Kepada Yth.

Rektor Universitas Syiah Kuala

di
Darussalam, Banda Aceh

Perihal : Beasiswa PPA Tahun 2019

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIM :
Fakultas :
Jurusan/Program Studi :
Nomor HP :

dengan ini mengajukan permohonan agar sudi kiranya mempertimbangkan saya sebagai
penerima beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik Tahun 2018.

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini turut saya lampirkan satu berkas
surat/dokumen sah dan benar yang diperlukan dalam rangkap satu, terdiri dari:

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);

2. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah dilegalisasi oleh pihak berwenang, semester
genap tahun akademik 2018/2019;
3. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya pada bidang ko-kurikuler dan atau ekstra
kurikuler (jika memiliki);
4. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan dari sumber
APBN/APBD (terlampir);
5. Surat Keterangan penghasilan orang tua dari instansi tempat bekerja bagi
TNI/POLRI/PNS/Swasta dan bagi orang tuanya sebagai petani dan lainnya Surat Keterangan
penghasilan orang tua dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah dimana orang tuanya
berdomisili;
6. Surat Permohonan Beasiswa;
7. Fotokopi KRS semester genap tahun akademik 2017/2018;
8. Fotokopi halaman depan Buku Tabungan atau Rekening Koran KTM Bank BNI yang masih
aktif.
9. Surat Rekomendasi dari Fakultas/Jurusan;
10. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) orang tua;
Demikian, atas bantuan Bapak saya menyampaikan ucapan terima kasih.

Banda Aceh, 3 Juli 2019

Hormat Saya,

(_____________________________)