Anda di halaman 1dari 6

LAMPIRAN 3

LEMBAR PERMOHONAN DAN PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)


MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Kepada
Yth: Responden
di-
Tempat
Dengan hormat,
Saya mahasiswa STIKes Eka Harap Palangka Raya Program Studi S1
Keperawatan.
Nama : Irfan Eka Wahyu
NIM : 2015.C.07a.0652
Bermaksud akan melaksanakan penelitian tentang “Hubungan Tingkat
Pengetahuan Dan Peran Keluarga Tentang Pentingnya Imunisasi Dasar
Pada Bayi 0-12 Bulan Di Wilayah Puskesmas Pahandut RT 01-03 RW XI
Rindang Banua Palangka Raya”. Adapun segala informasi yang diberikan akan
dijamin kerahasiaannya dan peneliti bertanggung jawab apabila ada informasi
yang diberikan merugikan bagi responden, maka dari itu responden tidak perlu
mencantumkan nama atau identitas lainnya. Sehubungan dengan hal tersebut,
saya mengharapkan kesediaannya untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Jika bersedia ikut serta dalam penelitian ini dimohon mengisi lembar persetujuan
dan menjawab pertanyaan yang telah disediakan. Atas kesediaan dan kerja
samanya saya ucapkan terimakasih.

Responden, Palangka Raya, Maret 2019


Peneliti,

Irfan Eka Wahyu


................................. NIM: 2015.C.07a. 0652
LAMPIRAN 5

DATA RESPONDEN

A. Identitas Keluarga
1) Nama (inisial) :
2) Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3) Umur : 25-35 Tahun 36-45 Tahun
: 46-55 Tahun 56-65 Tahun
65 Tahun Keatas
4) Apakah pendidikan terakhir yang anda tempuh?
SMP SMA Sederajat Tidak Sekolah
SD Diploma/Sarjana
5) Apakah pekerjaan anda?
Tidak bekerja Pensiun
PNS/TNI/POLRI
Swasta/Wiraswasta
6) Usia Bayi : 0-12 Bulan (…Bulan)
Lebih dari 12 Bulan
7) Apakah sebelumnya pernah mendapatkan informasi tentang Imunisasi
Dasar : Pernah Tidak
Jawablah pernyataan dibawah ini dengan memberikan tanda (√) pada kolom
yang dianggap benar.

No Pengetahuan Keluarga Tentang Imunisasi Dasar Benar Salah

1. Imunisasi adalah pemberian kekebalan tubuh bayi


terhadap virus seperti polio ?
2. Saat bayi baru lahir sampai dengan usia 7 hari akan
dilakukan imunisasi HB0 atau Hepatitis B ?
3. Imunisasi Hepatitis B dapat mencegah bayi terkena
penyakit batuk 100 hari atau batuk renjan.
4. Imunisasi Hepatitis B diberikan pada bayi sebanyak 1
kali.
5. Imunisasi BCG adalah untuk mencegah bayi terkena
penyakit tuberkulosis atau paru-paru basah ?
6. Sebaiknya imunisasi BCG diberikan pada bayi pada saat
berusia 1 bulan
7. Imunisasi Polio diberikan dengan cara disuntikan
kebagian tubuh.
8. Imunisasi polio diberikan untuk mencegah terjadinya
kecatatan fisik pada bayi akibat virus.
9. Imunisasi polio pertama sebaiknya diberikan pada bayi
pada usia 1 bulan.
10. Imunisasi Polio di berikan sebanyak 3 kali sampai bayi
berusia 12 bulan atau 1 tahun.
11. Efek samping dari pemberian imunisasi Difteri, pertusis
dan tetanus adalah kemerahan pada lokasi
suntikan,bengkak dan bayi dapat demam.
12. Pemberian imunisasi DPT (Difteri, pertusis dan tetanus
) diberikan dengan cara di suntikan bagian otot tubuh.
13. Pemberian imunisasi DPT (Difteri, pertusis dan tetanus
) diberikan Sebanyak 4 kali sampai bayi berusia 12
bulan atau 1 tahun
14. Imunisasi campak sebaiknya diberikan pada bayi
berusia 9 bulan.
15. Penanganan jika terdapat bengkak dan kemerahan pada
lokasi penyuntikan sebaiknya berikan kompres air
dingin.
16. Imunisasi Dasar wajib dilaksanakan pada bayi usia 0-12
bulan, baik bayi laki-laki ataupun perempuan.
17. Imunisasi polio diberikan melalui mulut saja ?

18. Imunisasi IPV merupakan salah satu bagian dari


imunisasi polio ?

19. Pada saat jadwal imunisasi BCG, apakah bayi


diperbolehkan melakukan imunisasi apabila sedang
terkena diare. ?
20. 1-2 minggu setelah dilakukan imunisasi BCG akan
terjadi pembengkakan dan harus segera diobati dengan
obat-obatan seperti salap ?
No Peran Keluarga Tentang Imunisasi Dasar Ya Tidak
1. Apakah Bapak atau ibu rutin mengantar bayi bapak/ibu
ke fasilitas kesehatan untuk dilakukan imunisasi dasar ?
2. Apakah menurut bapak/ibu imunisasi itu penting untuk
bayi bapak/ibu ?
3. Apakah saat mengantarkan bayi ke fasilitas kesehatan
untuk dilakukan imunisasi bapak/ibu ditemani oleh
pasangan (suami/istri).
4. Apakah keluarga bapak/ibu merupakan orang yang
mampu menerima pendapat dan anda merasa bahwa
pendapat anda dihargai ?
5. Saat anda dan pasangan anda mengalami perbedaan
pendapat, apakah pasagan anda mampu menengahi
perbedaan pendapat tersebut.
6. Apakah keluarga anda berharap bahwa bayi bapak/ibu
merupakan bayi yang telah tuntas melakukan imunisai
dasar ?
7. Apabila keluarga mengalami masalah, masalah tersebut
akan dirundingkan bersama-sama atau tidak ?
8. Jika Suami/istri anda memberikan sebuah
keputusan,apakah anda mengikuti keputusan tersebut
tanpa memberikan pendapat ?
9. Apakah peran di dalam keluarga hanya diputuskan oleh
kepala keluarga ?
10. Apakah dikeluarga bapak/ibu merupakan keluarga yang
merencanakan bahwa bayi bapak/ibu merupakan bayi
yang telah dilakukan imunisasi dasar sampai dengan
usia 12 bulan.