WP 1.

4/2013 Lampiran C

LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN ………………../ …………………….
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan :

Gred/Kategori/

[Kumpulan (*)] :

Jawatan :

Jabatan / Unit :

Gaji :

Pendapatan Elaun :

Jumlah :

Jenis/Model :

No. Pendaftaran :
Kenderaan
Kuasa (c.c) :

Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E (**)

Alamat Pejabat

Alamat Emel
No. Tel. Bimbit

Alamat Rumah

Bank
No. akaun
Alamat Bank / Cawangan

M.S. 1/4
 WP 1.4/2013 Lamp

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Sampai
 KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Sampai

M.S. 2/4
 WP 1.4/2013 Lampiran C

NYATAAN TUNTUTAN
Jarak
(km)/ (RM)
NYATAAN TUNTUTAN
Jarak
(km)/ (RM)

M.S. 2/4
 WP 1.4/2013 Lampiran C

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

500 km pertama ……….. km x 0.00 …………. : RM ………….

501 km selepas 1000km ……….. km x 0.00 …………. : RM ………….

1001 km selepas 1700 ………….

km x 0.00 …………. : RM ………….

1701 km dan seterusnya ………….

km x 0.00 …………. : RM ………….

Jumlah : RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [Resit….……………….…………………….] : RM …………

Bas [Resit ….…………………………………….] : RM …………

Kereta Api [………………………………………..] : RM …………

Feri [Resit …...…………………………………….] : RM …………

Lain-Lain [Resit …....…....……………………….] : RM …………

Jumlah : RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

……… x Elaun Makan sebanyak RM……….. /sehari : RM

……… x Elaun Harian sebanyak RM………../sehari : RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

……… X BSH sebanyak RM…………./sehari : RM
[Resit ………………………………………………………..]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM
………. X Elaun Lojing sebanyak RM………../sehari : RM

Jumlah : RM
M.S. 3/4
 WP 1.4/2013 Lampiran C

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol […………………………………………………………...…….] : RM …………
Tempat Letak Kereta [Resit ..……………….…...…………………] : RM ………….
Dobi [Resit ……….…...……..…..…………….………………….] : RM ………….
Pos [Resit ..………….……..…..…………….………………….] : RM ………….
Telefon, Teleks, Faks [Resit……………………………………………] : RM ………….

Kerugian Pertukaran Matawang Asing (@3%)

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, kalimantan dan Brunei Darulsalam]

Jumlah : RM

Jumlah Tuntutan : RM
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai-pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa
semasa;
( c) perbelanjaan bertanda (*) berjumlah …………… telah sebenar dilakukan dan dibayar oleh saya;
(d) panggilan telefon sebanyak RM………. Dibuat atas urusan rasmi; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : ………………………. …………..…………………………..

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah di atas urusan rasmi.

Tarikh : ………………………. …………………………………………

(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)
b.p Pegawai Pengawal/

Ketua Setiausaha

PENDAHULUAN DIRI (Jika Ada)

Pendahuluan Diri Diberi RM

Tolak : Tuntutan Sekarang RM

Baki Dibayar Balik/Tuntutan Sebenar RM

Catatan:
(*) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) potong mana tidak berkenaan
M.S. 4/4
 WP 1.4/2013 Lampiran C

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Sampai

MESYUARAT DI BAHAGIAN SUMBER MANUSIA

KKM, PUTRAJAYA PADA 1 JULAI 2014

01.07.2014 7.30 pg 9.00 pg Bertolak dari pejabat ke Lapangan Terbang Antarabangsa

Pulau Pinang dengan menaiki kenderaan sendiri
10.45 pg 11.50 pg Bertolak dari Pulau Pinang ke KLIA dengan menaiki
kapal terbang
12.20 tgh 12.45 tgh Bertolak dari KLIA ke Stesen ERL Putrajaya dengan
menaiki ERL
12.50 tgh 1.00 tgh Bertolak dari Stesen ERL ke Kompleks E (KKM)
dengan menaiki teksi
1.30 tgh 1.40 tgh Bertolak dari Kompleks E (KKM) ke Stesen ERL
dengan menaiki teksi
2.00 ptg 2.25 ptg Bertolak dari Putrajaya ke KLIA2 dengan menaiki ERL
3.50 ptg 4.50 mlm Bertolak pulang dari KLIA2 ke Pulau Pinang dengan
menaiki kapal terbang
5.00 ptg 6.00 ptg Bertolak pulang dari Lapangan Terbang Pulau Pinang ke
rumah dengan menaiki kenderaan sendiri

to h
con *ringkasan tuntutan
Tol Jambatan Pulau Pinang : RM 5.60
Caj letak kenderaan: RM25.00
Elaun harian: RM 22.50
M.S. 2/4
.4/2013 Lampiran C

Jarak
(km)/ (RM)

18 km

RM270.00

RM6.20

RM13.00

RM7.70

RM6.20

RM100.00

32 km