ada yang mempunyai
penyakit menular seperti TBC, HIV dll.
Genogram :

Keterangan
= Laki-laki = Pasien
= Perempuan = Tinggal serumah
= Meninggal
X

5. Riwayat Prenatal , Intranatal , dan postnatal


Anak Ke Usia Sekarang Jenis Persalinan Penolong Ket
Hidup/Mati
2 4 tahun SPONTAN Bidan Hidup
o Riwayat prenatal
Penyakit saat hamil : tidak ada
Obat yang diminum saat hamil : tidak ada
Kenaikan BB saat hamil : 4-6 kg
o Riwayat Intranatal dan postnatal
Tempat lahir dan penolong : Bidan Desa
Cara dalam melahirkan : Spontan
Komplikasi dalam persalinan :-
Kondisi saat lahir : Jenis kelamin laki-laki, bayi lahir langsung
menangis spontan dengan BB 3.100 kg

6. Riwayat Imunisasi (Lengkap)


Umur Imunisasi 9 bulan Campak
0 bulan HB1
1 bulan BCG, Polio 1
2 bulan DPT-HB-HiB, polio
3 bulan DPT-HB-HiB, polio
4 bulan DPT-HB-HiB, PCV,
Rota virus

7. Riwayat Tumbuh kembang (umur 3 tahun)


 Motorik kasar (Normal) : Anak 12 bulan PCV
dapat berjalan ke belakang, naik 15 bulan Hib, MMR, PCV
18 bulan Polio, DPT Hib, campak
turun tangga tanpa bantuan, bisa
jungkir balik dan berjalan di balok keseimbangan.
 Motorik halus (normal) : Anak dapat menulis beberapa bentuk dan huruf,
dapat memegang pensil dengan baik, menggunting mengikuti garis lurus dan
menempel stiker di tempat yang diminta
 Bahasa (normal) : dapat memanggil ibu nya dengan namun dengan suara
keras.
 Personal social : saat dikaji anak bisa berdiri sendiri, aktif dan tidak takut
terhadap orang disekitarnya
8. Riwayat alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi
9. Riwayat pemakaian obat-obatan
Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan pribadi khusus
10. Riwayat Sosial/Pola Asuh
a. Yang merawat
Saat ini klien dirawat di ruang melati dan dirawat oleh perawat dan ibu klien
selalu menemani klien saat di rumah sakit.
b. Hubungan dengan keluarga
Ibu dan ayah bisa sepenuhnya menunggui klien selama dirawat di Rumah Sakit

C. Riwayat Penyakit Sekarang


1. Penampilan Umum
a) Keadaan Umum :
- Klien tampak lemah
- Turgor kulit kembali cepat dan mukosa bibir lembab.
- Kesadaran : Composmentis
GCS 15, E=4 , M = 6, V=5
b) Tanda-tanda Vital
Tanggal SPO2 Suhu Nadi RR

26 Agustus 2019
99% 36,40C 112 x/menit 24 x / menit
Pukul 17.00

2. Nutrisi dan cairan:


Nutrisi:
a. LILA : 16 cm
b. TB : 98 cm
c. BB : 14 kg
d. Kebutuhan kalori : 1.600 kalori
e. Jenis makanan : Susu dan nasi, tidak ada alergi
f. Kesulitan saat makan: mual muntah
g. Kebiasaan khusus saat makan: tidak ada
h. Keluhan : klien merasa mual dan muntah sehabis makan maupun
minum susu
Cairan:
a. Kebutuhan cairan 24 jam : 1.400 cc
b. Balance cairan : seimbang
c. Diuresis : ± 6 kali sehari

3. Istirahat Tidur:
a. Lama waktu tidur : Anak tidur kurang lebih 10 jam
b. Kualitas tidur : Ibu Anak mengatakan bahwa Anak dapat tidur di
rumah sakit pada pukul 21.00 WIB dengan kualitas tidur kurang nyenyak
dan sering terbangun
c. Tidur siang : kurang lebih 5 jam
d. Kebiasaan sebelum tidur : Anak terbiasa sebelum tidur dipeluk oleh ibunya
sampai tertidur

4. Pengkajian nyeri : Ibu Anak mengatakan Anak tidak terdapat tanda


ekspresi jika An mengalami nyeri

5. Pemeriksaan Fisik
- Kepala
a. Leher :
Tidak nampak pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada tumor, tidak ada
pembesaran JVP
b. Kepala :
- Bentuk kepala simetris
- Bentuk wajah simetris
- Benjolan ( - )
- Pertumbuhan rambut merata
- Kulit kepala bersih
c. Mata
- Reaksi terhadap rangsangan cahaya ada
- Kelopak mata : Tidak edema
- Conjungtiva : tidak anemis (berwarna merah)
- Kornea : berwarna bening
- Sklera : tidak ikterik
- Pupil : isokor
d. Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada
epistaksis.
e. Mulut
- Bau : tidak ada
- Mukosa gusi : merah muda
- Peradangan : tidak ada
- Sianosis : tidak ada
- Mukosa bibir : lembab
f. Telinga :
Keadaan daun telinga simetris kiri & kanan, kanal auditorius kurang bersih,
fungsi pendengaran normal
- Dada
a. Jantung
Inspeksi : Tampak ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis teraba dengan getaran
Perkusi : Tak terkaji
Auskultasi : BJ I & II regular, tidak terdengar gallop
b. Paru
Inspeksi : Gerakan pernafasan kanan-kiri simetris, tidak
menggunakan otot bantu untuk bernafas
Palpasi : Vocal fremitus teraba dengan kekuatan yang sama antara
paru kanan dan paru kiri

Perkusi : sonor.
Auskultasi : tidak terdapat suara nafas tambahan

c. Abdomen
Inspeksi : Pusar insersi ditengah, buncit.
Auskultasi : Peristaltik usus 19 x per menit
Palpasi : Lunak, tidak ada pembesaran hati/limfa
Perkusi : Tympani
d. Genetalia : Area anus bersih.
e. Ekstremitas
Atas : Lengkap, tidak ada kelainan, tangan kanan terpasang
infus WIDA
Bawah : Lengkap, tidak ada kelainan.
f. Kulit
- Warna kulit kemerahan, tidak ikterik
- Turgor kulit kembali cepat
- Tidak ada edema

6. Psikososial anak dan keluarga


a. Respon hospitalisasi
Ibu klien mengatakan bahwa An B sering minta keluar ruangan rumah sakit,
An B sudah mengetahui beberapa tindakan terapi yang akan dilakukan dan
sering merasa cemas sampai menangis saat diberikan tindakan.
b. Kecemasan
Orang tua merasakan cemas terhadap kondisi An. B
c. Koping klien / keluarga dalam menghadapi masalah
Keluarga klien mengatakan bahwa An B belum pernah mengalami penyakit
seperti ini, keluarga klien mencoba menjaga An B dengan tidak memberikan
sembarangan makan
d. Pengetahuan orang tua tentang penyakit anak
Orang tua An B belum mengerti tentang penyakit anaknya serta bagaimana
cara penanganan nya.
e. Keterlibatan orang tua dalam perawatan anak
Orang tua klien antusias dalam merawat dan menjalani pengobatan An B di
Rumah sakit supaya anaknya bisa cepat sembuh
f. Konsep diri
Orang tua klien percaya bahwa An B akan sembuh setelah menjalani
pengobatan d Rumah Sakit
g. Spiritual
An B masih anak 4 tahun namun sudah mengetahui tentang agama yang
dianut anaknya an sering sholat berjamaah dengan ayahnya
h. Adakah terapi lain selain medis yang diguankan
An B tidak menjalani terapi lain selain terapi di rumah sakit

7. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 26 Agustus 2019 pukul 04.13 WIB
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Haemoglobin L 10,7 g/dL 10,8 – 12,8
Hematokrit L 30,2 % 35 - 43
Trombosit 254 10^3/ul 217 - 497
Leukosit L 4,99 10^3/ul 5,0 - 14,5
Eritrosit 3,97 3,6 – 5,2
Netrofil 61,3 % 28 – 78
Limfosit 32,3 % 20 – 50
Monosit 6,0 % 1–6
Eosinofil L 0,2 % 0–4
Basofil 0,2 % 0–1
MCV 76,1 Pg 73 - 101
MCH 27 g/dL 23 - 31
MCHC H 35,4 fL 26 - 34
WIDAL TYPHI

S Typhi O 1/80 <1/160


S Typhi H 1/160 <1/160
S Typhi A H Negatif <1/160

D. PROGAM TERAPI
 Infus WIDA BES 15 tpm
 Injeksi ranitidine 1/3 amp / 12 jam
 Injeksi ondansetron 1/3 amp / 12 jam
PO.
 L-Bio 1x1 sachet
 Zinc tab 1 x 20 mg

DAFTAR MASALAH
No. Tanggal/jam Data Fokus Diagnosa Tgl TTD
Keperawatan teratasi
1. 26 Agustus DS : Ketidakefektifan
- Ibu klien mengatakan klien masih batuk bersihan jalan
2019
batuk terus-menerus nafas b.d
19.00
DO : akumulasi
- Keadaan umum tampak lemah dan rewel
sekret berlebih.
- Terdengar bunyi ronkhi saat pasien tidur
2. 26 Agustus DS: kurangnya
Pasien mengatakan belum tahu tentang
2019 pengetahuan
penyakitnya serta cara penanganannya
20.00 berhubungan
DO:
-pasien tampak masih bingung dengan dengan
penyakit nya dan cara menanganinya keterbatasan
informasi
INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Tanggal/ Diagnosa NOC NIC TTD
jam Keperawatan
1. 26 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Berikan O2
Agustus bersihan jalan nafas tindakan 2. Anjurkan pasien untuk
berhubungan keperawatan 3x24 istirahat dan napas
2019
jam jalan nafas
dengan akumulasi dalam
18.15 menjadi efektif
sekret berlebih dengan kriteria 3. Keluarkan sekret
WIB
hasil : dengan batuk
suara nafas bersih, 4. Auskultasi suara nafas,
mampu
catat adanya suara
mengeluarkan
sputum, bernafas tambahan
dengan mudah, 5. Monitor respirasi dan
menunjukkan jalan status O2
nafas yang paten
6. Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
penggunaan peralatan :
O2, Suction, Inhalasi
7. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat
maupun terapi
2. 26 Kurang Pengetahuan 1. Berikan informasi
Agustus pengetahuan keluarga klien mengenai
terpenuhi setelah
2019 berhubungan pathofisiologi dari
dilakukan
18.30 dengan tindakan penyakit yang
WIB keterbatasan keperawatan 3x24 dialami pasien
jam dengan 2. Berikan informasi
informasi.
kriteria hasil :
mengenai perawatan
Keluarga mampu
mengetahui yang diberikan pada
tentang penyakit pasien
pasien
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal/j TTD
Tindakan Keperawatan Respon
Dx am perawat
1. 26 1. Berikan O2 DS :
Agustus 2. Auskultasi suara nafas, catat  Ibu pasien mengatakan anaknya batuk
adanya suara tambahan terus-menrus
2019
DO :
3. Monitor respirasi dan status
18.15  Terdengar suara ronkhi pada klien
O2  RR: 33x/menit
WIB
 N:102x/menit
 S: 36,5 0C

DS :
 Ibu mengatakan anaknya sulit untuk
dipasang O2
19.00 4. Jelaskan pada pasien dan DO :
 Pasien terlihat lemah
WIB keluarga tentang penggunaan  Penolakan pemakaian O2 karena anak
peralatan : O2, Suction,
rewel.
Inhalasi

2 19.10 Kaji pengetahuan klien tentang DS :


Ibu klien mengatakan belum paham
penyakit dan terapi yang harus
tentang penyakit yang diderita anaknya.
dijalankan
DO :
 Pasien terlihat lemas dan sangat
rewel.
 Keluarga klien tampak bingng dengan
penyakit anaknya

1 27 Memonitor TTV DS : Ibu pasien mengatakan anaknya


Agustus tidak panas.
DO : T : 36,4 oC
2019
HR : 119 x menit
15.00 RR : 30 x menit
Memberikan terapi nebulizer DS :
Keluarga klien mengatakan bersedia
sesuai dengan resep dokter
DO :
17.05 Anak tidak rewel dan mampu kooperatif

DS;
Kolaborasi dengan dokter
Keluarga klien mengatkanbersedia
dalam pemberian obat DO:
Anak tampak tidak rewel, kooperatif

DS:
18.00
Anjurkan anak untuk mium Keluarga klien mengatakan anak masih
minuman hangat supaya batuk terus menerus
DO:
melancarkan sekret
Pasien tampak paham denan anjuran

19.15
2. 19.20 Sediakan informasi mengenai DS:
Keluarga klien mengatakan paham
penyakit, serta terapi yang
DO:
diberikan Keluarga klien tampak paham
EVALUASI
Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
(Evaluasi)
/jam Keperawatan
26 Ketidakefektifan S:
bersihan jalan nafas - Ibu klien mengatakan klien masih batuk batuk
agustus
berhubungan dengan terus-menerus
2019
O:
20.10 akumulasi sekret
- Keadaan umum tampak lemah dan rewel
berlebih - Terdengar bunyi ronkhi saat pasien tidur
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
2. Monitor respirasi dan status O2
3. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
20.15 maupun terapi
Kurang pengetahuan
berhubungan dengan S:
Keluarga pasien mengatakan tidak tahu tentang
keterbatasan
penyakit yang diderita anaknya sekarang
informasi. O:
- Keluarga pasien tampak bingung dengan
kondisi anaknya sekarang
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Berikan informasi kepada keluarga pasien
mengenai penyakit anak
27 Ketidakefektifan S:
bersihan jalan nafas - Ibu klien mengatakan klien masih batuk batuk
Agustus
berhubungan dengan terus-menerus
2019
O:
20.10 akumulasi sekret
- Keadaan umum tampak lemah dan rewel
berlebih - Terdengar bunyi ronkhi saat pasien tidur
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
2. Monitor respirasi dan status O2
3. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat maupun terapi
Kurang pengetahuan
berhubungan dengan S:
Keluarga pasien mengatakan masih belum tahu
keterbatasan
tentang penyakit yang diderita anaknya sekarang
informasi.
serta program terapi yang diberikan kepada
anaknya
O:
- Keluarga pasien tampak bingung dan cemas
dengan kondisi anaknya sekarang
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Berikan informasi kepada keluarga pasien
mengenai penyakit dan progran terapi yang
sesuai untuk anak

Anda mungkin juga menyukai