Contoh form evaluasiuntukpenyampaianinformasipada pasien/masyarakat

1 2 5
3 4
No Pertanyaan (sangat tidak (tidak (sangat
(netral) (setuju)
setuju) setuju) setuju)
1 Informasi yang ada
pada flyer/brosur yang
disediakan di
puskesmas sesuai
dengan yang Saudara
butuhkan:

2 Informasi yang ada

pada flyer/brosur di
puskesmas jelas
3 Informasi pada papan
pengumuman di
puskesmas sesuai yang
saya butuhkan
4 Informasi pada papan
pengumuman di
puskesmas jelas

EVALUASI AKSES MASYARAKAT THD PELAYANAN DIPUSKESMAS

1 2 5
3 4
No Pertanyaan (sangat tidak (tidak
(netral) (setuju)
(sangat
setuju) setuju) setuju)
1 Ketikasayamembutuhkanpelayanan
di puskesmas,
sayamudahmenjangkaupuskesmas
2 Ketikasayamembutuhkanmenghubun
gipetugaspuskesmas,
petugaspuskesmasmudahdihubungi

3 Sayamudahmendapatkaninformasi di
puskesmas, ketikasayamembutuhkan
4 Sayamudahmendapatkanpelayanang
awatdaruratketikasayamembutuhka
npelayanangawatdarurat