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Capitulo 2

BIOMECÁNICA DE TEJIDOS Y ARTICULACIONES

HISTOLOGÍA Y NUTRICIÓN DE LOS TEJIDOS CONECTIVOS

Tejidos Conectivos Densos

Los tejidos conectivos densos, tales como tendón, ligamento, cápsula articular, y dermis,
están compuestos principalmente por fibras colágenas, y una pequeña cantidad de fibras
elásticas. Células llamadas fibroblastos sintetizan ambos tipos de fibras. La orientación de
las fibras colágenas es tenso dependiente; esto quiere decir que las fibras colágenas se
alinean en dirección a las fuerzas tensiles que se ejercen sobre los tejidos (Fig. 2-1). El
estrés habitual influencia las estructuras, el cual a su vez define la función de éstas. Los
tendones están expuestos a fuerzas tensiles unidireccionales; consecuentemente, sus fibras
desarrollan una orientación paralela, dotándose de alta fuerza tensil. Los ligamentos y
cápsulas articulares deben resistir altas cargas tensiles en una dirección predominante,
además de pequeñas cargas tensiles en otras direcciones; lo cual da como resultado fibras
extensamente pero no completamente paralelas. En la dermis, las fibras se disponen con
una orientación aún menos paralela, debido a que están expuestas a fuerzas tensiles
multidireccionales.

Figura 2-1 Orientación de las fibras

colágenas en el tendón (a), ligamento
(b) y dermis (c).

Entre las fibras y las células existe material amorfo y sustancia basal. Esto permite la
difusión de líquido tisular, el cual transporta oxígeno y otros nutrientes desde la corriente
sanguínea hasta las células, y devuelve productos de desecho desde las células a la corriente
sanguínea (Fig. 2-2). De esta manera, el tejido conectivo se nutre. Los movimientos
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articulares, tanto pasivos como activos, facilitan la circulación del líquido tisular, mientras
que la inactividad o la inmovilización promueven el estancamiento y, por lo tanto, una
pobre nutrición de los tejidos.

Fig. 2-2 Representación esquemática de

cómo los tejidos conectivos son
nutridos por oxígeno (O2) y cómo los
desechos (W) son removidos. CF =
fibras colágenas; F = fibroblastos; C =
capilares.

El líquido tisular, también llamado líquido intersticial, es una filtración del plasma
sanguíneo que se traspasa naturalmente desde los capilares. Cuando los tejidos se dañan o
inflaman, las células locales producen histamina, la cual causa vasodilatación e incrementa
la permeabilidad capilar. Grandes cantidades de líquido intersticial se filtran hacia el sitio
dañado o inflamado, creando una inflamación local llamada edema. En etapas tempranas,
el edema es reversible. Sin embargo, si llega a persistir por periodos prolongados, las ricas
proteínas del líquido intersticial se ponen como pegamento, llegando a ser fibróticas y
creando adherencias entre las estructuras colágenas y su alrededor. Por lo tanto, la
intervención temprana es muy importante. El edema puede pasar a ser una seria amenaza a
la movilidad articular y a la excursión tendinosa, por lo cual los esfuerzos por controlarlo
son un componente fundamental de la terapia ocupacional y física (ver Capítulo 3 donde se
discuten las implicancias del edema en la intervención ortésica).

En muchas áreas del cuerpo, los tendones poseen una doble fuente de nutrición, desde los
vasos sanguíneos, que se ubican entre las fibras colágenas, y desde las vainas sinoviales.
Por ejemplo, los tendones de los flexores largos de los dedos reciben suministro de sangre a
través de su proximidad. Sin embargo, algunas secciones del tendón que se ubican
distantemente de estas proximidades son avasculares (Fig. 2-3). Éstas son nutridas gracias a
la difusión del líquido sinovial desde la vaina sinovial. De esta manera, la nutrición de las
regiones avasculares de los tendones depende directamente del movimiento, el cual
favorece la circulación del líquido sinovial.

Fig. 2-3 Los vasos sanguíneos en cuatro

proximidades (V) transmiten oxígeno
hacia los tendones del flexor superficial
(S) y profundo (P) de los dedos. Las
regiones avasculares de los tendones
(punteados) dependen del líquido
sinovial para su nutrición.
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Cartílago Articular

El cartílago articular es un especializado tejido conectivo. En contraste con otros tejidos

conectivos, es avascular, nutrido por la absorción de sustancias a través de su superficie
desde el líquido sinovial. Similar al líquido intersticial, el líquido sinovial es una filtración
del plasma sanguíneo. Es producido por la membrana sinovial ricamente vascularizada que
cubre la articulación y, tal como el líquido intersticial, provee de una segunda fuente de
transporte de nutrientes y de devolución de desechos entre la corriente sanguínea y el
cartílago (Fig. 2-4a). La membrana sinovial, además de producir un líquido rico en
nutrientes, remueve los desechos del mismo líquido hacia fuera de la cavidad articular. Este
transporte es altamente dependiente de la movilidad articular, la cual favorece la circulación
de líquido sinovial fresco hacia la superficie del cartílago. De esta manera, este proceso se
ve perjudicado por la inmovilización.

La matriz del cartílago contiene un gel proteoglicano que es altamente hidrofilico. Debido a
esto, el cartílago esta superhidratado, mediante poros que actúan como esponja, los cuales
absorben líquido desde el medio cuando se realiza una descarga, y expelen líquido hacia el
medio cuando se realiza una carga. Para absorber nutrientes y eliminar desechos
efectivamente, el cartílago requiere de cargas y descargas cíclicas, a través del
comportamiento del peso y de la movilidad articular (Fig. 2-4b y c). En ausencia de carga y
descarga, la nutrición del cartílago se ve altamente perjudicada. El cartílago responde
favorablemente frente a un óptimo nivel de estrés; por el contrario, cuando hay un bajo
nivel de estrés, el tejido comienza a degenerar como resultado de una mala nutrición.

Figura 2-4 (a) Representación

esquemática de cómo es nutrido el
cartílago articular. (b) Descarga y (c)
carga cíclica del cartílago que
promueve la absorción de nutrientes (b)
y la expulsión de desechos (c).

Órtesis de Movilidad Pasiva Continua

Debido a la ausencia de vascularidad, el cartílago adulto tiene una menor velocidad de

movimiento, y consecuentemente una limitada capacidad para reparar o regenerar cuando
es degenerado (como en una osteoartritis) o dañado (como en una fractura intra-articular).
En el año 1970, una investigación realizada por Coutts, Salter y Mooney mostró los dañinos
efectos de la inmovilización, y los beneficios del movimiento para mejorar la nutrición y la
actividad metabólica del cartílago. Ellos también encontraron que el movimiento aceleraba
la recuperación de tendones y ligamentos. Incluso el cartílago adulto, que se pensaba inerte
y sin capacidad regenerativa, se recuperó luego de ser intervenido experimentalmente en
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animales que fueron tratados con órtesis de movilidad pasiva continua (MPC). Estos
dispositivos poseen motores que movilizan pasivamente la articulación a través de un arco
controlado de movimiento. Se han creado órtesis de movilidad pasiva continua para mano,
muñeca, codo, hombro, rodilla y tobillo (ver Fig. 1-15).

Las órtesis de movilidad pasiva continua mantienen la movilidad, promueven la reparación

de cartílagos y tendones, y controlan el edema y el dolor después de daño o cirugía. Sin
embargo, existe controversia respecto a si la MPC puede producir una estabilización de una
contractura.

RESPUESTA DEL TEJIDO CONECTIVO AL ESTRÉS

La Curva de Carga-Deformación

Al realizar una carga mediante la aplicación de una fuerza, se causa deformación en las
estructuras que han sido estresadas. La figura 2-5a muestra una curva de carga-deformación
(o curva de tensión-estrés), que describe cómo una estructura, como un hueso, se deforma
(o muestra tensión) en respuesta a la aplicación de una sola carga (o estrés) de magnitud
gradualmente ascendente.
Figura 2-5 (a) Curva de carga-deformación para un
material semiflexible, como un hueso, cuando se aplica una
carga individual de magnitud ascendente. (b) Diagrama del
efecto acumulativo que produce la aplicación repetida de
un bajo estrés cuando los tejidos no tienen el tiempo
suficiente para recuperarse. Cuando es aplicada de una vez
(1), la carga se sitúa dentro del rango elástico de la
estructura. Sin embargo, cuando sucesivas cargas son
aplicadas antes que el tejido haya tenido el tiempo para
recuperarse completamente, cada nueva deformación es
sumada a la residual, no resolviendo la deformación hasta,
por ejemplo, luego de 8 cargas, cuando la deformación
excede el punto máximo y entra en el rango plástico. En
este caso, durante la 14ª aplicación de una baja carga, la
deformación excede el límite plástico del tejido, causando
su falla.

Cuando una carga es aplicada, se produce una deformidad temporal dentro del rango
elástico de la estructura. Si la carga es retirada antes que la deformación exceda la
limitación elástica del tejido, la estructura retornará a su forma original. La deformación
será inmediatamente resuelta, y la estructura recobrará y retornará completamente a su
estado original. Para ilustrar este fenómeno, infle un globo lentamente con aire. Mientras
la deformación permanezca dentro del rango elástico, al ser desinflarse retornará a su forma
original, sin quedar con una distorsión permanente.

Cuando la carga excede la limitación elástica, o “yield point” (punto de rendimiento), se

produce un cambio plástico. Si la carga es retirada, la estructura no regresará a su forma
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original, y persistirán algunas deformidades residuales. El globo que es inflado más allá de
su límite elástico dentro de su rango plástico, no retornará a su forma original una vez
desinflado. El cambio plástico habrá causado una alteración interna y una deformación
permanente. Similarmente, si un tejido blando es estirado más allá de su yield point dentro
de rango plástico, se produce un daño microscópico en la forma de la fibra afectada. Sin
embargo, diferente al globo, los tejidos vivos que han tenido tiempo para recuperarse en
ausencia de carga, pueden repararse y remodelarse eliminando la deformación.

Si la carga ejercida sobre la estructura excede su límite plástico, la estructura fallará. El

globo sobreinflado se reventará, el hueso sobrecargado se fracturará, y el tendón o
ligamento sobrestirado se rasgará.

Trauma Repentino en comparación con el Trauma Acumulativo

El modelo de carga-deformación observado en la Figura 2-5a representa la respuesta de la

estructura o tejido hacia una aplicación de una carga de magnitud creciente después de una
hora. Cuando la estructura falla por un exceso de carga, el daño es atribuido a un trauma
repentino (carga individual excesiva). Por ejemplo, cuando la caída sobre una mano
extendida causa una fractura de muñeca, el hueso falla debido a que este trauma repentino
ha excedido su rango plástico. Similarmente, cuando el tobillo es invertido forzadamente,
las fuerzas tensiles repentinas que exceden el rango plástico provocarán un rasgamiento del
ligamento calcáneo-fibular, causando un esguince.

El daño del tejido ocurre cuando el proceso de remodelado es reemplazado por el proceso
de fatiga. Como muestra la Figura 2-5b, incluso el estrés repetitivo se encuentra
inicialmente dentro del rango elástico, sin embargo, si el tiempo para que la deformación se
repare es insuficiente y no se permite que los tejidos se recuperen completamente, el efecto
acumulativo del bajo estrés repetitivo entrará al rango plástico. Esto es denominado como
trauma acumulativo, daño por sobreuso, o daño forzado repetitivo. Ejemplos incluyen
tendinitis, tenosinovitis, y compresión nerviosa. Si el estrés es suspendido o reducido, la
mayor parte del tejido conectivo se reparará si se le da el tiempo para recuperarse. Sin
embargo, si se reaplica el estrés dentro del rango plástico antes que la reparación sea
completa, un microdaño adicional se sumará al microdaño residual. El efecto acumulativo
del microtrauma eventualmente excederá el límite plástico del tejido, causando fatiga hasta
el punto de falla (ej., ruptura de tendón, fractura).

El interjuego entre carga y repetición es resumido en la curva representada en la Figura 2-6.

Cuando una carga individual de alta magnitud excede la resistencia del tejido o cuando una
carga de baja magnitud es aplicada repetidamente, se produce una falla del tejido. A menor
magnitud de la carga, el tejido resistirá mayor repetitividad antes de su fatiga.

La mayoría de los tejidos vivos se autoreparan. A mayor vascularidad y juventud del tejido,
su remodelación será más rápida. La clave para minimizar el efecto del daño por
movimiento o estrés repetitivo, es mantener un efecto combinado de carga y repetitividad
bajo la línea de inferior mostrada en la Figura 2-6. Esto puede ser logrado mediante la
disminución de la carga, disminución del número de repeticiones o asegurando un tiempo
de recuperación suficiente para eliminar el daño, efecto acumulativo del microestrés.
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Figura 2-6. Curva de fatiga. Por

ejemplo, al aplaudir con sus manos
repetidamente durante 1 minuto quizás
tensione los tejidos dentro del rango
elástico (a), causando una deformación
no residual una vez que el aplauso haya
cesado. Al aplaudir con sus manos
durante 10 minutos quizás eleve la
deformación del tejido dentro del rango
plástico (b). Si continua aplaudiendo,
eventualmente excederá el límite de
rango plástico y el tejido se fatigue
hasta el punto de falla (c).

Crecimiento y Reabsorción del Tejido

Brand ha sido quizás el primero en describir cómo un suave y prolongado estrés promueve
el crecimiento de tejidos blandos mientras que la reducción o suspención de tensiones
promueve su reabsorción. Los terapeutas deben comprender estos principios recíprocos
debido a que ellos son frecuentemente utilizados cuando diseñan órtesis y programan su
uso.

Cuando un tejido vivo (piel, ligamento, cápsula articular, o tendón) es mantenido en una
posición suavemente elongada (estiramiento suave y prolongado) por unos días, los
fibroblastos sienten tensión y sintetizan más colágeno, provocando un mayor crecimiento.
Este fenómeno es claramente demostrado en la pared abdominal de una mujer embarazada.
El crecimiento gradual del feto ejerce constantemente una suave tensión dentro de la pared
abdominal. Los fibroblastos del tejido conectivo, al sentir tensión, responden produciendo
mas colágeno, causando crecimiento del tejido para acomodarse al crecimiento del feto.
Los cirujanos plásticos han replicado este fenómeno para crear piel extra en individuos con
quemaduras profundas u otros daños de la piel, usando un proceso llamado extensión de
piel.

Algunas veces los fetos crecen tan rápidamente que las fuerzas tensiles dentro de la pared
abdominal exceden el límite elástico de la piel entrando en el rango plástico. Los resultados
de los daños de la piel son observados como marcas de estiramiento. Sin embargo, no todas
las mujeres embarazadas desarrollan marcas de estiramiento; el límite elástico de la piel
abdominal aparece variablemente en diferentes individuos.

Después del parto, los tejidos de la pared abdominal son flojos y redundantes. La ausencia
de tensión (previamente causada por el crecimiento fetal) indica al cuerpo la reabsorción
del tejido excesivo, restaurando los tejidos estirados a la condición previa al embarazo. El
cuerpo no mantiene el rango de movimiento o la redundancia del tejido conectivo si éste no
esta siendo usado. El hecho que el cuerpo no esté usando el exceso de piel, es interpretado
como que no es necesaria, por lo que reabsorbe su exceso.
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La reabsorción del tejido no siempre es deseable. Por ejemplo, cuando una articulación
interfalángica es inmovilizada en extensión, algo que naturalmente ocurre, la piel floja que
está sobre la superficie extensora de esa articulación no estará sujeta a la fuerza tensil usual
que experimenta durante su flexión. Después de unas pocas semanas de inmovilización, la
piel plegada desaparecerá debido a que se reabsorverá al no haber sido utilizada.
Consecuentemente, la flexión de la articulación interfalángica estará limitada (Fig. 2-7).
Internamente, tendones, ligamentos, y cápsulas articulares se acortarán también en ausencia
de las fuerzas tensiles habituales.

Figura 2-7. (a) Piel redundante sobre la

articulación interfalángica que se arruga durante
la flexión (b) para permitir el máximo rango de
movimiento. (c) Después de inmovilizar en
extensión, el cuerpo ha reabsorbido la piel
sobrante y los pliegues creados sobre la
articulación se han perdido. (d) Como resultado,
la flexión interfalángica está limitada.

Remodelamiento del Tejido Conectivo en Respuesta al Estrés

Hueso, tendón, ligamento, cápsula articular, y dermis son tejidos dinámicos en los cuales
hay constante recambio de tejido conectivo, mediante la constante reabsorción y resíntesis
de colágeno y fibroblastos. A mayor vascularidad del tejido, más alto es el metabolismo y
más rápido es la razón de recambio. Por ejemplo, el hueso es más vascular que los
ligamentos y tendones, por lo cual se repara más rápidamente y recupera su fuerza
prontamente luego del daño.

El proceso de remodelación del tejido es también influenciado de manera importante por la

frecuencia y magnitud de las fuerzas ejercidas sobre el tejido, como muestra la Figura 2-8.
Cuando la demanda de la actividad habitual permanece medianamente constante, la
reabsorción y la síntesis están balanceadas, manteniendo la fuerza y estiramiento del tejido
y generando homeostasis. Cuando los tejidos son exigidos por un estrés que excede los
niveles habituales, pueden responder de dos maneras. Idealmente, se remodelarán y
aumentarán su fuerza y longitud para acomodarse a las nuevas demandas, dadas por el
estrés gradualmente ascendente para permitir la adaptación del tejido. Esto puede ser visto
como un programa de entrenamiento atlético bien diseñado. Sin embargo, si el estrés
aplicado es muy grande o las demandas son aumentadas rápidamente sin el suficiente
tiempo para adaptarse, los tejidos se fatigarán y dañarán, hasta fallar. En el otro extremo,
cuando los tejidos están bajo-estresados, se atrofiarán y debilitarán. En conclusión, los
tejidos conectivos necesitan estar óptimamente estresados para mantener su estado o para
promover su crecimiento y fortalecimiento, y responden adversamente a la deprivación o
sobrecarga de estrés.

Figura 2-8. Cómo variando la cantidad

de estrés se promueve el cambio en los
tejidos.
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La deprivación de estrés ocurre cuando los niveles de actividad son reducidos bajo los
habituales; la inmovilización constituye la forma más severa de deprivación de estrés,
principalmente por disminuir la resistencia colágena. La inmovilización prolongada de la
sinovial articular la depriva de su estrés esencial, causando degeneración del cartílago y
adhesión articular. Estudios en animales han mostrado que la fuerza tensil del tejido
conectivo disminuye cerca de un 40% después de 6 semanas de inmovilización; 9 meses
después de restaurar la actividad, los tejidos han regenerado sólo un 80% de su resistencia
original.

Implicaciones en la Intervención Ortésica

La rehabilitación debe enfocarse en prevenir o minimizar los efectos de la deprivación del

estrés. Una prolongada inmovilización articular es generalmente indeseable debido a la
rápida pérdida de la resistencia de los tejidos. Cuando sea posible, se debe otorgar órtesis
que promuevan el movimiento articular y no lo restrinjan innecesariamente. Además,
inmovilizar sólo las articulaciones que requieren estabilización para el logro de los
objetivos ortésicos. Si el objetivo es el control de la posición articular, como en el síndrome
del túnel del carpo, considerar preferentemente órtesis semirígidas, en vez de órtesis que
inmovilicen rígidamente. Similarmente, preferenciar diseños dinámicos por sobre estáticos
cuando éstas opciones sean viables.

En tendones y ligamentos, los movimientos ayudan a las fibras colágenas a orientarse a

través de grandes líneas de fuerzas tensiles. Como resultado, las órtesis para tendones
dañados son diseñadas para aplicar un controlado nivel estrés que favorezca su reparación.

Cuando la inmovilización esté indicada, es importante reintroducir el movimiento lo más

pronto posible. Debido a esto, las órtesis removibles son generalmente preferibles en vez de
las órtesis no removibles. Además, las directrices para discontinuar su uso pueden ser
clarificadas en un programa de tratamiento.

Si la rigidez articular ha resultado de la deprivación de estrés asociada a inmovilización, la

resistencia de los tejidos está comprometida. Como resultado, la aplicación de estrés
mediante una órtesis para restaurar la longitud de los tejidos debe realizarce con extremo
cuidado.

COMO LA ORTESIS PUEDE INFLUIR EN LA LONGITUD DE LOS TEJIDOS Y

EN EL RANGO DE MOVIMIENTO
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Como se discutió en el Capítulo 1, los objetivos de la intervención, incluyendo el

seguimiento, son:
 Mantener el rango de movimiento mediante la preservación de la longitud de tejidos y
la excursión tendinosa.
 Incrementar el rango de movimiento mediante la promoción del crecimiento de tejidos
blandos disminuyendo contracturas.
 Reestabilizar la laxitud articular mediante la promoción de la reabsorción de tejido
blando.

Mantención de Longitud de Tejidos y Rango de Movimiento

El objetivo de una órtesis es quizás mantener la óptima longitud de tejidos y prevenir la

pérdida de rango de movimiento. Por ejemplo, cuando una mano adulta es dañada, es muy
importante preservar la longitud de los ligamentos colaterales metacarpofalángicos (MCF)
e interfelángicos (IF) para mantener la tensión de esos tejidos. Esto es logrado mediante el
posicionamiento de la articulación MCF en máxima flexión y de las articulaciones IFs en
máxima extensión (Fig. 2-9a). Esta posición también representa la posición “close-packed”
de las respectivas articulaciones. (Ver Mecanismos Articulares luego en este capítulo). Para
mantener la longitud de los tendones flexores, la flexión MCF debe ser balanceada con la
extensión de muñeca para tensar su aflojamiento (Fig. 2-9b) o serán reabsorbidos y
acortados. Los niños son menos susceptibles que los adultos a desarrollar contracturas en
los ligamentos colaterales de la articulación MCF; como resultado, no es necesario
posicionar sus articulaciones MCF en flexión para preservar la longitud de estos
ligamentos.

Figura 2-9 (a) Posicionando las articulaciones MCFs en

flexión y las IFs en máxima extensión se mantienen los
respectivos ligamentos colaterales tensados, ejerciendo una
tensión isométrica para prevenir las contracturas. La
combinación de la posición neutral de muñeca (como aquí se
muestra) y la flexión MCF relaja los flexores extrínsecos de
los dedos (F) y causa su reabsorción y acortamiento,
limitando el rango normal de extensión. (b) La tensión
isométrica es restaurada en los flexores extrínsecos de los
dedos (F) por la combinación de la flexión MCF y la
extensión de muñeca. E = extensores de los dedos.

Mantener la longitud de los tejidos es particularmente importante en el manejo de

quemaduras para prevenir deformidades articulares. Durante la etapa aguda, el cliente
tiende adoptar posiciones de confort en respuesta al dolor, las cuales se asemejan a la
flexión fetal de extremidades, mientras la mano adopta una postura de garra (Fig. 2-10a).
Un mal posicionamiento mantenido resulta en severas contracciones de las envolturas
articulares; por lo tanto durante la etapa aguda es esencial la posición de la mano, como
muestra la Figura 2-10b, para mantener la longitud de los ligamentos y de tendones flexores
y evitar las deformidades de la posición de confort. Similarmente, las deformidades en
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flexión de otras articulaciones son prevenidas mediante un juicioso posicionamiento que

pudiese necesitar del apoyo de órtesis.

Figura 2-10 (Arriba) El edema dorsal

de mano crea tensión en la piel,
traccionando las MCFs hacia una
hiperextensión y las IFs hacia una
flexión, causando la postura de mano en
garra. (Abajo) La posición correcta
previene contracturas que se podrían
desarrollar al mantener
prolongadamente la postura de mano en
garra: MCFs en 50º a 70º de flexión, IFs
en extensión (o en leve flexión) y el
pulgar abducido, con un contorneado
primer espacio.

Promoción del Crecimiento de Tejidos y Reducción de Contracturas

Las contracturas de tejidos blandos se resuelven más efectivamente cuando una constante
fuerza tensil estira suavemente el tejido contraído dentro de su rango elástico. Los
fibrolastos al sentir la tensión sintetizarán más colágeno, por lo que las fibras se elongarán
a través del crecimiento. En contraste, la elongación que ocurre por una tensión dentro del
rango plástico de deformación es denominada como “creep” (lento avance). Esto no es
deseable, ya que la elongación que ha sido lograda por medio de un trauma aumentará la
inflamación, y la cicatriz resultante probablemente restrinja el movimiento. Si la tensión
adicional es utilizada, el tejido probablemente fallará (causando una fisura o ruptura).

Un estudio realizado por Flowers y LaStayo demostró que la mejoría del rango de
movimiento es directamente proporcional a la duración en que la articulación es mantenida
al final del rango, lo cual ellos llamaron tiempo total de rango final (TERT, o total end
range time). A mayor duración del TERT, más rápidamente se resuelve la contractura. Ellos
también enfatizaron que hay un estrecho rango de fuerza clínicamente seguro.

De acuerdo con Cummings y Tillman, 3° de aumento del rango de movimiento articular por
semana (con un rango entre 1° y 10° por semana) es un estándar aceptable de remodelación
del tejido conectivo. Un estiramiento de alta intensidad y corta duración, como ocurre en
una terapia manual o en unos pocos minutos de tracción, debe evitarse. La corta tensión de
4 a 6% resultante elongará el tejido a expensas de la desnaturalización del colágeno y del
rasgamiento de fibras. Adicionalmente, un estiramiento a alta intensidad y corta duración
producirá una dolorosa reacción infamatoria que promoverá la rigidez. Incluso una baja
tensión de 1 ½ a 2% es contraindicada si es sostenida por 1 hora o más. Esto puede causar
oclusión circulatoria, trauma isquémico, e inflamación. La inflamación crónica produce
dolor y estimula la producción de miofibroblastos, los cuales aceleran la contractura
mediante contracción activa, favoreciendo más la pérdida que el aumento de movimiento
(ver “Manejo de Cicatrices” luego en este capítulo).
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La medición del ángulo de torque puede demostrar cuan sensible será el tejido a fuerzas
tensiles, y cual deberá ser el ángulo articular óptimo para lograr la tensión deseada del
tejido dentro del rango elástico. La técnica es descrita en el Capítulo 7 bajo “Asesoría y
Análisis”.

Las órtesis pueden ofrecer un medio seguro y efectivo de aplicación de un suave

estiramiento prolongado. Sin embargo, los terapeutas deben asegurarse que la tensión
ejercida por la órtesis sea baja y que no provoque daño. Además, se debe ser cauteloso al
prescribir una órtesis prefrabricada correctiva. De acuerdo con Fess, la cantidad de torque
aplicado por algunas órtesis comerciales es seis veces mayor que el rango aceptado para la
reparación de tejidos blandos.

Para resguardar una cantidad segura de estrés, se debe utilizar la retroalimentación del
cliente considerando el agrado o desagrado a la tensión generada por la órtesis. El cliente
debe sentir tensión en los tejidos sin sentir dolor. La frase “sin dolor no hay ganancia” no es
aplicada en la reducción de contracturas. Si el cliente siente dolor, los tejidos han sido
estirados dentro de su rango plástico, sufriendo microdaños que obstruyen el crecimiento
del tejido.

Hepburn sugiere indicaciones de seguimiento para el uso de órtesis dinámicas con una
efectiva, y no traumática, aplicación de estrés. Éste no debe ser percibido como un forzado
“estiramiento” hasta después de al menos 1 hora de uso, y el cliente debe permanecer
confortable hasta 12 horas con la órtesis. Después de su retiro, el cliente debe sentir no más
que leve rigidez o dolor, el cual cederá rápidamente. Esta retroalimentación subjetiva del
cliente ayuda al terapeuta a mantener el estrés bajo el 1½%.
Promoción de la Reabsorción del Tejido

Cuando una articulación está inestable debido a la laxitud de ligamentos y tendones

contenedores (ej., secundariamente a la efusión de una articulación artrítica), fácilmente se
Figura 2-11
subluxa (Fig. 2-11). La intervención ortésica Cortepromover
puede transversal laa través de las cabezas
reabsorción del tejido
metacarpianas (MC) donde se observa una
blando excesivo para reestabilizar la articulación. Esto es logrado mediante una baja carga limitación
de los tendones flexor y extensor. (a) Una mano
de la articulación laxa a través de su posicionamiento en postura
inalterada con un buen relajada,
alineamiento neutralizando
teninoso. Sobre
cualquier mal alineada fuerza potencial (ver “Mecanismo Articular” luego en este
la cara anterior (volar), la fuerza restringe las fibras capítulo).
Por ejemplo, cuando las articulaciones delMCFs se inestabilizan
ligamento y comienzan
anular (A) mantiene a subluxarce
los tendones del
flexor superficial
cubitalmente (desviación cubital) o anteriormente (S) y profundo
(Fig. 2-12), la órtesis (P)debe
de los dedos
posicionarlas
cercanos
en desviación neutral y en leve flexión. Los y centrados
ligamentos anulares, en bandas
la articulación
sagitalesMCF.radiales y
Dorsalmente, una misma tensión sobre las bandas
ligamentos MCFs colaterales radiales se relajan; bajo circunstancias ideales,
sagitales radial (R) y cubital (U), contiene al
el cuerpo
reabsorberá el tejido blando excedente, los ligamentos
ligamento se acortarán (I),
intermetacarpiano y la estabilidad
y mantiene articular
el
mejorará. deslizamiento central del mecanismo extensor
centrados superiormente sobre las cabezas
metacarpianas. Los ligamentos coloaterales (C)
abarcan desde la cabeza MC a la falange proximal (no
mostrada) y la lámina anterior (V). (b) La efusión
MCF (aumento de líquido sinovial) resultante de la
inflamación articular estira los ligamentos colaterales,
las bandas sagitales y el ligamento anular. (c) Después
que la efusión ha decrecido, la laxitud de los
ligamentos colaterales y anulares promueve la
subluxación cubital del tendón flexor. Similarmente,
la laxitud de las bandas sagitales promueve la
subluxación cubital del tendón extensor. La
subluxación de los tendones flexor y extensor
encausan la desviación cubital MCF.
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La eficacia de este acercamiento es incrementada por una temprana intervención, antes que
la subluxación llegue demasiado lejos, y antes que las estructuras articulares lleguen a
dañarse irreversiblemente. Por ejemplo, una joven con 5 años de evolución de artritis
reumatoidea tuvo una temprana desviación cubital en las articulaciones MCFs de los dedos
anular y meñique. Cuando empuñaba, los tendones extensores sobre la cuarta y quinta
cabezas metacarpianas se subluxaban cubitalmente debido a la laxitud de las bandas
sagitales radiales (Fig.2-13a). Ella estaba con una órtesis (Fig. 2-13b, c y d) que prevenía la
desviación cubital y bloqueaba las articulaciones MCFs en ligera flexión evitando la
subluxación de los tendones extensores.

Luego de 5 meses de tratamiento ortésico, la desviación cubital había sido corregida y los
tendones no subluxaban cuando las MCFs eran flectadas. En ausencia de estrés por flexión
metacarpofalángica, se había restaurado la integridad de las bandas sagitales, siendo
capaces una vez más, de mantener los tendones extensores centrados sobre las cabezas
metacarpianas (Fig. 2-11a). Debido a los ciclos recurrentes de la inflamación articular, se le
indicó usar la órtesis cuando sus articulaciones se efusionaran, cuando se repitiese la
subluxación tendinosa, o cuando utilizara sus manos energéticamente en actividades. Luego
de 5 años de tratamiento, la subluxación articular no se volvió a repetir.
Figura 2-12 Mal alineamiento
MCF que se desarrolla cuando la
efusion articular causa laxitud
ligamentosa. (a) Vista lateral que
demuestra una subluxación
Figura 2-13 (a) Subluxación cubital de
anterior. (b) Vista dorsal que
los tendones extensores de la 4º y 5º
demuestra la desviación cubital
cabeza MC durante la flexión de los
metacarpofalángica.
dedos, debido a la laxitud de las bandas
radiales sagitales. (b, c, d) Órtesis
estática de mano de base circunferencial
estabilizadora de MCF D4/D5 fabricada
en termoplástico de 1.6 mm de grosor.
 13

Para individuos con cuadriplegia C6, las órtesis son utilizadas para ayudar a promover
contracturas funcionales de los flexores de los dedos para desarrollar un agarre por
tenodesis (ver Capítulo 10). La tenodesis es descrita luego en este capítulo.

MECANISMOS ARTICULARES Y CONSIDERACIONES PARA EL

POSICIONAMIENTO ARTICULAR DE LAS MANOS

A excepción de diseños no articulares, las órtesis atraviesan por lo menos una articulación,
afectando la movilidad articular e influyendo en la tensión de los tejidos dentro de la
cápsula articular, ligamentos, tendones y piel.
En una amplia magnitud, el posicionamiento articular controla la tensión de los tejidos.

Tensión en Tejidos Articulares

El posicionamiento articular puede ser “close-” o “loose-packed”, y la cápsula articular o

ligamentos pueden ser correspondientemente tensados o aflojados. Los términos close-
packed y loose-packed se refieren a la cantidad de juego articular, o movimiento accesorio
disponible que resulta del posicionamiento articular y de la tensión de la cápsula y
ligamentos. Los movimientos accesorios son una pequeña cantidad de movimientos de
rango pasivo que no están bajo el control voluntario. Una exhaustiva lista de posiciones
articulares close-packed y loose-packed se encuentran en la Tabla 2-1.

Cuando una articulación esta en una posición close-paked (superficies articulares

cercanamente ubicadas), las superficies articulares son totalmente congruentes y están
sostenidas fuertemente por una máxima tensión de los ligamentos y cápsula articular. La
posición efectuada en la cápsula y ligamentos tensa y gira, acercando las superficies
articulares y comprimiendo el cartílago articular (Fig. 2-14a). Esta es la posición límite
final de la articulación. En la rodilla, la posición close-packed se produce en extensión
máxima con rotación lateral de la tibia. Esta combinación cierra la rodilla, y es denominada
como el mecanismo “screw-home” (tornillo casero). En el pie, esta posición es lograda
mediante las acciones combinadas de la supinación subtalar y la pronación metatarsiana.
 14

Figura 2-14 (a) Posición close-packed

de la articulación, demostrando una
total congruencia de las superficies
articulares que se mantienen
fuertemente unidas por una máxima
tensión de los ligamentos articulares.
(b) Posición loose-packed de la
articulación, demostrando una pobre
congruencia entre las superficies
articulares y uno laxos ligamentos
articulares.

Tabla 2-1 Posiciones articulares Close-Packed y Loose-Packed, Posiciones de Mínima Presión Intra-articular
e Implicancias en el Tratamiento Ortésico
Articulación Posición Close- Implicaciones Posición Loose- Implicaciones Posición de Implicaciones
Packed Ortésicas Packed Ortésicas Mínima Presión Ortésicas
(Posición de Intra-articular
Descanso)
Facetaria Extensión Contraindicada Posición media
Apropiado en el
debido a la entre flexión y
posicionamiento
compresión del extensión para el collar
cartílago articular cervical
Glenohumeral Abducción y 55º de abducción, Posicionamiento 30º a 65º de
rotación lateral 30º de adducción postcirúrgico abducción, 0º
lateral para prevenir la rotación externa,
tensión cápsular 0º de flexión
Codo Extensión 70º de flexión, Posición de 30º a 70º de
(cubitohumeral) 10º de supinación descanso cuando flexión
la articulación
está inflamada
Muñeca Extensión con Posición neutral Flexión y Posición
(radiocarpiana) desviación radial con una leve desviación adoptada
desviación neutral espontáneamente
cubital en efusión
CMC de Pulgar Completa Posición media articular
oposición entre abducción y
adducción
MCFs de Dedos Completa flexión Preserva la Leve flexión Promueve la
longitud de los reabsorción de la
ligamentos laxitud de los
colaterales MCFs ligamentos
adultos colaterales MCFs
MCF de Pulgar Completa Leve flexión Posición
oposición recomendada
IFs Completa Preserva la Leve flexión Promueve la cuando se aplica
extensión longitud de los reabsorción de la una órtesis para
ligamentos laxitud de los descanso
colaterales IFs ligamentos
adultos colaterales Ifs
Cadera Completa 30º de flexión, 30º a 65º de
extensión, 30º de abducción, flexión, 15º de
rotación medial leve rotación abducción, 15º de
femoral lateral rotación lateral
 15

Rodilla Completa 25º de flexión 15º a 60º de

extensión con flexión
rotación lateral
de tibia
Tobillo Máxima Mantiene la 10º de flexión 15º de flexión
dorsiflexión longitud del plantar, posición plantar
tendón calcáneo media entre
máxima
inversión y
eversión
Subtalar Supinación Posición media Posición media
entre los rangos
extremos de
movimiento
Metatarsiana Supinación Posición media Posición
entre los rangos recomendada
extremos de uando se provee
movimiento de una órtesis de
descanso para
articulaciones
inflamadas

En la mano, las articulaciones MCFs están close-packed cuando están en completa flexión
y las IFs están en close-packed cuando están en completa extensión (Fig. 2-15a). Esto es
importante al considerar el posicionamiento dentro de una órtesis, para que una mano
adulta preserve la longitud de sus ligamentos colaterales y mantenga los rangos completos
de movimiento MCFs e IFs. Los niños son menos susceptibles al acortamiento de los
ligamentos colaterales, debido a lo cual no requieren este posicionamiento.

En el otro extremo está la posición loose-packed o de relajo, posición en la cual las

superficies articulares son mínimamente congruentes, y los ligamentos y cápsula articular
están completamente laxas (Fig. 2-14b). La posición se encuentra usualmente a la mitad del
rango, donde hay un máximo juego articular, y las superficies articulares pueden ser
distraídas por moderadas fuerzas tensiles. La cápsula articular tiene una gran capacidad en
esta posición. Una articulación efusionada espontáneamente adoptará la posición loose-
packed para minimizar la tensión en la cápsula y ligamento, y minimizar la presión intra-
articular. Si la órtesis es colocada cuando hay efusión, la articulación deberá se contenida
en su posición loose-packed ya que los tejidos inflamados no podrán extenderse. En la
mano, las articulaciones MCFs están loose-packed cuando se extienden completamente
(Fig. 2-15b).

Figura 2-15 (a) Posición close-packed.

MCFs en completa flexión e IFs en
completa extensión. Los ligamentos
colaterales están máximamente tensos.
V = lámina anterior. (b)Posición loose-
packed. MCFs extendidas. Los
ligamentos colaterales están relajados.
 16

Estos mecanismos articulares son importantes consideraciones al determinar cómo

posicionar una articulación. Cuando el objetivo es mantener la longitud de los tejidos en
ligamentos y cápsula articular, la posición close-packed es la apropiada, debido a que crea
la tensión necesaria para preservar la longitud de los tejidos blandos articulares.

Cuando la articulación está inestable y tiende a subluxarse debido a la laxitud de ligamentos

y cápsula articular, la posición loose-packed suprime la tensión y promueve la reabsorción
de los tejidos blandos articulares para reestabilizar la articulación. Similarmente, cuando los
tejidos están inflamados, la tensión está contraindicada y la posición loose-packed es la
recomendada.

Presión Intra-articular y Efusión Articular

En 1964 Eyring y Murray realizaron una sorprendente investigación sobre la presión intra-
articular utilizando un manómetro de agua conectado mediante agujas a articulaciones
humanas normales, efusionadas y cadavéricas. Sus descubrimientos son expuestos en la
Tabla 2-1. Ellos encontraron que las articulaciones efusionadas espontáneamente adoptaban
una posición de mínima presión, la cual corresponde cercanamente a la posición loose-
packed, con el fin de disminuir la incomodidad.
La implicancia de estos descubrimientos para la intervención ortésica es que cuando se
otorga una órtesis en una articulación efusionada, el objetivo debe ser relajar la articulación
en una posición de mínima presión intra-articular, disminuyendo el dolor causado por el
estiramiento que genera el exceso de líquido sinovial sobre la cápsula articular (ver Tabla 2-
1). Intentar posicionar de otra forma la articulación efusionada genera dolor, además de un
estiramiento no indicado para los tejidos inflamados.

Impacto de la Posición Articular en la Tensión de los Tejidos de la Mano

Musculatura Intrínseca

La pasiva flexión MCF y extensión IF crea una tensión isométrica en los ligamentos
colaterales de esas articulaciones. Al mismo tiempo, este posicionamiento produce una
relajación de la musculatura intrínseca, especificamente de lumbricales e interóseos (Fig. 2-
16a). Esto parece ser una paradoja, ya que la misma posición es lograda mediante la
contracción activa de los lumbricales e interóseos. Cuando hay efusión en las MCFs, la
musculatura intrínseca se espasma, defensa natural del organismo para inmovilizar las
articulaciones inflamadas. De esta manera, la posición es denominada como intrinsic plus
position. La mantención prolongada de la esta posición puede causar, por el espasmo
muscular o por la órtesis, un acortamiento muscular intrínseco (llamado también tirantez
intrínseca). Consecuentemente, la órtesis para la mano reumatoidea adulta, debe posicionar
las MCFs en extensión (o ligera flexión) ejerciendo tensión isométrica en la musculatura
intrínseca. Además, debe informarse al cliente cómo estirar pasivamente su musculatura
intrínseca – flectando suavemente las IFs al mismo tiempo que realiza extensión de las
MCFs – cuando las articulaciones no estén inflamadas (Fig. 2-16b). En esta posición, los
músculos intrínsecos son máximamente estirados.
 17

Figura 2-16 (a) La musculatura intrínseca

. (L= lumbricales e I= interóseos) son
completamente relajados cuando las MCFs
son totalmente flectadas y las IFs
totalmente extendidas pasivamente. Esta
posición es llamada “intrinsic plus” (o
“más intrínseca”). Note el curso que
siguen los tendones intrínsecos, pasando
por la cara anterior del axis MCF (punto) y
por la cara dorsal del axis IF (puntos). (b)
Los músculos intrínsecos están
máximamente tensados cuando las
articulaciones MCFs están pasiva y
completamente extendidas, y cuando las
articulaciones IFs están pasiva y
completamente flectadas. En suma, la piel
creada sobre las articulaciones IFs está
completamente estirada, creando tensión
isométrica en la piel dorsal de los dedos.
Esta posición es llamada “intrinsic minus”
(o “menos intrínseca”)

Figura 2-17 Deformaciones de mano debidas a

parálisis muscular por lesión de nervios periféricos.
(a) y (b) Deformidad llamada mano en garra causada
por la pérdida de la inervación cubital y mediana de
los músculos intrínsecos. Las eminencias tenar e
hipotenar están atrofiadas y el primer espacio está
contraído. (c) Deformidad llamada mano en gota
resultante de la lesión del nervio radial a nivel
humeral. La extensión activa de muñeca, la extensión
MCF y la extensión IF del pulgar están ausentes. La
abducción del pulgar está debilitada. (d) Mano en
garra parcial resultante de la lesión del nervio cubital
a nivel de muñeca. Los dedos anular y meñique están
hiperextendidos a nivel MCF y flectados a nivel IF.
La eminencia hipotenar está atrofiada. (e) Mano de
simio resultante de la lesión del nervio mediano a
nivel de muñeca. Cuando se intenta la oposición,
como se muestra aquí, el pulgar no puede abducir y
rotar totalmente para crear una pinza terminal o
trípode debido a la parálisis de los músculos tenares.
La pinza lateral es substituida. La eminencia tenar
está atrofiada.

Cuando se daña un nervio periférico y se paralizan los músculos intrínsecos, la articulación

MCF espontáneamente se hiperextiende y las IFs se flectan, creando la deformación de
mano en garra, llamada “intrinsic minus position” (Fig. 2-17 a y b). Para mantener la
longitud de los ligamentos colaterales de la articulación MCF, se otorga una órtesis que
posiciona esta articulación en aproximadamente 60° de flexión.
 18

Piel Dorsal

Además de mantener la longitud de los músculos intrínsecos, la flexión IF mantiene los

pliegues en la piel dorsal sobre las articulaciones IFs. Estas arrugas se estiran durante la
flexión IF y permiten el rango completo de flexión. En ausencia de tensión isométrica
debido al prolongada extensión de las IFs, el cuerpo reabsorverá la piel redundante y se
restringirán los rangos de movimiento (ver Fig. 2-8c y d). Si las articulaciones IFs requieren
ser inmovilizadas en extensión para mantener la longitud de los ligamentos colaterales, se
deben flexionar activa o pasivamente, a menos que esté contraindicado, para prevenir
contracturas en la piel dorsal.

Músculos Extrínsecos

Posicionando pasivamente para lograr la flexión de muñeca, MCFs e IFs, se genera tensión
en los extensores extrínsecos de los dedos y en los extensores de muñeca, mientras los
flexores extrínsecos de los dedos y flexores de muñeca están relajados (Fig. 2-18a).
Inversamente, realizando extensión de muñeca, MCFs e IFs, se crea una tensión a través de
los flexores extrínsecos de los dedos y flexores intrínsecos de muñeca mientras los
extensores extrínsecos de dedos y extensores de muñeca están relajados (Fig. 2-18b). El
asunto es que un posicionamiento prolongado, que crea tensión sobre un grupo muscular,
causa su elongación hasta un punto que no logra generar suficiente tensión para mover las
articulaciones activamente en su rango completo. Inversamente, en ausencia de tensión
isométrica, un grupo muscular relajado puede acortarse.

Esto podría generar un daño nervioso periférico. Por ejemplo, cuando el nervio radial se
lesiona a nivel humeral, se produce una mano en gota, como se observa en la Figura 2-17c.
Los extensores extrínsecos pueden elongarse, mientras que los flexores extrínsecos pueden
contracturarse. La intervención ortésica debe posicionar las articulaciones para corregir las
fuerzas sobre los músculos y prevenir los cambios en la longitud muscular. Por ejemplo,
una órtesis de muñeca previene contracturas en sus flexores y aumenta la funcionalidad
manual (ver Fig. 1-3a).
Figura 2-18 (a) Flexión combinada de muñeca,
MCFs y IFs, que crea tensión en los extensores
de muñeca y extensores extrínsecos de dedos
(E), dejando los flexores de muñeca y flexores
extrínsecos de dedos (F) totalmente relajados.
(b) Extensión combinada de muñeca, MCFs e
IFs, que crea tensión en los flexores de muñeca y
flexores extrínseca de los dedos (F), dejando los
extensores de muñeca y extensores extrínsecos
de los dedos (E) totalmente relajados.
 19

Algunas veces, el protocolo de tratamiento requiere de un posicionamiento articular que

desequilibra el balance de la tensión de los músculos extrínsecos. Por ejemplo, luego de una
reparación quirúrgica de un tendón flexor dañado, se utiliza una órtesis para posicionar
muñeca, MCFs e IFs en flexión, con el fin de prevenir daños por tensión sobre el tendón
cicatrizado (ver Fig. 1-12).

El terapeuta debe estar consciente de las fuerzas que aplica o neutraliza la órtesis, y las
consecuencias que provocará esta manipulación.

Tenodesis

El término tenodesis se refiere a la acción sinérgica entre la extensión de muñeca y la

flexión de dedos, e inversamente, entre la flexión de muñeca y extensión de dedos (Fig. 2-
19). Esto ocurre debido a que la extensión de muñeca produce un aflojamiento de los
flexores extrínsecos de dedos, creando una tensión suficiente en los tendones para, llevar
pasivamente los dedos a una flexión. Inversamente, la flexión de muñeca absorbe el
aflojamiento de los extensores extrínsecos de los dedos creando tensión suficiente para,
pasivamente, llevar los dedos a extensión.

La tenodesis ocurre naturalmente durante las actividades manuales. Cuando la mano se

acerca a un objeto para cogerlo, los dedos se extienden y la muñeca se flecta. Como la
mano se cierra alrededor del objeto, los dedos se flectan y la muñeca se extiende.

Figura 2-19 Tenodesis. (a) Acción

sinérgica entre la flexión de muñeca y
la extensión de dedos. (b) Acción
sinérgica entre extensión de muñeca y
flexión de dedos.

En el caso de la mano en gota descrita anteriormente, la flexión de muñeca es acompañada

por la extensión MCF que afloja los ligamentos colaterales (Fig. 2-17c). Esta postura no
debe ser mantenida debido a que causa la reabsorción de los ligamentos colaterales,
causando pérdida en el rango de flexión MCF. La intervención ortésica está directamente
dirigida a prevenir las contracturas de los ligamentos colaterales y de los flexores de
muñeca, además de aumentar la funcionalidad manual.

Individuos con daño en la médula espinal entre la quinta y sexta vértebra cervical (C6)
tienen inervación hasta el nivel de C6. Como resultado, el miotoma de C6 encargado de la
extensión de muñeca está intacto, mientras que los miotomas C7 (de los extensores de los
 20

dedos) y C8 (de los flexores de los dedos) no funcionan. Una persona con cuadriplejia C6
aprende a usar la extensión de muñeca para lograr la flexión de los dedos al agarrar objetos,
utilizando la natural función de tenodesis. Para soltar los objetos, el individuo relaja los
extensores de muñeca, permitiendo que la muñeca se flecte. Esto crea tensión en los
extensores de los dedos, los cuales a su vez, promueven la extensión digital. La
intervención ortésica puede ayudar a lograr el agarre mediante tenodesis, y a fortalecerlo
promoviendo las contracciones funcionales de los flexores de los dedos (ver Fig. 1-14).

Agarre Poderoso y Posicionamiento de Muñeca

Cada vez que se intenta tomar un objeto con un poderoso agarre, la muñeca se extiende
espontáneamente, demostrando la sinergia existente entre los extensores de muñeca y los
flexores de los dedos (Fig. 2-20). La extensión de muñeca es esencial para optimizar el
poder de los flexores de los dedos. El nervio radial inerva los extensores de muñeca. Si este
nervio se daña, la extensión se debilitará, perjudicando el poderoso agarre. Si los músculos
están completamente paralizados, como en el caso del daño del nervio radial, la extensión
activa de muñeca se pierde y la mano asume la posición en gota (Fig. 2-17c).

Similarmente, si los músculos inervados por el nervio cubital están paralizados, el poderoso
agarre está alterado debido a que el individuo no será capaz de flectar adecuadamente las
MCFs. La mano asume una parcial deformidad en garra, caracterizada por una
hiperextensión MCF y una flexión IF de los dedos anular y meñique (Fig. 2-17d) La
intervención ortésica podrá contrarrestar la posición de mano en gota y la parcial
deformidad en garra. Órtesis específicas para estos casos son descritas en los Capítulos 10 y
11.

Figura 2-20 Una pronunciada

extensión de muñeca crea tensión en los
flexores extrínsecos de dedos
permitiendo un poderoso agarre del
martillo.

Cuando se entrega una órtesis de muñeca a un individuo que necesita una gran garra o un
fuerte agarre, la muñeca puede ser posicionada en una extensión funcional, es decir, de
entre 15º y 30º, dependiendo de la tarea. El terapeuta debe observar el grado de extensión
de muñeca que logra naturalmente el paciente durante la ejecución de un poderoso agarre, y
replicarla durante el proceso de moldeo.

Además de la flexo-extensión realizada en el plano sagital, el plano coronal también debe

ser considerado. Mientras el antebrazo es posicionado neutralmente entre pronación y
supinación, observe cómo se desvía la muñeca durante el agarre. Algunas lo hacen
radialmente, otras cubitalmente, y otras permanecen neutrales. Cuando se moldea una
 21

órtesis para promover el agarre posicionando la muñeca, se debe considerar la desviación

que se produce naturalmente en la muñeca con un rango apropiado de extensión. Una
excepción es cuando la desviación se genera por una subluxación de la articulación
radiocarpiana. La desviación radial de muñeca es un deformidad que frecuentemente se
desarrolla en la mano adulta con artritis reumatoídea. Sin embargo en niños con la misma
enfermedad, la desviación cubital se produce con una mayor frecuencia. En cada caso, la
órtesis de muñeca es diseñada para posicionarla neutralmente en el plano coronal.

Figura 2-21 Diferentes grados de

desviación de muñeca que pueden
producirse paralelamente a su
extensión. (a) Desviación cubital. (b)
Posición neutral. (c) Desviación radial.

El Arco Transverso Móvil Distal

Como se demuestra en la Figura 2-22a, durante un agarre relajado, las cabezas

metacarpianas están alineadas formando una suave curva convexa. Esta curva representa el
arco transverso distal (ATD). Sin embargo, cuando se empuña fuertemente, el arco aumenta
debido al movimiento anterior de la 4º y 5º cabeza metacarpianas (Fig. 2-21b). La
movilidad cubital de la mano es esencial para un fuerte agarre. Similarmente, cuando el
pulgar se opone al dedo meñique, la quinta cabeza MC se mueve anteriormente.

Esto tiene implicancias en la fabricación de la órtesis. Permitir la completa flexión MCF,

preservar la movilidad del 4º y 5º MC y permitir el aumento del ATD es muy importante
para posicionar correctamente el borde distal de la órtesis de muñeca, tema discutido en el
Capítulo 3. Al moldear una órtesis sobre la palma de la mano, se debe adaptar el material
contorneando el arco transverso con el ápice sobre la cabeza del 3º MC (Fig. 2-21c). El
cliente debe sentir el soporte en la palma de la mano.

Figura 2-22 El arco transverso distal

representado por la curva de las cabezas
metacarpianas. (a) Cuando el lápiz es
sujetado relajadamente en la mano, la
curva es suavemente convexa. (b)
Cuando el lápiz es firmemente
agarrado, la curva convexa aumenta
tanto como las 4º y 5º cabezas
matacarpianas se mueven
anteriormente. (c) El contorno palmar
del agujero que forma el pulgar de la
órtesis de muñeca es conformado por el
contorno del arco transverso distal.
 22

Flexión Digital en Dirección al Escafoides

Cada dedo al flectarse se dirige individualmente hacia el hueso escafoides. La única flexión
que se da de forma pura en el plano sagital es la del dedo medio. Durante la flexión, la
articulación MCF del dedo índice rota levemente hacia el lado cubital, mientras que la
articulación MCF del dedo meñique rota levemente hacia radial (Fig. 2-23a). El dedo
meñique, al flectarse, logra una gran rotación con una pronunciada orientación radial en su
articulación MCF (Fig. 2-23b).

Cuando los cuatro dedos se flectan conjuntamente, la orientación hacia el hueso escafoides
si bien, es menos pronunciada, continúa siendo visible (Fig. 2-23c). Este fenómeno tiene
implicancias cuando se confecciona una órtesis dinámica o estática que tracciona los dedos
hacia la flexión (por ejemplo, cuando se daña un tendón flexor o para corregir contracturas
MCFs o IFs). Como se discute en el Capítulo 3, el terapeuta debe posicionar las poleas de
tal manera que al traccionar los dedos en flexión, éstos se dirijan al escafoides.

Figura 2-23 Flexión de los dedos hacia

el escafoides (sombreado). (a)
Moderada orientación radial del dedo
anular hacia el escafoides. (b)
Pronunciada orientación radial del dedo
meñique hacia el escafoides. (c) Flexión
de todos los dedos generalmente hacia
el escafoides.

Precisión de la Función y Posicionamiento del Pulgar

Mientras que la movilidad de los dos rayos (MC) cubitales generan fuerza durante un
poderoso agarre, los tres rayos radiales proveen a la mano de una fina precisión. El pulgar,
al oponerse al dedo índice, se abduce y rota logrando una pinza terminal, la cual es
comúnmente utilizada para coger objetos pequeños (Fig. 2-24a). En la pinza trípode el
pulgar se opone a los dedos índice y medio, y se utiliza, por ejemplo, al tomar un lápiz para
escribir (Fig. 2-24b).
 23

La oposición del pulgar, observada en ambos tipos de pinzas, requiere de la inervación de

los músculos tenares por el nervio mediano. Si la rama motora de este nervio es lacerada, la
parálisis de los músculos tenares resultante se traducirá en una pérdida de la abducción y
rotación del dedo pulgar. Consecuentemente, se pierde la oposición, resultando una
deformidad en mano de simio, graficada en la Figura 2-17e. La intervención ortésica
puede contrarrestar la deformidad postural y prevenir una contractura del primer espacio. Si
el nervio mediano está comprometido a causa de un exceso de presión en su paso por el
túnel carpiano, la oposición del pulgar estará debilitada dependiendo del grado del daño
nervioso.

Cuando un objeto es tomado por medio de una pinza lateral entre el pulgar y el lado radial
del índice (Fig. 2-24c), el primer músculo interóseo dorsal contrarresta la fuerza aplicada
por el abductor del pulgar. El nervio cubital inerva ambos músculos. Como resultado,
cuando el daño de este nervio afecta la inervación de esos músculos, se altera o pierde la
pinza lateral.

Figura 2-24 Agarres de precisión. (a)

Pinza terminal, entre la punta del pulgar
y el dedo índice, demostrada en ambas
manos al intentar enhebrar una aguja.
Note la suave flexión de las muñecas
para esta actividad que requiere
precisión. (b) Pinza trípode entre la
punta del pulgar y las puntas de los
dedos índices y medio, comúnmente
usada para agarrar un lápiz. (c) Pinza
lateral entre el pulpejo del pulgar y la
cara lateral del índice, comúnmente
usada para agarrar una llave.

En la mano reumatoidea, los músculos intrínsecos se debilitan, y el primer músculo

interóseo dorsal no es capaz de contrarrestar la fuerza ejercida por el pulgar hacia cubital.
Como resultado, la pinza lateral. Además de otros mecanismos, puede contribuir al
desarrollo de una desviación cubital. El cliente susceptible debe ser educado para evitar
realizar este tipo de pinza, utilizando llaves adaptadas con altas palancas evitando un estrés
 24

innecesario. En los Capítulos 10 y 11 se describen órtesis específicas para evitar la

desviación cubital y compensar la debilidad de los músculos intrínsecos.

Intervención Ortésica para Facilitar la Precisión Funcional

Para facilitar la precisión funcional de la mano, el pulgar debe ser capaz de posicionarse
para contactar fácilmente a los dedos índice y medio. Si la órtesis diseñada deja el pulgar
libre, es importante que permita su rango completo de movimiento. Esto es logrado por
medio de la total exposición de la eminencia tenar. Para este propósito, el pliegue tenar
sirve como un adecuado punto de referencia, como se describe luego en el Capítulo 7.

Si la órtesis es diseñada para restringir el movimiento del pulgar, en el caso de la

inflamación de los tendones en la tenosinovitis de Quervain, es muy importante inmovilizar
el pulgar en una posición que permita una fácil oposición. Si el pulgar es pobremente
posicionado, los dedos índice y medio necesitarán desviarse radialmente para hacer
contacto y la mano deberá trabajar de manera poco natural al intentar un agarre con
precisión. Durante el moldeo de la órtesis, se debe posicionar el pulgar de manera que
pueda fácilmente oponerse a los dedos índice y medio (Fig. 2-25). Fácilmente se puede
lograr esta posición teniendo al cliente con un lápiz agarrado por medio de una pinza
trípode mientras el termoplástico se enfría.

Figura 2-25 Contención radial de una

órtesis estática de muñeca-pulgar,
demostrando un buen posicionamiento
del pulgar para permitir una fácil
oposición a los dedos índice y medio.
(a) Vista anterior. (b) Vista desde la
punta de los dedos.

Cuando una lesión nerviosa paraliza los músculos de la eminencia tenar, el pulgar asume
una posición de adducción (Fig. 2-17a y e). Si el primer espacio no está preservado por la
órtesis, cuando los músculos tenares se reinerven, no serán capaces de vencer la contractura
para oponer el pulgar. Consecuentemente, para preservar la movilidad del pulgar y lograr
las pinzas terminal o trípode, se requiere mantener el primer espacio (Fig. 2-26).
 25

Figura 2-26 Posición del pulgar para

preservar la forma de C en el del primer
espacio.

Diferente es el caso de un gran agarre, el cual requiere de la extensión de muñeca para

generar la suficiente fuerza en los flexores de los dedos. La precisión funcional
frecuentemente requiere de un alineamiento neutral o flexión de la muñeca para posicionar
los dedos para coger y manipular objetos (Fig. 2-27a). Si la órtesis ha posicionado la
muñeca en extensión, el individuo debe compensar con abducción de hombro para
posicionar los dedos, con el fin de realizar actividades que requieran de prehensión fina
(Fig. 2-27b). Como resultado, el terapeuta debe considerar la posición de mayor
compromiso para inmovilizar la muñeca – en extensión para promover un poderoso agarre
o en posición neutra hasta leve flexión para promover la precisión funcional.

Esta consideración requiere que el cliente registre y analice los tipos de actividades que
desempeña. Una órtesis ideal puede tener un posicionador de muñeca que el cliente pueda
ajustar fácilmente para cambiar el ángulo de flexo-extensión, de la misma manera que las
prótesis de mano que cuentan con una unidad de flexión de muñeca.

Si la órtesis es diseñada para permitir la escritura manual, es muy importante analizar en

qué posición el cliente realiza esta tarea. La mayoría de los individuos diestros extienden
sus muñecas cuando escriben (Fig. 2-28a). Los zurdos en cambio la flectan para prevenir
cubrir y deslizar la tinta del texto que han escrito (Fig. 2-28b). Cada cliente amerita un
análisis individual en relación a la posición de muñeca que promueve su funcionalidad.
Además, no todos utilizan la pinza trípode al manipular un lápiz. Nuevamente, la
observación de la escritura en cada individuo es necesaria para asegurar que la órtesis
permitirá una prehensión de acuerdo al estilo personal.

Figura 2-27 (a) Al coger un objeto, la

muñeca se flecta levemente. (b) Una
órtesis que posiciona la muñeca en
extensión interfiere en el agarre de
objetos pequeños. Para compensar, el
hombro debe abducirse para orientar la
punta de los dedos hacia la superficie de
la mesa
 26

Figura 2-28 (a) Un agarre común en

escritores diestros, con la muñeca
posicionada en extensión. (b) Un agarre
común en escritores zurdos, con la
muñeca posicionada en flexión.

Estimación de un Óptimo Posicionamiento de Muñeca Previo a su Fusión

Si la cirugía de muñeca está justificada, se debe incluir dentro de las consideraciones

precirúrgicas, una evaluación de la óptima posición en la cual la muñeca alcanza su mayor
funcionalidad. Un terapeuta puede fabricar una serie de órtesis de muñeca, inmovilizando
esta articulación en varios grados de flexo-extensión y desviaciones para determinar la
posición de mayor funcionalidad. Para facilitar este propósito, se puede utilizar un
termoplástico de baja temperatura que posea memoria elástica que permita su múltiple
recalentamiento y remoldeo. Una órtesis circunferencial provee una mayor inmovilización
que una con diseño de medio armazón y replica mejor la rigidez observada en la fusión de
muñeca.

Figura 2-29 Corte transversal a nivel de la fila

distal de los huesos del carpo. ADM= abductor
digit minimi; APB= abductor pollicus brevis;
FDM= flexor digiti minimi; FPB= flexor pollicus
brevis; FR = retináculo flexor; L = flexor
pollicus longus; M= nervio mediano; MC1= 1º
metacarpiano; ODM= opponens digiti minimi;
P= flexor digitorum profundus; PB= palmaris
brevis; PL = palmaris longus; R = flexor carpi
radialis; RA= arteria radial; S = flexor digitorum
suprficialis; U= nervio cubital; UA= arteria
cubital.

SELECCIÓN DE APLICACIONES DE INTERVENCIÓN ORTÉSICA

 27

Síndrome del Túnel del Carpo

La Figura 2-29 muestra un corte de la muñeca, revelando la disposición de los tendones

flexores y extensores, músculos intrínsecos, el restringido retináculo, nervios y vasos
sanguíneos, y la configuración de un arco proximal transverso inmóvil generado por la
curva de los huesos del carpo. El puente del retináculo flexor cruza desde el ganchoso hasta
el trapecio, formando el techo del túnel carpiano, el cual contiene los tendones de los
flexores radiales del carpo, flexor pollicus longus, flexor superficial de los dedos y flexor
profundo de los dedos. La vaina sinovial, que contiene una pequeña cantidad de líquido
sinovial que lubrica las paredes internas, rodea los tendones.

Contenido también en el túnel del carpo está el nervio mediano, el cual posee fibras
motoras destinadas a los músculos tenares y fibras sensoriales provenientes del tercer MC y
mitad de los dedos. La rama palmar superficial (sensorial) del nervio mediano cursa sobre
el retináculo flexor. Como resultado, cuando aumenta la presión en el interior del túnel del
carpo debido a una inflamación de la vaina sinovial, por una inflamación del tejido local, o
por una flexión de muñeca, la alteración sensorial es percibida en los dedos radiales (2º, 3º)
y no en la palma de la mano. Esta parestesia local es típica del síndrome del túnel del carpo.

Si persiste la compresión del nervio mediano, las fibras motoras son afectadas
secundariamente, causando síntomas tardíos de debilidad muscular en la región tenar.
Algunos estudios han demostrado que la inmovilización ortésica de la muñeca en posición
neutral o en leve flexión disminuye la presión en el túnel del carpo, aliviando la compresión
nerviosa.

El síndrome del túnel del carpo es frecuentemente atribuido a un pobre posicionamiento de

muñeca asociado al uso de un teclado standard de computador. Para posicionar los dedos
alineadamente sobre el teclado, la muñeca es forzada a desviarse cubitalmente. Un teclado
que esté demasiado alto promoverá la flexión de muñeca, mientras que un teclado
demasiado bajo promoverá su extensión. La presión intracarpiana se incrementa si la
posición de muñeca va más allá de la neutral. Para corregir la postura de muñeca y aliviar
los síntomas frecuentemente se prescribe una órtesis. Desafortunadamente la mayoría de las
órtesis de muñeca interfieren con el uso del teclado, ya que están diseñadas para bloquear la
postura nociva que se requiere para posicionar los dedos.

Debido a que, usualmente, la inmovilización total de muñeca es innecesaria, se recomienda

utilizar un diseño semiflexible, especialmente si se indica para el día. Además, la
intervención ortésica en el síndrome del túnel del carpo, debida al uso del teclado, debe ser
precedida por una evaluación ergonómica del puesto de trabajo para elevar la instalación de
teclado, mouse, monitor, organizador de documentos, y silla. Teclados ergonómicos que
inclinen el tablero y orienten las teclas neutralizando la posición de muñeca deben ser
considerados como alternativa o tratamiento conjunto al uso de una órtesis.

Inflamación
 28

Como se discutió anteriormente, el terapeuta debe evitar causar inflamación por estrés
excesivo al intentar corregir una contractura. Más aún, la aplicación de un suave
estiramiento es contraindicado en presencia de inflamación. Los esfuerzos por resolver la
contractura del tejido blando inflamado deben esperar hasta que la inflamación haya
declinado. Estas indicaciones son particularmente importantes en clientes con artritis
reumatoídea, disreflexia autonómica y hemofilia, cuando los tejidos se encuentren aguda o
crónicamente inflamados.

El uso de órtesis estáticas para promover el reposo local reduce la inflamación. Además, la
órtesis protege los tejidos inflamados de las fuerzas estresantes y movimientos que
pudiesen agravar su condición y promover la deformidad. Cuando el proceso inflamatorio
declina, también lo hace el dolor. Entonces se hace más agradable utilizar el segmento
corporal afectado en actividades.

Las articulaciones inflamadas deben ser sostenidas en posición loose-packed para

minimizar las fuerzas estresantes sobre la cápsula articular o ligamentos. Esta es una forma
de proteger la articulación. Los tendones inflamados deben también ser sometidos a reposo
en posición de relajo para minimizar las agravantes fuerzas tensiles.

El terapeuta debe estar consciente que al inmovilizar una articulación, por ejemplo, la
muñeca, genera un incremento de estrés sobre las articulaciones adyacentes, las cuales
podrían llegar a inflamarse o subluxarse.

Artritis Reumatoídea

La previa discusión en relación a la inflamación, también se aplica en la artritis

reumatoídea, ya que es otra condición inflamatoria de la articulación. Las órtesis deben ser
diseñadas para contener la articulación inflamada en una posición loose-packed o de
mínima presión intra-articular, de manera de disminuir el dolor, y prevenir y corregir las
deformaciones como:

 Subluxación anterior y desviación radial de muñeca.

 Subluxación anterior y desviación cubital de las MCFs.
 Deformidades IFs en cuello de cisne o boutonniere.
 Estiramiento de los músculos intrínsecos.
 Contractura en flexión de rodilla.
 Síndrome del túnel del carpo.

Daño Tendinoso

Inmediatamente después de la reparación quirúrgica del daño tendinoso, se debe promover

tempranamente el movimiento articular y la excursión tendinosa mediante el uso de una
órtesis dinámica, con el fin de mantener la nutrición de los tendones dañados y del cartílago
indemne (ver Fig. 1-12). El suave estrés influencia favorablemente el tejido cicatricial,
 29

guiando la nueva síntesis de fibras colágenas, orientándolas a través de líneas de fuerza y

elongando las inevitables adhesiones peritendíneas. De esta manera, los tendones dañados
que son movilizados tempranamente, aumentan progresivamente sus fuerzas tensiles y
mantienen su deslizamiento. Por el contrario, los tendones que son inmovilizados
desarrollan limitantes adherencias y recuperan más lentamente su fuerza tensil.

Espasticidad

Individuos con lesión de motoneuronas superiores, como en casos de traumatismos

craneoencefálicos, accidentes vasculares cerebrales, o parálisis cerebrales, frecuentemente
presentan espasticidad, o estado de un incrementado tono muscular. La espasticidad en los
miembros superiores los lleva a un patrón flexor, rotación interna, y posición de addución
del pulgar. La intervención ortésica está directamente dirigida a reducir el tono muscular,
prevenir o reducir las contracturas, y prevenir la retracción de la piel en las manos. Cuando
los músculos permanecen en un estado de contracción prolongada, se adaptan y acortan,
generando contracturas. Por esta causa se recomienda la intervención ortésica previa a la
estabilización de las contracturas.

El uso de órtesis en espasticidad es controversial y carece de consenso. La literatura

documenta variados acercamientos ortésicos y sus fundamentos para el manejo de la
espasticidad. Algunas de las teorías recomiendan el moldeo de la órtesis por la cara anterior
del antebrazo y mano, bloqueando la entrada sensorial que estimula fuertemente la
espasticidad de los músculos flexores. Por el contrario, otras teorías recomiendan la
contención por la cara dorsal del antebrazo, argumentando que el material sobre la
superficie dorsal estimula los débiles y antagonistas músculos extensores. Un estudio
realizado por Aalderks, encontró que no había diferencia en la efectividad entre ambas
teorías.

Algunos terapeutas apoyan el posicionamiento de la muñeca en máxima extensión para

mantener los músculos flexores en total estiramiento. Otros aseveran que esto incrementa el
tono muscular y, en cambio, apoyan el posicionamiento en una submáxima extensión (5º a
10º menos que la extensión máxima).

Otra controversia esta dada por la órtesis estáticas versus las dinámicas. La órtesis estática
es utilizada para mantener la mano en una postura de inhibición refléxica por periodos
prolongados de tiempo para facilitar la relajación muscular. Quienes apoyan las órtesis
dinámicas justifican que las fuerzas dinámicas de extensión proveen un estiramiento
uniforme de los músculos espásticos.

La abducción del pulgar ayuda frecuentemente a quebrar el patrón flexor. Esto puede
lograrse mediante la sujeción del pulgar en abducción como se muestra en el Capítulo 11.
Algunas órtesis de mano mantienen el pulgar y los dedos en total abducción con el fin de
inhibir la espasticidad flexora. La órtesis abductora de dedos con contención anterior puede
ser utilizada durante la realización de ejercicios de carga de peso de las extremidades
superiores.
 30

Otra estrategia es colocar un cono duro en la mano. Los dedos espásticos, al agarrar
firmemente el cono, crearán una presión profunda sobre las inserciones tendinosas en dedos
y palma, inhibiendo el tono muscular flexor. Por el contrario, algunos terapeutas prefieren
utilizar una órtesis blanda circunferencial que provea de un calor neutral, afectando los
receptores de temperatura del hipotálamo, y estimulando el sistema nervioso parasimpático
para promover la relajación. Órtesis blandas son apropiadas para facilitar la mantención de
cuidados en caso que se carezca de una rehabilitación activa o en caso que la órtesis sea
pobremente monitoreada de sus efectos adversos.

Independientemente del diseño de la órtesis, éstas deben ser consideradas como conjuntas a
la terapia, para ayudar a mantener el rango de movimiento y la relajación lograda por las
técnicas de reducción de tono muscular.

Frecuentemente se necesitan ensayos y pruebas de error para determinar el diseño ortésico

que producirá los mejores resultados en cada individuo. Desafortunadamente, la relajación
muscular usualmente no persiste por mucho tiempo luego del retiro de la órtesis, y la
funcionalidad de la mano es bloqueada durante su utilización. Las órtesis otorgan grandes
beneficios al prevenir contracturas en individuos cuyo alto tono muscular decrecerá.

Fractura Intra-articular de las Articulaciones Interfalángicas

Siguiendo la investigación del cartílago articular de Salter y otros investigadores que

guiaron el descubrimiento del desarrollo de la articulación MCF, la órtesis de tracción
dinámica ha evolucionado en el manejo de la fractura intra-articular. Este dispositivo
mantiene una suave y constante tracción en la articulación interfalángica fracturada,
permitiendo al mismo tiempo un total arco activo de movimiento (ver Fig. 1-13).
Monitoreando radiográficamente durante la intervención ortésica, se ha demostrado un
remoldeo gradual de las superficies articulares, con una mejoría en el alineamiento de los
fragmentos fracturados, resolviendo la subluxación o dislocación articular. El aumento de la
nutrición del cartílago y la prevención de las adhesiones intra-articulares favorecen el
movimiento articular.

Fractura de Huesos Largos

En el año 1791 John Hunter (Inglaterra) fue el primero en reportear el exitoso tratamiento
de la fractura proximal de fémur por medio de carga de peso. En 1855, H.H. Smith
(Filadelfia) informó su éxito en el tratamiento de fractura evitando la cirugía y el reposo
prolongado en cama. Al mismo tiempo, los alemanes desarrollaban la “terapia de marcha”
como una herramienta para la rehabilitación de fracturas, siendo utilizada en toda Europa.
Sin embargo, con el aumentado costo del equipamiento, y el desarrollo de la tracción
esquelética, la terapia de movilización dejó de privilegiarse, y por muchos años el
tratamiento se centró en la inmovilización. Hasta hace poco, el tratamiento estándar de las
fracturas de las extremidades había consistido en reducir y mantener la fractura con un
molde de yeso, inmovilizando las articulaciones adyacentes por alrededor de 16 semanas.
 31

La terapia de movilización resurgió en 1963, cuando Sarmiento y otros investigadores

reportearon los resultados positivos del reforzamiento (bracing) funcional de fractura para
fracturas de tibia. El prototipo era un yeso circunferencial de un molde de París, que
permitía el libre movimiento de rodilla y una temprana deambulación. Este dispositivo
evolucionó a una órtesis plástica circunferencial que deja ambas articulaciones adyacentes
(rodilla y tobillo) en libertad de movimiento. La estrategia de estabilizar la fractura sin
inmovilizar las articulaciones, se ha ampliado hasta incluir fracturas femorales, humerales y
de antebrazo, metacarpianas y falángicas.

El fundamento para este tratamiento de fracturas es que la inmovilización rígida no es

necesaria ni deseable. Cierto grado de movimiento en el sitio de fractura aumenta la
osteogénesis. La mantención de la movilidad articular previene la rigidez y la afección de la
fractura causada por la inmovilización. En lugar de eso, la estabilización y mantención del
alineamiento de la fractura son logradas mediante la compresión circunferencial de los
tejidos blandos.

En contraste con el molde de yeso, la órtesis plástica circunferencial es liviana, durable,

fácil de colocar, y ajustable acomodándose a los cambios del diámetro de la extremidad
debidos a la atrofia y al edema. Correas de velcro permiten ajustabilidad, asegurando una
óptima compresión de los tejidos blandos para mantener la alineación de la fractura. Las
articulaciones adyacentes al sitio de fractura se dejan libres, y en fracturas de extremidades
inferiores se comienza tempranamente con carga de peso (ver Fig. 1-1a).

La órtesis de fractura es generalmente aplicada desde el 7º día a la 6º semana posterior al

daño, cuando la inflamación aguda y el dolor disminuyen, y la fractura se ha estabilizado.
Por ejemplo, una fractura de tibia puede ser enyesada con un yeso largo de pierna, que
inmovilice la rodilla y el tobillo desde la 1º a la 3º semana. Luego, se aplica la órtesis
plástica estabilizadora de fractura, dejando la rodilla y el tobillo libres. El cliente es
impulsado a caminar con bastones, comenzando con una parcial carga de peso, hasta
progresar a una total carga de peso sin soporte externo aproximadamente a la 6º semana
posterior al daño.

La órtesis es utilizada hasta que la fractura está completamente cicatrizada, momento en el

cual se retira gradualmente. En general, no se requiere terapia física para restaurar la
movilidad articular debido a que las articulaciones no están inmovilizadas luego del yeso
inicial. Sin embargo, puede ser requerida para enseñar al cliente técnicas de descarga
parcial de peso cuando la órtesis es recientemente aplicada.

Las fracturas de húmero también son tratadas con órtesis, usualmente, 5 a 10 días posterior
al daño (Fig. 1-1a). Éstas deben permitir la completa flexión y extensión de codo, y la total
abducción de hombro. Sarmiento recomienda realizar ejercicios en forma de péndulo de
gravedad en el hombro tan pronto como los síntomas agudos hayan disminuido,
previniendo la capsulitis adhesiva. De este modo, se debe fomentar la actividad muscular
del antebrazo y mano con el fin de reducir la inflamación distal. Fracturas de cúbito pueden
ser manejadas con órtesis de fractura, siempre cuando no estén asociadas a daño del radio o
de las articulaciones adyacentes al sitio de fractura (Fig. 1-1b).
 32

Como en el caso de una fractura de tibia, el tratamiento inicial se realiza mediante un yeso
completo que inmoviliza codo y muñeca. Cuando el dolor y la inflamación han disminuido,
luego de 1 semana, el yeso es reemplazado por la órtesis de fractura. Algunos protocolos de
tratamiento temprano recomiendan limitar la pronación y supinación durante el proceso de
cicatrización. Sin embargo, esta prolongada restricción es vista como innecesaria. La órtesis
de fractura de cúbito debe permitir un total rango de movimiento de codo y muñeca, con
una mínima limitación de la pronación y supinación. De esta manera, la movilidad activa de
la extremidad superior debe ser estimulada.

Desde 1991 Sarmiento ha utilizado órtesis para fracturas de radio y cúbito luego de 2
semanas de inmovilización con yeso para estabilizar la fractura. Diferente a otras órtesis, la
diseñada para la fractura radio-cubital posee un bloqueo supracondilar a la extensión para
prevenir la extensión de codo pasados los 60º. De esta manera, se restringe la supinación y
la pronación.

Órtesis pueden también aplicarse a fracturas tercio medio o proximal de fémur.

Generalmente, la órtesis es aplicada después que el alineamiento de la fractura ha sido
mantenida por 4 o 6 semanas, cuando la formación del callo óseo es evidente, la fractura se
ha estabilizado, y el dolor ha disminuido.

La órtesis de fractura puede ser removible, con apertura ajustable, o cerrada. Una órtesis
removible permite la limpieza y aireación de la piel. Además, al ajustarse con velcros se
puede acomodar a los cambios dados en la circunferencia de la extremidad debidos a la
fluctuación en el edema o atrofia. Sin embargo, cuando una órtesis es removible, es muy
importante educar al cliente en relación a los tiempos de uso. El cliente que presenta
dificultad para adherirse a este protocolo, no es un buen candidato para el uso de esta
órtesis.

Manejo de la Cicatriz

Después del cierre de la capa del nuevo epitelio de la piel dañada por quemaduras o por
otros traumas, la subsecuente fase de remodelamiento del proceso de curación está
caracterizada por la retracción del tejido cicatricial. Durante esta fase, es muy importante
mantener la extensión de la piel. La retracción del tejido cicatricial ha sido atribuido a la
acción de los miofibroblastos. Estas células distintivas, encontradas en los tejidos
conectivos cicatriciales, contienen miofilamentos contráctiles similares a los de la célula del
músculo liso. Los miofibroblastos traccionan los bordes de la cicatriz como si fuesen un
cordel, causando frecuentemente contracturas de la piel y pérdida de la movilidad articular.

Otro factor que contribuye en la fase de remodelamiento es la hipervascularidad de la nueva

piel, la cual causa sobreproducción de líquido tisular rico en oxígeno, fomentando la
proliferación de fibroblastos que producen un exceso de colágeno en la dermis. El
resultante tejido cicatricial hipertrófico es solevantado, inflexible y rojo. El balance
normal entre la síntesis y lisis de colágeno está alterado, ya que la síntesis es oxígeno
dependiente y la lisis no. Sin embargo, el balance puede ser restaurado por medio de la
 33

aplicación de presión superficial que comprime los capilares de la dermis, creando un

entorno isquémico que favorece la lisis de colágeno.

La presión continua – aplicada con vendaje elástico, prendas elásticas, tape adhesivo,
elastómero – es más efectiva en el control de la formación de colágeno si es aplicada
pulcramente, antes que el tejido comience a hipertrofiarse. Si el tejido ya ha comenzado el
proceso de hipertrofia, la presión puede ayudar a suavizar y aplanar la cicatriz, siempre y
cuando aún esté remodelándose, lo cual es observado en su apariencia rosada. Como la fase
de remodelamiento aparenta terminar cerca de la 2º semana posterior al daño, el
enrojecimiento palidece y los niveles de vascularidad y oxigenación retornan a niveles
normales. La cicatriz madura resultante es menos sensible a la presión que aplana la
hipertrofia residual.

La intervención ortésica para los clientes con quemaduras debe enfocarse en mantener o
restaurar el rango de movimiento articular y optimizar la apariencia de la nueva piel. El
remodelamiento del tejido cicatricial es influenciado favorablemente por la compresión, la
cual suprime la sobreproducción de colágeno y contrarresta la acción de los miofibroblastos
que retraen la piel. Si se han desarrollado contracturas, la órtesis puede ser utilizada para
ejercer una suave y prolongada fuerza tensil que dirigirá los fibroblastos para crear largas
fibras de colágeno, orientadas en dirección de la tensión. En esta situación, el entorno rico
en oxígeno, es desventajoso ya que la acelerada producción de colágeno favorecerá la
contracción del tejido, que crecerá rápidamente bajo la influencia de la tensión.

Consecuentemente, el terapeuta debe considerar los factores que influencian el control de la

fisiología cicatricial y regular la compresión y tensión dada por la órtesis, de acuerdo al
estado y condiciones del tejido cicatricial.

El uso de la compresión como terapia para controlar la hipertrofia de las cicatrices fue
desarrollada en medio de los años 60’s, mediante el uso de órtesis, vendaje o prendas
compresivas. Sin embargo, la dificultad para cubrir áreas cóncavas el cuerpo, como
alrededor de las clavículas, genera un insuficiente control del tejido cicatricial en estas
áreas. El elastómero de silicona fue introducido tempranamente en los años 70’ como
tratamiento adjunto al uso de órtesis o prendas compresivas, para cubrir precisamente el
contorno del tejido cicatricial.

En el inicio de los 80’, al cubrir con gel de silicona se había encontrado el control del tejido
cicatricial en ausencia de compresión. A través de un mecanismo no bien definido de
acción, el gel de silicona hidrata, suaviza, y aplana las cicatrices; acorta la maduración de la
cicatriz; previene las retracciones; y mantiene el rango articular de movimiento. El gel de
silicona es flexible y se adhiere a la piel; de esta manera es un medio autosuficiente para el
manejo de la cicatriz. Alternativamente, puede ser colocada en superficies internas de la
órtesis si ésta es moldeada sobre el área de la cicatriz.

Otro medio para suavizar el tejido cicatricial es el yeso de París. Éste es utilizado para
formar órtesis estáticas seriadas circunferenciales de dedos, para corregir contracturas en
flexión de las IFs. Se pueden utilizar alternativamente láminas de termoplástico de 1.6 o 2.4
mm de espesor.
 34

RESUMEN

El tejido conectivo denso requiere de movimientos articulares para su movilidad y

nutrición, ya sean pasivos o activos, además del control del edema (ver Capítulo 3).

El cartílago también requiere de movilidad articular para su nutrición, activa o pasiva, de

carga o descarga cíclica.

La longitud y la fuerza tensil del tejido conectivo denso cambian en respuesta a los
requerimientos de sus patrones de uso: se atrofian cuando se disminuyen las fuerzas
habituales, y crecen cuando se mantienen en una posición de suave estiramiento, dentro de
su rango elástico. Las células son sensibles a la tensión y las fibras colágenas crecen a lo
largo causando elongación, debido a un suave y prolongado estiramiento que promueve el
crecimiento de tejidos blandos.

Las fuerzas correctivas deben ser bajas o suaves. El cliente debe sentir tensión pero no
dolor.

Los tejidos conectivos deben ser óptimamente estresados para mantener su estado o para
promover su crecimiento y estiramiento. Éstos responden adversamente al estrés de
deprivación y al estrés de sobrecarga.

El estrés de deprivación causa los siguientes efectos en varios tejidos:

 Pérdida de fuerza tensil y compresiva en los huesos llegando a ser osteoporóticos

(menos densos).
 Pérdida de longitud y fuerza tensil en tendones y ligamentos.
 Desintegración y malnutrición cartilaginosa.

La inmovilización articular prolongada es generalmente indeseable debido a la rápida

pérdida de fuerza del tejido; por lo tanto, no se debe restringir la movilidad articular
innecesariamente. Cuando se justifique la inmovilización para promover la recuperación de
los tejidos, es ideal reintroducir los movimientos tan pronto como sea posible.

Para promover la reabsorción del tejido blando redundante y re-estabilizar la articulación,

ésta debe ser posicionada en posición loose-packed.

Para preservar la longitud de los tejidos blandos articulares y mantener la movilidad

articular, se debe posicionar la articulación en posición closed-packed.
El reposo de la articular afusionada en una posición de mínima presión intra-articular
disminuye el dolor y la inflamación.

Para promover un poderoso agarre, posicionar la muñeca en extensión. Para promover la

precisión funcional posicionar la muñeca neutralmente o en suave flexión. Para promover
 35

la escritura, revisar la posición de muñeca que adopta el cliente, y replicarla en el moldeo

de la órtesis.

Posicionar correctamente el borde distal de la órtesis de muñeca para permitir la total

flexión MCF y preservar la movilidad del 4º y 5º MCs.

Las fuerzas de flexión de los dedos deben traccionarlos individualmente hacia el

escafoides.

Asegurar que el pulgar pueda oponerse fácilmente a los dedos índice y medio.

Para el síndrome del túnel del carpo, se debe posicionar la muñeca en neutro o en leve
flexión.

La inflamación es una contraindicación para la aplicación de estiramiento (incluso leve).

En el caso de daño tendinoso, proveer tempranamente de órtesis, protegiendo la movilidad

articular y la extensión tendinosa, con el fin de mantener la nutrición de tendones y
cartílagos, guiando la síntesis de fibras colágenas, y elongando las adhesiones
peritendíneas.

En el caso de espasticidad, la intervención ortésica puede reducir el tono muscular,

previniendo o reduciendo las contracturas, y previniendo las retracciones de la piel en las
manos.