SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Calon Pegawai Negeri Sipil di
SMA Negeri 1 Pagai Selatan Kabupaten Kepulauan Mentawai, Provinsi
Sumatera Barat Formasi Tahun 2018.

Nama : NURHASANAH
Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 29 Desember 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S-1 / Akta IV
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl.Tanobato, Gang. Teladan no.6
Padangsidimpuan, Sumatera Utara
Jabatan yang di lamar : Guru Biologi Ahli Pertama
Unit Kerja penempatan : SMA Negeri 1 Pagai Selatan Kabupaten
Kepulauan Mentawai
Nomor Handphone : 0823 – 6725 – 8883 / 0852- 9742 – 4267

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia

mengabdi pada SMA Negeri 1 Pagai Selatan Kabupaten Kepulauan
Mentawai, Provinsi Sumatera Barat dan tidak akan mengajukan permohonan
pindah tugas/ mutasi baik di dalam daerah maupun luar daerah sekurang-
kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun dengan alasan apapun juga, Terhitung
Mulai Tangggal pengangkatan Pegawai Negeri Sipil.
Apabila saya tetap mengajukan pindah, maka saya dianggap mengundurkan
diri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar.

Padang, 01 Oktober 2018

Menyetujui: Yang membuat pernyataan,
Suami,

Hendra Junianto Nainggolan NURHASANAH