Pemeriksaan Fisik Jantung

Disusun oleh:

Primadilla Rahma Anggia Ayu (1102015178)

Pembimbing:

dr. Donny Gustiawan, Sp.PD

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KABUPATEN BEKASI
PERIODE SEPTEMBER– NOVEMBER 2019
INSPEKSI

Pemeriksaan inspeksi dilakukan dengan pasien berbaring terlentang, dengan bagian

atas tubuh dan kepala tempat tidur dinaikkan sekitar 30 derajat. Pada jantung yang sehat,
denyut ventrikel kiri biasanya adalah titik denyut maksimal (Point of Maximal Impulse, PMI).

Denyut singkat ini dihasilkan oleh gerakan apeks ventrikel terhadap dinding dada
sewaktu kontraksi. Lokasi PMI ventrikel kiri (iktus kordis) terletak pada sela iga ke-4 atau ke-
5, di garis midklavikula.

PALPASI
Dengan pemeriksaan palpasi dada kita menilai :
1. Adanya kelainan/ lesi pada kulit, massa, nyeri tekan lokal dan
kemungkinan adanya fraktur.
2. Letak iktus kordis
Dengan palpasi kita mencari iktus kordis (bila tidak terlihat pada inspeksi)
dan mengkonfirmasi karakteristik iktus kordis. Palpasi dilakukan dengan cara :
meletakkan permukaan palmar telapak tangan atau bagian 1/3 distal jari II, II dan
IV atau dengan meletakkan sisi medial tangan, terutama pada palpasi untuk meraba
thrill. Identifikasi BJ1 dan BJ2 pada iktus kordis dilakukan dengan memberikan
tekanan ringan pada iktus.
Bila iktus tidak teraba pada posisi terlentang, mintalah pasien untuk
berbaring sedikit miring ke kiri (posisi left lateral decubitus) dan kembali lakukan
palpasi. Jika iktus tetap belum teraba, mintalah pasien untuk inspirasi dan ekspirasi
maksimal kemudian menahan nafas sebentar.
 Gambar 12. Pemeriksaan Palpasi Iktus Kordis (posisi left lateral
decubitus)

Gambar 13. Palpasi untuk Menilai

Karakteristik Iktus Kordis

Setelah iktus ditemukan, karakteristik iktus dinilai dengan menggunakan

ujung-ujung jari dan kemudian dengan 1 ujung jari.
Setelah iktus teraba, lakukan penilaian lokasi, diameter, amplitudo dan
durasi impuls apeks pada iktus.
- Lokasi : dinilai aspek vertikal (biasanya pada sela iga 5 atau 4) dan aspek
horisontal (berapa cm dari linea midsternalis atau midklavikularis.
 Impuls apeks/
iktus kordis

Linea Linea

Gambar 14. Lokasi Impuls Apeks (Iktus kordis)

- Diameter : pada posisi supinasi, diameter impuls apeks kurang dari 2.5
cm dan tidak melebihi 1 sela iga, sedikit lebih lebar pada posisi left
lateral decubitus. Pelebaran iktus menunjukkan adanya pelebaran
ventrikel kiri.
- Amplitudo : amplitudo iktus normal pada palpasi terasa lembut dan
cepat. Peningkatan amplitudo impuls terjadi pada hipertiroidisme,
anemia berat, peningkatan tekanan ventrikel kiri (misal pada stenosis
aorta) atau peningkatan volume ventrikel kiri (misal pada regurgitasi
mitral). Impuls hipokinetik terjadi pada kardiomiopati.
- Durasi : untuk menilai durasi impuls, amati gerakan stetoskop saat
melakukan auskultasi pada apeks atau dengarkan bunyi jantung dengan
stetoskop sambil mempalpasi impuls apeks. Normalnya durasi impuls
apeks adalah 2/3 durasi sistole atau sedikit kurang, tapi tidak berlanjut
sampai terdengar BJ2.
PERKUSI

Batas jantung kanan: Perkusi dari 2 jari di atas batas paru – hepar, dari lateral ke
medial. Jari tengah disejajarkan dengan sternum ketuk hingga perubahan bunyi dari sonor ke
pekak relatif. NORMAL: linea parasternalis kanan, ICS 5.

Batas jantung kiri: Batas ini sesuai ictus cordis yang normal, terletak pada sela iga 5-
6 linea miclavicularis kiri. Bila ictus tidak diketahui maka batas kiri ditentukan dengan
perkusi pada linea axillaris media ke bawah.

Batas pinggang jantung: ICS 2-3 linea parasternalis kanan.

AUSKULTASI

Auskultasi suara jantung dan murmur merupakan keterampilan utama yang dapat
mengarahkan pada suatu kelainan klinis.
A. Pola auskultasi
Pasien duduk dengan posisi 30o dan mulai dari basal ke apeks atau sebaliknya,
dengarkan menggunakan membrane baru bell.
Pasien baru dan pada pasien yang memerlukan pemeriksaan jantung secara
detail perlu diperhatikan beberapa gerakan yang lebih detail untuk mendeteksi ada
tidaknya stenosis mitral dan regurgitasi aorta. Pada stenosis mitral, pasien di minta
untuk menghadap ke sebelah kiri posisi lateral decubitus sehingga ventrikel kiri lebih
dekat pada dinding dada. Pada regurgitasi aorta, pasien diminta untuk duduk
mencondongkan tubuh ke depan, ekspirasi dan minta pasien untuk tahan nafas
sebentar setelah ekspirasi. Letakkan stetoskop pada batas kiri sternum dan apeks.
B. Mengenal sistol dan diastole
Untuk mengidentifikasi sistol dan diastole yang benar, saat melakukan
auskultasi dada, raba arteri karotis kanan di sepertiga bagian bawah, S1 muncul
sebelum denyut karotis dan S2 muncul sesudah denyut karotis. Pada basal, bunyi S2
lebih keras dibandingkan bunyi S1 dan terdapat jeda dengan pernapasan. Pada apeks
bunyi S1 lebih kencang dibandingkan bunyi S2 kecuali jika internal PR memanjang.
Bunyi S3 ada yang fisiologi dan patologi, S3 fisiologi biasa pada anak, dewasa muda
sampai usia 35-40 tahun dan pada ibu hamil trimester akhir. Bunyi S3 terjadi pada
awal diastol selama pengisian ventrikel suaranya tumpul dan nada rendah, dan
terdengar paling baik di apeks pada posisi dekubitus lateral kiri.
S3 patologis atau disebut ventricular gallop biasanya pada dewasa lebih dari 40 tahun.
Timbul dari tekanan pengisian ventrikel kiri yang tinggi dan penurunan tiba-
tiba dari aliran darah yang melintasi katup mitral pada akhir fase pengisian cepat
diastole.
S4 (atrium gallop) terjadi sesaat sebelum S1suaranya bernada rendah, dan
paling baik. didengar di puncak dengan bel. Dengarkan di batas sternum kiri bawah
untuk S4 ventrikel kanan. S4 sisi kiri terdengar paling baik di puncak dalam posisi
dekubitus lateral kiri
C. Identifikasi Murmur pada Jantung
Menentukan derajat murmur.

Grade Deskripsi

Grade 1 Sangat redup, hanya terdengar saat

pemeriksa sudah ‘menyetel’;
mungkin tidak terdengar pada semua
posisi.

Grade 2 Pelan, tetapi dapat langsung terdengar saat

stetoskop ditempelkan pada dada.

Grade 3 Cukup keras.

Grade 4 Keras dengan thrill yang dapat dipalpasi.

Grade 5 Sangat keras dengan thrill. Mungkin dapat

terdengar dengan stetoskop yang
tidak sepenuhnya menempel pada
dada.

Grade 6 Sangat keras dengan thrill. Mungkin dapat

terdengar dengan stetoskop yang
sepenuhnya tidak menempel pada
dada.

1. Sistolik murmur
Sistolik murmur biasanya midsistolik atau pansistolik. Midsistolik murmur mulai
setelah S1 dan berhenti sebelum S2. Sebelum S2 dapat terdengar jeda pendek.
Midsitolik murmur dapat disebut juga murmur fungsional karena berkurangnya volum
ventrikel kiri yang dapat disebabkan oleh posisi berdiri, duduk, dan mengedan.
Pansistolik murmur/holosistolik murmur mulai bersamaan dengan S1 dan berhenti saat
 S2 tanpa ada gap antara murmur dan bunyi jantung. Late sistolik murmur biasa muncul
di tengah atau diakhir sistol dan tetap terdengar sampai S2.

Midsistolik Murmur

Pansistolik Murmur

Late sistolik
Murmur

a. Murmur patologis

Stenosis aorta Kardiomiopati Hipertrofi Stenosis Pulmonal

Lokasi: ICS 2-3 dextra Lokasi: ICS 3-4 sinistra Lokasi: ICS 2 - 3 sinistra
Radiasi: biasa pada Carotis, tepi
Radiasi: Tepi bawah sternum
Radiasi: keras pada bahu sisi
bawah sternum sinistra, sinstra/apex kiri dan leher
apex. Jika parah bias
Intensitas: Bervariasi Intensitas: Halus sampai
terdapat pada ICS Manuevers:
2-3 berkurang dengan keras, jika keras
sinistra posisi squat dan terdapat getaran
Intensitas: kadang halus/keras bertambah dengan berdiri
dengan getaran
Maneuvers: terdengar jelas saat
 duduk/ bungkuk ke depan

b. Pansistolik Murmur
Regurgitasi Mitral Regurgitasi Trikuspid
VSD

Lokasi: Apex Lokasi: tepi kiri

Lokasi: ICS 3,4,5
Radiasi: kiri axilla sternum. Jika sinistra
Intensitas: Halus sampai tekanan ventrikel
Radiasi: terkadang
Kasar kanan tinggi dan luas, tergantung
Manuevers: tidak berubah ventrikel pada ukuran
dengan inspirasi membesar murmur defek
paling jelas
Intensitas:
terdengar pada Terkadang keras
apex
Radiasi: kanan sternum
sampai ke xiphoid
Intensitas: Bervariasi
Manuevers: meningkat
dengan inspirasi

2. Diastolik murmur
Distolik murmur biasanya menunjukkan adanya kelainan pada katup jantung.
Diastolik murmur di bagi menjadi 3 yaitu murmur diastolic awal, murmur middiastolik
dan murmur diastolik lanjut (presistolik). Murmur diastolic awal dimulai segera
setelah S2, tanpa celah yang dapat dilihat, kemudian biasanya menghilang dalam
keheningan sebelum S1 berikutnya.
Murmur Middiastolik: Mulai beberapa saat setelah S2. Mungkin memudar, seperti
 yang diilustrasikan, atau bergabung menjadi murmur diastolik akhir. Murmur
diastolik lanjut (presistolik) Mulai pada akhir diastol dan biasanya berlanjut
hingga S1.

Regurgitasi Aorta Stenosis Mitral

Lokasi: ICS 2-4 sinistra Lokasi: biasanya berbatas pada apex

Radiasi: keras pada bagian apex dan tepid
Radiasi: sedikit sampai tidak ada
extra sternum Intensitas: grade 1-4
Intensitas: Grade 1-3 Manuevers: menempatkan bell pada
Manuevers: terdengar jelas pada posisi bagian denyut apical,pasien dengan
duduk, membungkuk ke depan posisi menghadap lateral kiri.
dengan menahan nafas setelah Terdengar jelas saat ekspirasi.
ekspirasi

PENGUKURAN JVP

JVP mencerminkan tekanan pada atrium kanan, atau tekanan vena sentral, dan paling
baik dinilai dengan nadi di vena kanan. Namun, inspeksi vena jugularis kanan pada anak di
bawah 12 tahun akan sulit dilihat, sehingga inspeksi tidak berguna pada kelompok usia ini.

Perubahan tekanan dari pengisian atrium kanan, kontraksi, dan pengosongan

mengakibatkan fluktuasi JVP sehingga dapat terlihat oleh pemeriksa. Pengamatan yang teliti
tentang fluktuasi tersebut dapat memberi petunjuk tentang status volume, fungsi ventrikel
kanan dan kiri, patensi katup trikuspid dan pulmonal, tekanan pericardium, dan aritmia seperti
junctional rhythms dan AV block. Sebagai contoh, JVP akan menurun apabila terjadi
kekurangan darah dan meningkat pada gagal jantung kanan atau kiri, hipertensi pulmonal,
stenosis trikuspid, dan kompresi pericardial atau tamponade.

Vena jugularis interna terletak di dalam otot sternomastoid pada leher dan tidak terlihat
secara langsung, oleh karena itu klinisi harus mengidentifikasi pulsasi vena jugularis internal
atau external yang ditransmisikan ke permukaan leher, juga dengan teliti membedakannya
dengan pulsasi arteri karotis.

Untuk menentukan tingkat JVP, tingkat osilasi tertinggi vena jugularis interna perlu
diketahui, atau bila perlu, titik di mana vena jugularis externa terlihat kolaps. JVP biasanya
diukur dalam jarak vertikal di atas sudut sternum, punggung tulang yang berdekatan dengan
tulang rusuk kedua di mana manubrium bergabung dengan corpus sternum.

 Pada posisi A, kepala tempat tidur dinaikkan seperti biasa, sekitar 30 derajat, tetapi
JVP tidak dapat diukur karena meniskus, atau level osilasi, berada di bawah rahang,
sehingga tidak dapat terlihat.
  Pada posisi A, kepala tempat tidur dinaikkan sehingga 60 derajat. “Puncak” vena
jugularis interna sekarang dapat terlihat dengan mudah, sehingga jarak vertikal dari
angulus sternalis atau atrium kanan dapat terukur
 Pada posisi C, pasien tegak dan vena-vena hampir tidak dapat terlihat di atas clavicula,
sehingga pengukuran tidak dapat dilakukan.

Perhatikan bahwa ketinggian tekanan vena yang diukur dari angulus sternalis akan sama
pada ketiga posisi, tetapi kemampuan pemeriksa dalam mengukur JVP bergantung pada posisi
pasien. JVP yang terukur lebih dari 4 cm di atas angulus sternalis, atau lebih dari 9 cm di atas
atrium kanan, dianggap meningkat atau abnormal.

 Titik awal untuk mengukur JVP adalah meninggikan kepala tempat tidur menjadi 30
derajat. Lalu, identifikasi vena jugularis externa pada kedua sisi, kemudian mencari
pulsasi vena jugularis interna yang ditrasnmisikan dari dalam leher ke jaringan lunak
di atasnya. JVP adalah titik osilasi, atau meniscus, dari pulsasi vena jugularis yang
biasanya dapat terlihat pada pasien euvolemik.
  Pada pasien hipovolemik, JVP bisa menjadi rendah, sehingga pemeriksa harus
merendahkan kepala tempat tidur sampai 0 derajat untuk dapat melihat titik osilasi
dengan baik.
 Sebaliknya, pada pasien hipervolemik, JVP bisa ditemukan tinggi, sehingga pemeriksa
harus meninggikan kepala tempat tidur.

Langkah-langkah untuk memeriksa tekanan vena jugularis (JVP):

 Buat pasien nyaman. Tinggikan kepala dengan bantal untuk merelaksasikan otot
sternomastoid.
 Tinggikan kepala tempat tidur menjadi 30 derajat. Putar kepala pasien menjauhi sisi
pemeriksa.
 Gunakan pencahayaan tangensial dan periksa kedua sisi leher. Tentukan vena jugularis
externa pada masing-masing sisi dan temukan pulsasi vena jugularis interna.
 Bila perlu, tinggikan atau rendahkan kepala tempat tidur sampai titik osilasi atau
meniscus pulsasi vena jugularis interna di bagian bawah leher.
 Fokus pada vena jugularis interna kanan. Cari denyut nadi suprasternal notch, antara
perlekatan otot sternomastoid pada sternum dan klavikula, atau di posterior
sternomastoid.
 Identifikasi titik pulsasi tertinggi di vena jugularis kanan. Gunakan benda persegi
panjang atau kartu secara horizontal dari titik ini dan penggaris sentimeter secara
vertikal dari angulus sternalis. Ukur jarak vertikal di atas angulus sternalis di mana
objek horisontal melintasi penggaris dan tambahkan 4 cm, jarak dari angulus sternalis
ke pusat atrium kanan. Jumlahnya adalah JVP.

Membuat garis vertikal dan horizontal yang benar untuk mengukur JVP sulit. Tempatkan
penggaris pada sudut sternum dan sejajarkan dengan objek vertikal. Kemudian letakkan kartu
atau objek persegi panjang di sudut kanan yang tepat ke penggaris. Ini merupakan garis
horizontal Anda. Gerakkan ke atas atau ke bawah — masih horizontal — sehingga tepi bawah
terletak di atas denyut jugularis, dan baca jarak vertikal pada penggaris. Bulatkan pengukuran
Anda ke sentimeter terdekat.

Tekanan vena yang terukur pada > 3 cm, atau 4 cm, di atas sudut sternum, atau lebih dari
8 cm atau 9 cm, di atas atrium kanan, dianggap meningkat di atas normal. Peningkatan tekanan
vena jugularis sangat berkorelasi dengan gagal jantung akut dan kronik sisi kiri dan kanan. Hal
ini juga terlihat pada stenosis trikuspid, hipertensi paru kronis, obstruksi vena superior, dan
penyakit perikardial seperti tamponade dan perikarditis konstriktif.

Pada pasien dengan penyakit paru obstruktif, tekanan vena mungkin tampak
meningkat pada ekspirasi saja; pembuluh darahnya runtuh karena inspirasi. Temuan ini tidak
mengindikasikan gagal jantung.

Peningkatan JVP 98% spesifik pada peningkatan tekanan diastolik ujung ventrikel kiri
dan fraksi ejeksi ventrikel kiri rendah, dan meningkatkan risiko kematian akibat gagal jantung.
Obstruksi lokal adalah penyebab umum distensi unilateral dari vena jugularis eksternal.
 Gambar 14. Lokasi Impuls Apeks (Iktus kordis)
- Diameter : pada posisi supinasi, diameter impuls apeks kurang dari 2.5
cm dan tidak melebihi 1 sela iga, sedikit lebih lebar pada posisi left
lateral decubitus. Pelebaran iktus menunjukkan adanya pelebaran
ventrikel kiri.
- Amplitudo : amplitudo iktus normal pada palpasi terasa lembut dan
cepat. Peningkatan amplitudo impuls terjadi pada hipertiroidisme,
anemia berat, peningkatan tekanan ventrikel kiri (misal pada stenosis
aorta) atau peningkatan volume ventrikel kiri (misal pada regurgitasi
mitral). Impuls hipokinetik terjadi pada kardiomiopati.
- Durasi : untuk menilai durasi impuls, amati gerakan stetoskop saat
melakukan auskultasi pada apeks atau dengarkan bunyi jantung dengan
stetoskop sambil mempalpasi impuls apeks. Normalnya durasi impuls
apeks adalah 2/3 durasi sistole atau sedikit kurang, tapi tidak berlanjut
sampai terdengar BJ2.