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SISTEMA DE GESTIÓN Página 1 de 2

FO-GCGO-IV09 003

DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS

DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS

PARA PERSONA NATURAL

Yo,................................................................................................... declaro bajo

juramento de ley, la veracidad de mis datos que consigno a continuación:

Estado Civil: ...........................................

Docum. Identidad: ..................................

Edad: ……………..

Domicilio en:........................................................................................................

.............................................................................................................................

Ingresos netos mensuales: .................................................................................

Actividad: .............................................................................................................

Dirección donde desempeña la actividad: (Calle, Jr, Av) ............................

(Urb/Mz/Lt) ............................... del Distrito de ................................ Provincia de
............................ Departamento de ................................

Asimismo, asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos

consignados, en señal de lo cual firmo el presente documento.

Lima, …… de ……………….. de 20….

--------------------------------------------------------------- (firma)