FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN HOME CARE

Nama Mahasiswa : 16 3145 105 010

Pengkajian diamil tanggal : 29 AGUSTUS 2019

Jam : 09:17 menit

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : NY” S “ Pendidikan : Tidak Sekolah
Umur : 71 tahun Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam Alamat : RUM
BALIBUNGA
Suku : TERNATE Dx Medis : Pola nafas tidak
efektif
Tgl pengkajian : 29 AGUSTUS 2019
B. PATOFISIOLOGI

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
a. Saat dikaji
Klien mengatakan sering sakit sakit kepala, pusing, dan klien sering merasakan sakit atau
nyeri pada tangan bagian kanan dan sering sesak napas saat melakukan aktifitas kerja

b. Saat masuk HC

Klien mengatakan sering sakit sakit kepala, pusing, dan klien sering merasakan sakit atau
nyeri pada tangan bagian kanan dan sering sesak napas saat melakukan aktifitas kerja

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan sering sesak napas saat melakukan aktifitas

3. Riwayat Penyakit Terdahulu :

Tidak ada
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada
5. Pengkajian Data Dasar :
a. Neuro Sensori
Gejala :
Klien mengatakan kepalanya pusing
Tanda :
Kesadaran CM, GCS 15 (E4 V5 M6)
Pendenganran klien berfungsi dengan baik, penglihatan klien berfungsi
dengan baik, reaksi pupil isokor
Reflek mengunyah baik, reflek menelan baik
b. Sirkulasi
Gejala : klien mengatakan klien sering pusing dan sering sesak
napas saat melakukan aktifitas
Tanda :
CRT < 2 detik, TD 120/10 mmHg, N 80 x/i, konjungtiva tidak anemis,
akral hangat, sclera tidak ikterik, mukosa bibir lembab, bunyi jantung
normal, nadi teraba kuat, irama jantung regular.

c. Pernafasan
Gejala :
Klien mengatakan sering sesak nafas saat melakukan aktifitas
Tanda :
Tidak menggunakan alat bantu nafas
d. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala :
Klien mengatakan tidak rasa sakit pada kepalanya
Tanda :
P ;
Q ;
R ;
S ;
T ;

e. Makanan/cairan
Gejala :
Keluarga klien mengatakan nafsu makan baik
Klien mengatakan tidak mual muntah
Klien mengatakan tidak ada alergi pada makanan
Frekuensi makan 2x sehari
Frekuensi minum  4 gelas/  600 cc/ hari
Tanda :
Klien terlihat kuat minum
Oedema pada ekstremitas bawah
Pitting oedema 1
f. Eliminasi
Gejala :
Klien mengatakan idak nyeri pada saat BAB dan BAK
Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat pendarahan pada saat BAB
Klien mengatakan tidak keras / cair pada saat BAB
Tanda :
Tidak terpasang kateter

g. Seksualitas
Gejala :
Klien mengatakan sudah menikah dan memiliki 3 anak
Tanda :
Klien terlihat selalu di damping anaknya
Aktivitas/istirahat
Keluarga klien mengatakan klien bisa untuk beraktivitas
Klien mengatakan tidak ada mengalami kesulitan saat tidur
Tanda :
Klien tidur dari jam 07.30
Kekuatan otot

h. Hygiene
Gejala :
Keluarga klien mengatakan klien selalu deseka 2x sehari oleh anaknya
Tanda :
Pakaian klien tampak bersih dan rapi
Badan, rambut, kuku, rongga mulut dan gigi klien tampak lumayan bersih.

i. Integritas Ego
Gejala :
Keluarga klien mengatakan menerima keadaannya sekarang
Tanda :
Klien dan keluarga tampak tenang

j. Interaksi Sosial
Gejala :
Tanda :
Klien tampak kooperatif saat di tanya
 Klien mau bercerita tentang masalah dan kehidupannya

k. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala :
klien selalu menceritaakan apa yang klien rasakan
Keluarga klien terlihat selalu menanyakan bagaimana kemajuan dan
perkembangan kesehatan klien dan menanyakan hasil setiap pemeriksaan

6. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

a. Kepala dan Leher
1) Kepala
Bentuk wajah klien elips, tidak ada benjolan, tidak ada perbedaan
warna kulit di wajah, rambut bersih, distribusi merata, banyak terdapat
uban, tidak ada ketombe.
Tidak ada bekas luka di kepala, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
ataupun kelenjar getah bening, posisi trakea tepat di tengah.
2) Mata
Bentuk mata simetris kanan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis pupil isokor, mata dapat berfungsi denga baik.
3) Hidung
Tidak ada polip, tidak ada sputum, septumnasi di tengah, hidung dapat
berfungsi dengan baik.
4) Mulut dan Tenggorokan
tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab
Gigi ada beberapa yang telah tanggal
Klien tidak mengalami kesulitan menelan
Tidak ada pembengkakan tonsil
5) Telinga
Telinga simetris kanan dan kiri, terdapat sedikit serumen, telinga dapat
berfungsi dengan baik.
6) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening, trakea tepat di tengah, tidak ada distensi vena jugularis.

b. Dada
1) Jantung
Irama jantung regular
 N 80 x/i
Tidak ada pembesaran jantung
Suara jantung normal
2) Paru
Bentuk dada simetris kanan dan kiri
Ekspansi paru simetris
Tidak ada retraksi dinding dada
RR 29x/i

c. Payudara dan Ketiak

Bentuk payudara/ ketiak simetris kanan dan kiri
Tidak ada pembesaran/ kelainan
Tidak ada bekas kuku

d. Abdomen dan punggung

Bentuk abdomen simetris kanan dan kiri, suara abdomen timpani, tidak
ada nyeri tekan.
Tidak ada pembesaran hepar, ginjal dan limfa
Bising usus 12x/i
Tidak ada bekas luka

e. Genitalia
Genitalia klien bersih, genitalia selalu dibersihkan.

f. Ekstremitas
Kekuatan otot
Ekstemitas bawah oedema
Pitting edema 1

g. Kulit dan Kuku

Kulit klien keriput, tidak ada kelainan warna, turgor kulit baik kembali
<4detik
Kuku bersih
 ANALISA DATA

No. Data Subyekif & Obyektif Etiologi Problem

1 DS : Klien mengatakan klien
sering sesak nafas saat melakukan Pola nafas tidk
aktifitas efektif

DO : Klien terlihat kurang

semangat dan sering sesak
nafas