Kop Nama :

Tgl lahir :
Nomor RM :

Persetujuan pelepasan informasi pasien

Yang bertanda tangan dibawah ini :
nama :
Tgl lahir :
Jenis kelamin : laki-laki/perempuan
Alamat :……………………………………………………………..
:……………………………………………………………..
Hubungan dengan pasien:……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah bersedia memberikan informasi isi berkas rekam
medis atas nama :
Nama :………………………………..…………………………..
Tanggal Lahir :……………………………………………..……………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat :……………………………………………………………..
:……………………………………………………………..
No. Rekam Medis:……………………………………………………………..
Kepada yang berhak mengakses informasi isi berkas rekam medis berdasarkan kebijkan RS
dan peraturan yang berlaku.

Lhokseumawe,……………………………

Petugas Rekam Medis Pasein/ Keluarga

(……………………..…………….)

Saksi I (Pihak RS) Saksi II (Pihak Keluarga)

(……………………..…………….)
1