PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Pengertian
Proses keperawatan gawat darurat berbeda dengan asuhan keperawatan yang ada di
ruangan lain, karena ketika perawat melakukan pengkajian faktor waktu terbatas dan
informasi yang didapat juga terbatas. Prioritasnya adalah mengkaji dan mengatasi masalah
yang mengancam kehidupan. Intervensi yang dilakukan terkadang sebelum dilakukan
pengkajian lengkap dan didasarkan pada pengalaman dan keputusan. Terkadang tidak selalu
ada rencana perawatan tertulis. Sedangkan sifat evaluasi dalam menit, bukan jam atau hari.
Dalam menegakkan diagnosa keperawatan pun dibuat berdasarkan kondisi klinis pasien,
berdasarkan pengkajian ABC (Airway, Breathing, Circulation) yang terkait dengan kondisi
klien, dan ditegakkan secara prioritas kegawatdaruratan.
Pada proses keperawatan untuk klien dalam keadaan kritis (criticalcare) lebih banyak
kesamaan dengan asuhan keperawatan yang ada di ruang lainnya, hanya saja prioritas
pengakajian primer tetap dilakukan dan prinsip penegakkan diagnosa keperawatan
berdasarkan prinsip kegawatan pada klien kritis.

B. Proses Keperawatan
I. Pengkajian
Pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian dalam 2 bagian : pengkajian primer dan
pengkajian sekunder
1. Pengkajian primer
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah actual/potensial dari
kondisi life threatening (berdampak terhadap kemampuan pasien untuk mempertahankan
hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada inpeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi jika
hal tersebut memungkinkan.
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan: Airway (jalan nafas) dengan kontrol
servikal, Breathing dan Ventilasi, Circulation dengan kontrol perdarahan, Disability, dan
Exposure.
a. Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal
Kaji:
1) Bersihan jalan nafas
 2) Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas
3) Distress pernapasan
4) Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
b. Breathing dan Ventilasi
Kaji:
1) Frekuensi nafas, usaha nafas dan pergerakan dinding dada
2) Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
3) Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
c. Circulation dengan kontrol perdarahan
Kaji:
1) Denyut nadi karotis
2) Tekanan darah
3) Warna kulit, kelembapan kulit
4) Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
d. Disability
Kaji:
1) Tingkat kesadaran
2) Gerakan ekstremitas
3) Glasgow coma scale (GCS), atau pada anak tentukan: Alert (A), Respon
verbal (V), Respon nyeri/pain (P), tidak berespon/un responsive (U)
4) Ukuran pupil dan respons pupil terhadap cahaya
e. Exposure
Kaji: Tanda-tanda trauma yang ada
2. Pengkajian sekunder
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah airway, breathing, dan circulation
yang ditemukan pada pengkajian primer diatas. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian
objektif dan subjektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala
sampai kaki.
a. Fahrenheit
Kaji: Suhu tubuh
b. Get Vital Sign/tanda-tanda vital
Kaji:
1) Tekanan darah
 2) Irama dan kekuatan nadi
3) Irama, kekuatan dan penggunaan otot bantu
4) Saturasi oksigen
c. Head to assesment (pengkajian dari kepala sampai kaki)
Pengkajian Head to toe
1) Riwayat penyakit
a) Keluhan utama dan alasan klien ke rumah sakit.
b) Lamanya waktu kejadiaan sampai dengan dibawah kerumah sakit.
c) Tipe cedera, posisi saat cedera, lokasi cedera.
d) Gambaran mekanisme cedera dan penyakit seperti nyeri pada organ tubuh
yang mana, gunakan: provoked (P), quality (Q), radian (R), severity (S),
time (T)
e) Riwayat penyakit lain yang pernah dialami/operasi
pembedahan/kehamilan.
f) Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien
2) Pengkajian kepala, leher dan wajah.
a) Periksa wajah, adakah luka dan laserasi, perubahan tulang wajah dan
jaringan lunak, adakah perdarahan serta benda asing.
b) Periksa mata, telinga, hidung, mulut. Adakah tanda-tanda perdarahan,
benda asing, deformitas, laserasi, serta perlukaan.
c) Amati bagian kepala, adakah depresi tulang kepala, tulang wajah,
kontusio/jejas, hematom, serta krepitasi tulang.
d) Kaji adanya kaku leher
e) Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, deviasi trachea, distensi vena
leher, perdarahan, edema, kesulitan menelan, emfisema subcutan dan
krepitas pada tulang.
3) Pengkajian dada
a) Pernapasan : irama, kedalaman dan karakter pernapasan
b) Pergerakan dinding dada anterior dan posterior
c) Palpasi krepitas tulang dan emfisema subcutan
d) Amati penggunaan otot bantu nafas
e) Perhatikan tanda-tanda injuri atau ceder: petekiae, perdarahan, sianosis,
abrasi dan laserasi.
4) Pengkajian abdomen dan pelvis
 Hal-hal yang dikaji pada abdomen dan pelvis:
a) Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
b) Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, laserasi, abrasi, distensi
abdomen, jejas.
c) Masa: besarnya, lokasi dan mobbilitas
d) Nadi femoralis
e) Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
f) Bising usus
g) Distensi abdomen
h) Genetalia dan rectal: perdarahan, cedera, cedera pada meatus, ekimosi,
tonus spinkter ani
5) Pengkajian ekstremitas
a) Tanda-tanda injuri eksternal
b) Nyeri
c) Pergerakan dan kekuatan otot ekstremitas
d) Sensasi keempat anggota perak
e) Warna kulit
f) Denyut nadi perifer
6) Pengkajian tulang belakang
Kaji:
a) Jika tidak didapatkan adanya cedera/fraktur tulang belakang, maka pasien
dimiringkan untuk mengamati: Deformitas tulang belakang, Tanda-tanda
perdarahan, Laserasi, Jejas, Luka
b) Palpasi defornitas tulang belakang
7) Pemeriksaan penunjang
a) Radiologi dan scanning
b) Pemeriksaan laboratorium : analisa gas darah, darah tepi, elektrolit, urine
analisa dan lain-lain

II. Diagnosa keperawatan

Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai kategori urgensi
masalah berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang telah dilakukan.
Prioritas berdasarkan besarnya ancaman kehidupan : Airway, breathing, dan
circulation.
 Contoh diagnosa keperawatan yang Lazim terjadi pada gawat darurat:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas
4. Gangguan perfusi jaringan perifer
5. Penurunan curah jantung
6. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan
7. Gangguan perfusi jaringan serebral

III. Intervensi Keperawatan

Prinsip-prinsip di dalam penanganan masalah keperawatan gawat darurat berdasarkan
prioritas.
Misalnya:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan:
a. Peningkatan produksi sputum
b. Masuknya benda asing/cairan
c. Penumpukan sekresi
Tujuan : jalan nafas efektif
Kriteria hasil :
 Pernafasan reguler, dalam dan kecepatan nafas teratur
 Pengembangan dada kiri dan kana simetris
 Batuk efektif, refleks menelan baik
 Observasitruksi pernapasan tidak ada : stridor (-), sesak nafas (-),
wheezing (-).
 Suara nafas : veskuler kanan kiri
 Sputum jernih, jumlah normal, tidak berbau dan tidak berwarna.
 Tanda-tanda sekresi tertahan tidak ada : demam (-), takhikardi (-),
takhipneu (-)
Intervensi:
a. Mandiri
1) Auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah adanya bunyi nafas abnormal
2) Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi.
3) Berikan posisi semi fowler
4) Jauhkan dari polusi lingkungan al : debu, rokok, dll
 5) Observasiervasi. Karakteristik batuk terus-menerus, atau produksi sputum.
6) Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif.
7) Lakukan suction bila perlu
8) Lakukan jaw thrust, chin lift
b. Kolaborasi
1) Berikan O2
2) Pemeiksaan laboratorium analisa gas darah