PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA BARAT
Jl. Martapura Lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kabupaten Banjar
sms center. 081350710404 Email. Sungairangas6803@gmail.com KP. 70651

EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI/

ASUHAN

No. Indikator Kesesuaian YA TDAK

1. Apakah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai masalah
kesehatan pasien?
2. Apakah sesuai rencana terapi dan atau rencana asuhan dengan masalah
kesehatan pasien?
3. Apakah petugas berkolaborasi dengan tim kesehatan lain bila pasien
membutuhkan penanganan tim kesehatan lain?
4. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana
layanan yang telah disusun?
5. Apakah petugas menyusun rencana tindak lanjut bila masalah
kesehatan pasien belum teratasi?
6. Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan?

Hasil analisis kesesuaian = jumlah ya/ jumlah RM yang diperiksa x 100%

Kepala UPT. Puskesmas Martapura Barat

FAHRIPIE