Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak

diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”)
atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena
“underlying disease” atau kondisi pasien.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga
tidak menyebabkan cedera pada pasien.
Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar
ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena
"keberuntungan" (misal; pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat
dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya).
Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance”
kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.
Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada
bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan
keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki
yang salah, dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku.
 LAPORAN INTERNAL INSIDEN KE PMKP RUMAH SA

TANGGAL JAM
No INSIDEN KRONOLOGIS
INSIDEN INSIDEN

Tanggal 8 januari 2016 jam 15,40 perawat

Salah memberikan
1 08 Januari 2016 15.40
obat kepada pasien
amprah obat ke apotik yang diminta perawat
adalah infus voluven, yang diberi apotik infus
gelafusal. Jam 16,30 petugas apotik memberi
tahu perawat bahwasanya obat infus nya salah
kasih.

Pada tanggal 15 Januari 2016 jam 06,00 wib

pasien diambil darahnya untuk pemeriksaan
darah rutin dan golongan darah (golongan
Salah pengetikkan
darah diperiksa karena permintaan ibu pasien)
2 15 Januari 2016 06.30 hasil golongan darah
Jam 06,30 darah diperiksa, golongan darah "B"
"B" mnejadi "O"
kemudian hasilnya diketik golongan darah "O"
setelah tau hasilnya salah ketik kami langsung
mengganti hasilnya dengan benar.

Hasil leukosit dan LED yang sudah selesai

diketik tapi tertukar hasil pertama diperiksa oleh
Salah pengetikan staf A dan di crosscheck oleh staf B dan
3 17 Januari 2016 06.30 hasil leukosit diverifikasi oleh staf C dan sama-sama tidak
menjadi hasil LED memperhatikan adanya kesalahan maka
terjadilah kesalahan maka terjadilah kesalahan
tersebut.

Mengeluarkan obat Dex 5% dari Gudang

Dex 5 % (cairan)
farmasi Ke farmasi utama dan tidak
kadaluwarsa
memperhatikan expire date nya.

Tidak perhatikan
Pada saat perawat mau mengamprah atau
kadaluwarsa obat
mengambil obat cairan infus Dex 5%, saya
amprahan Dex 5 %
kurang memperhatikan kadaluwarsa obat
(cairan) kepada
tersebut.
perawat

4 24 Maret 2016 14.30

Pada saat operan dengan ka ru ( Zr.A), keliling
setiap kamar, pada saat di kamar 405 infus
pasien sudah habis dan belum disambung dan
pada saat itu langsung saya sambungkan dan
sebelumnya saya tanya pada kak marta apa
Obat Dex 5 % sudah infus sambungannya, Zr.A menjawab DEX 5%.
kadaluwarsa dilaci hanya ada 1 Dex 5% dan saya
sambungkan, lalu infus langsung dimatikan
karena pasien mau kekemar mandi, setelah
keluar dari kamar mandi pasien tidak sengaja
melihat expired date infus tersebut sudah
kadaluwarsa.
 Pasien dengan hasil bilirubin direct yang
seharusnya 0,70 terketik menjadi 70 dan drX
Salah pengetikan
5 05 April 2016 12.25 sudah tahu. Staf lab "A" yang ketik hasil, staf
hasil
lab "B" yang crosscheck tapi tetap salah setelah
itu diulang dengan hasil yang baru.

Saat ingin memakai celana pasien, pasien

6 15 April 2016 05.50 Pasien terjatuh memegang standart infus kemudian standart
bergeser dan menyebabkan pasien jatuh.

Perawat Lt.III melaporakan via telepon bahwa

pasien sakit kepala. dokter tanya kapan terakhir
Tidak memberikan pemberian injeksi scelto perawat tidak bisa
suntikan obat menjawab. Menurut berkas (daftar obat injeksi)
(ketorolac=scelto) injeksi tersebut seharusnya diberikan pada
7 19 April 2016 22.00
pada jam yang pukul 18.30 setelah dikonfirmasi ke perawat
seharusnya sudah dinas sore bahwa pada jam 18.30 sudah
ditentukan dilakukan suntikan akan tetapi belum
dichecklist karena berkas rekam medis dibawa
oleh kasir

Dikatakan oleh perawat bahwa saat itu jam

06.00 terjadi bradikardi. Keluarga susah dicari
Kesalahan persepsi
saat itu dihubungi dokter jaga jam 06.20. saat
perawat terhadap
datang (segera) pasien telah refleks pupil
8 02 juli 2016 16,00 instruksi DNR oleh
negatif dilatasi maksimal. Keluarga baru sampai
DPJP (tidak dibuat
ketika pasien telah dinyatakan exitus. keluarga
Form persetujuan)
tidak menerima bahwa telah dihubungi saat
pasien kritis.

LAPORAN INTERNAL INSIDEN KE PMKP RUMAH SAKI

TANGGAL JAM
No INSIDEN KRONOLOGIS
INSIDEN INSIDEN

Pasien tiba diinformasi pada pukul 14,10 wib

tanggal 15 september 2016. Petugas informasi
memberitahu ke UGD bahwa ada pasien dr.X 2
orang. UGD dalam keadaan sibuk dan ada
pasien exit dan dan perawat melakukan RJP.
15 September Pasien merasa Yang menerima pasien dr.X tersebut dari
9 14.10
2016 diterlantarkan pegawai informasi adalah Zr. A. pasien mau
kencing dan dikasih pispot dan pasien
diserahkan ke Zr. B. tidak ada perintah ke Zr. B
untuk panggil dr.X ataupun ini pasien dr.X. jadi
pasien dibiarkan begitu saja (Zr. UGD) tidak
ada melapor ke dr.X
 Jam. 05,00 os lap badan tidak ada luka didapati.
Jam 06,45 keluarga pasien ada bel ngasih tau
19 September Luka koyak di
10 06.45 ada lengan berdarah. Menurut keluarga luka
2016 lengan tangan kanan
lecet karena lap badan. Zr. A menutup luka
dengan Kassa dan betadine.

Keluarga tidak ada mendampingi pasien, pulang

tidak permisi sama suster. Setengah jam dari
kejadian perawat memasang infus pasien.
Pasang palang tempat tidur , dekatkan bel,
ketika anak pasien datang kekamar tepat jam
03 Oktober Pasien jatuh dari 23.55 pasien sudah berada dilantai. Anak pasien
11 23.55
2016 tempat tidur menjerit dan suster langsung ketempat kejadian
dan memanggil dokter jaga ruangan langsung
dilihat oleh dr.X. Saat kejadian dr. B (spesialis)
sedang visite dan langsung melihat keadaaan
umum pasien dan memberikan tindakan serta
therapy.

jam 11.30 Zr.A Beri fleet enema, jam 11.45 Os

31 Oktober Jatuh saat ke kamar
12 11.45 ingin ke toilet (BAB) ditemani istri sudah
2016 mandi
setengah jalan os terjatuh bibir kanan atas luka.
MKP RUMAH SAKIT X TAHUN 2016
UNIT
JENIS UNIT TEMPAT
DILAPORKAN PENYEBAB ANALISA
INSIDEN KEJADIAN
KEJADIAN

Saat mengamprah tidak

tgl 12 Januari 2016 (> KTC (Kejadian dilakukan pemeriksaan oleh
Farmasi Rawat Inap perawat maupun asisten
2x 24 jam) Tidak Cedera)
apoteker mengenai barang
amprahan. Tidak melakukan
sesuai prosedur .

Faktor ketidakhati-hatian
dalam melakukan pengetikan
tgl 16 Januari 2016 (< KTC (Kejadian Laboratorium Rawat Inap
hasil. Hasil tsb kemudian
2 x 24 jam) Tidak Cedera) tidak didouble check oleh
analis lain. Tidak sesuai
prosedur yang ada.

Faktor ketidakhati-hatian
tgl 9 Februari 2016 (< KNC (Kejadian Laboratorium Rawat Inap dalam melakukan pengetikan
2 x 24 jam) Nyaris Cedera)
dan verifikasi hasil.

KNC (Kejadian
Unit Farmasi Rawat Inap
Nyaris Cedera)

KNC (Kejadian
Unit Farmasi Rawat Inap
Nyaris Cedera)
Tidak adanya regulasi dalam
pengecekan obat maupun
bahan medis pakai dari
tgl 17 Maret 2016 (> farmasi maupun r.rawat inap
2x24 jam) berkaitan dengan ED
sehingga petugas tidak
melakukan prosedur
pengecekan tsb.

KNC (Kejadian
Unit Farmasi Rawat Inap
Nyaris Cedera)
 Faktor ketelitian dari SDM
harus diperhatikan dalam
KTC (Kejadian rangka mengurangi angka
Unit Laboratorium UGD
Tidak Cedera) kesalahan terutama
pengetikan dan
crosschecknya

KTD (Kejadian
Tidak Rawat Inap Rawat Inap
Diharapkan)

KTD (Kejadian
Tidak Rawat Inap Rawat Inap
Diharapkan)

KTD (Kejadian
ICU dan ICU dan
Tidak
Anestesi Anestesi
Diharapkan)

RUMAH SAKIT UMUM X TAHUN 2016

UNIT
JENIS UNIT TEMPAT
PENYEBAB
INSIDEN KEJADIAN
KEJADIAN

KTC (Kejadian
UGD UGD
Tidak Cedera)
KTD (Kejadian
Tidak Rawat Inap Rawat Inap
Diharapkan)

KTD (Kejadian
Tidak Rawat Inap Rawat Inap
Diharapkan)

KTD (Kejadian
Tidak Rawat Inap Rawat Inap
Diharapkan)
 REKOMENDASI TINDAK LANJUT

Sosialisasi kembali SPO

pengamprahan obat di
R.rawat inap dan Farmasi, Bukti sosialisasi, undangan,
tindak lanjut kepada staf absensi, materi, notulen
akibat ketidak patuhan
terhadap SPO yang ada

Tindak lanjut oleh Unit Bukti sanksi yang diberikan

terkait akibat pelaksanaan akibat prosedur tidak
tidak sesuai SPO dilakukan sesuai SPO

Tindak lanjut oleh Unit Bukti sanksi yang diberikan

terkait akibat pelaksanaan akibat prosedur tidak
tidak sesuai SPO dilakukan sesuai SPO

Buat SPO pengecekan obat

dan bahan medis habis pakai
juga mencantumkan point Revisi SPO yang sudah ada
expired date adalah point
yang harus dicek
Briefing kembali semua staf
mengenai ketelitian dalam
pengecekan dan pengetikan Bukti briefing : undangan,
hasil kemudian crosschek absensi, notulen
yang benar sebelum
diserahkan
 LAPORAN INTERNAL INSIDEN KE PMKP RUMAH SAKIT UMUM

TANGGAL JAM
No INSIDEN KRONOLOGIS
INSIDEN INSIDEN

Kesalahan dalam Salah memberikan obat pasien. Obat Sporetik Syr

14 Januari
1 10.00 Wib memberikan obat yang seharusnya diberikan kepada pasien A jadi
2017
kepada pasien ke pasien B.

Pada tanggal 14-02-2017 jam 23,20 wib, ada

pasien bernama X, 71 thn (Pr) melakukan
pemeriksaan darah (KGD, Faal Hati, F.Ginjal,
14 Februari Hasil Faal Ginjal Lemak Darah, HbA1C, elektrolit dan IgM
2 23.30 Wib
2017 Tidak terketik Salmonella). Setelah selesai dikerjakan kemudian
di ketik. Tapi hasil F.Ginjal tidak terketik. yang
mengetik hasil Staf Lab (A) yang mengecek hasil
staf lab (B).

Salah Pengisian
03 Maret Salah pengetikan nama pasien ICU yang
3 11.00 Wib Identitas Pasien
2017 meninggal.
Meninggal (Exitus)

1. Hasil KGD pasien

Jam 07.30 hubungi DPJP melapor KGD tetapi
sudah dilapor ke
koneksi gagal sebanyak 3 kali, dan sudah operan
DPJP tetapi koneksi
shift tetapi tidak dihubungi kembali.
gagal.

12 Maret 2. Pasien minum Pasien menunggu serapan dari rumah sehingga

4 11.00 Wib
2017 obat tidak tepat obat pagi tidak dimakan dan sudah dioperkan saat
waktu operan shift tetapi tidak ditindaklanjuti.

Pasien melapor ke DPJP bahwa suster tidak

3. Badan Pasien
melap badan pasien sementara suster sdh
tidak di bersihkan (di
menanyakan apakah pasien mau di lap tapi pasien
lap)
tidak mau.

jam 15,20 dr. Spesialis visite dibawa oleh Zr. A.

Pasien tidak diberi
Lalu didelegasikan pada Zr.B. Obat kemudian
obat tetapi dalam
14 Maret diamprah oleh Zr. C ke apotik. Seharusnya obat
5 09.30 Wib pencatatan obat
2017 diberikan jam 16.00 injeksi Pranza tetapi tidak
(dokumentasi)
diberi. Lalu Zr. B tanpa konfirmasi langsung
dichecklist
menchecklist di form obat pasien.

Pasien melakukan foto scaning di Unit Radiologi,

Hasil Foto terlambat Petugas radiologi "A" shift pagi. Hasil foto
17 Maret diantar ke unit selesai tidak langsung di antar ke ruangan di Lt.
6 16.00 Wib
2017 tempat pasien di IV. Pasien sampai turun di jam tiga lewat (sore
rawat hari) langsung ke unit radiologi. (Hasil foto
sangat lambat diantar keruangan)

Sekitar pukul 01,30 wib, tertanggal 26 maret

seorang staf yaitu Kamar Operasi buang sampah
bekas operasi kebelakang gedung rs dimana harus
26 Maret Staf Kamar Operasi melalui unit PSP2RS. Disana saya melihat seekor
7 01.30 Wib
2017 Digigit Tikus tikus yang hendak berlari kearah saya. Tanpa
berfikir apapun saya melewatinya dan tanpa
sengaja saya menginjak tikus tadi dan kaki saya
pun digigit seeekor tikus.
 Pukul 19,00 WIB sewaktu pembagian obat,
pasien bertanya : suster obat glucovance nya
Pasien diberi obat
biasanya malam dimakan. Dan dengan melihat
8 02 April 2017 19.00 Wib tidak sesuai waktu
etiket obat, saya memberikan obat tersebut tanpa
pemberian
melihat berkas kembali. Setelah saya lihat berkas
obat 1x1 (pagi) dan obat sudah dimakan pasien.

Hasil Ekspertise Jam 10,30 mengetik ke ruangan dr. X untuk

9 03 April 2017 10.30 Wib Foto Diketikkan membacakan foto setelah itu saya mengetik di
Salah ruangan CT.Scan.

Disaat saya sedang mengepel, sebelumnya pasien

sedang berdiri di atas tempat tidur spring bed
Pasien Terjatuh melihat-lihat ke bawah melalui jendela kamar
10 19 Mei 2017 15.00 Wib
akibat lantai licin 409. saat lantainya masih basah (belum kering)
lalu pasien tiba-tiba turun dari tempat tidur spring
bed spontan pasien terjatuh.

LAPORAN INTERNAL INSIDEN KE PMKP RUMAH SAKIT UMUM

TANGGAL JAM
No INSIDEN KRONOLOGIS
INSIDEN INSIDEN

Pasien tiba di ICU jam 23.45 (os langsung masuk

icu) hubungi dr. ruangan ada Pasien baru .
dr.ruangan langsung visite a/v informasi keluarga
minta dirawat dr.X. Tanggal 6 november 2016
sudah pernah dirawat dr.X. Hubungi dr.X a/v cek
lab + scanning, hasil lapor ke dr.ruangan saja
Hasil scanning untuk menentukan konsul ke dokter mana. jam
datang ± jam 14.30 02.30 hasil scanning siterima oleh Zr. B,
11 05 Juni 2017 14.25
tidak langsung dilapor kebetulan waktu itu saya (Zr. A lagi melihat
ke dr. jaga ruangan berkas lama kemudian meninggalkan meja
rawatan dan pergi ke pasien a/n ccc. kira-kira jam
05.30 teringat akan hasil scan tersebut ternyata
belum dilapor oleh perawat yang menerima
(Zr.A) dan langsung saya lapor ke dr.ruangan.
dr.ruangan visite dan bicara ke dr.X sebaiknya
konsul ke dr.spesialis saraf.
KP RUMAH SAKIT UMUM X TAHUN 2017
UNIT UNIT
JENIS
PENYEBAB TEMPAT
INSIDEN
KEJADIAN KEJADIAN

KTC (Kejadian
Rawat Inap Rawat Inap
Tidak Cedera)

KPC (Kejadian
Laboratorium Rawat Inap
Potensi Cedera)

KPC (Kejadian R.Intensif &

Rawat Inap
Potensi Cedera) Anestesi

KTC (Kejadian
Rawat Inap Rawat Inap
Tidak Cedera)

KTC (Kejadian
Rawat Inap Rawat Inap
Tidak Cedera)

KPC (Kejadian
Radiologi Rawat Inap
Potensi Cedera)

KTD (Kejadian
Tidak PSP2RS PSP2RS
diharapkan)
 KTC (Kejadian
Rawat Inap Rawat Inap
Tidak Cedera)

KPC (Kejadian
Radiologi Rawat Inap
Potensi Cedera)

KTC (Kejadian Sanitasi

Rawat Inap
Tidak Cedera) Perempuan

KP RUMAH SAKIT UMUM XTAHUN 2017

UNIT UNIT
JENIS
PENYEBAB TEMPAT
INSIDEN
KEJADIAN KEJADIAN

KTC (Kejadian R.Intensif & R.Intensif &

Tidak Cedera) Anestesi Anestesi