LAPORAN PROGRAM

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN INDIKATOR AREA KLINIS

RUMAH SAKIT X
TAHUN 2017

I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan
dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin
kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga
dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan
rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).

II. LATAR BELAKANG

Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Rumah Sakit X yang bertugas melakukan program peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit yang dilaksanakan secara kontinu dan berkesinambungan dengan
pendekatan pendidikan berkelanjutan dan proses - proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan pasien dan pihak - pihak yang berkepentingan lainnya.
Indikator mutu Rumah Sakit X meliputi indikator klinis, indikator manajerial, indikator standar
keselamatan pasien dan Standar Mutu Pelayanan (SMP) masing-masing bagian yang berorientasi
pada waktu dan berdasarkan pada efektifitas (effectiveness), efisien (efficiency), keselamatan
(safety) dan kelayakan (appropnateness).
Indikator Kinerja Rumah Sakit Yang Berhubungan Dengan Mutu (Standar Akreditasi Rumah Sakit,
KEMKES – KARS 2011)
1. Indikator Klinis
a. Asesmen Pasien
b. Pelayanan Laboratorium
c. Pelayanan Radiologi
d. Prosedur Bedah
e. Penggunaan Antibiotik dan Obat Lainnya
f. Kesalahan Medikasi
g. Penggunaan Anestesi dan Sedasi
1
 h. Penggunaan Darah dan Produk Darah
i. Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien
j. Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilans Dan Pelaporan

III. TUJUAN

a. Tujuan Umum :
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit X secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.

b. Tujuan Khusus

Tercapainya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit X melalui :

1. Tersusunnya sistim monitoring pemantauan indikator mutu klinis sesuai dengan kriteria
akreditasi di Rumah Sakit X.
2. Evaluasi berkala pencapaian indikator mutu rumah sakit
3. Pelaksanaan audit medis
4. Peningkatan mutu SDM

IV. PELAKSANAAN

Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu Indikator Area Klinis Rumah Sakit X adalah
sebagai berikut :

a) Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit menentukan Indikator Mutu Area
Klinis Rumah Sakit dan memberikan sosialisasi kepada Unit Kerja Pelayanan tentang
Indikator Mutu Area Klinis Rumah Sakit yang meliputi :
a. Asesmen Pasien : Kelengkapan pengisian asesmen awal medis ≤ 24 jam setelah pasien
masuk Rawat Inap
b. Pelayanan Laboratorium : Waktu Tunggu Pelayanan Hasil Lab Pemeriksaan Darah
Rutin dan Kimia Darah
c. Pelayanan Radiologi : Waktu Tunggu Pelayanan Thorax Foto Pasien Rawat Inap
d. Prosedur Bedah
e. Penggunaan Antibiotik dan Obat Lainnya
f. Kesalahan Medikasi
g. Penggunaan Anestesi dan Sedasi
h. Penggunaan Darah dan Produk Darah
i. Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien
j. Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilans Dan Pelaporan

2
 b) Menyiapkan Pj dari masing-masing unit kerja yang terdiri dari Anggota unit kerja
bekerjasama dengan pimpinan Unit Kerja / Instalasi ( Rekam Medik, Laboratorium,
Radiologi, Kamar Bedah, Farmasi, Rawat Inap ).

c) Menentukan jumlah sampel dari populasi yang akan disurvei setiap bulan.
d) Menyiapkan profil / kamus indikator area klinis terhadap pelayanan Rumah sakit
e) Melaksanakan pengumpulan data sesuai dengan profil / kamus indikator
f) Melaksanakan rekapitulasi hasil pengumpulan data
g) Melakukan analisis masalah setiap Triwulan
h) Membuat Program Perbaikan dengan Metode PDSA
i) Melaporkan kepada Direktur melalui Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien

V. WAKTU PELAKSANAAN

Waktu pelaksanaan peningkatan mutu Area Klinis dilakukan mulai bulan

Januari sd Desember 2017 dengan cara :

a. Kegiatan pengumpulan data dilakukan setiap bulan oleh petugas masing-masing unit
kerja dengan menggunakan form monitoring profil / kamus indikator.
b. Frekwensi Pengumpulan Data dilaksanakan setiap bulan
Form monitoring kamus indikator dikumpulkan oleh petugas masing-masing unit kerja
untuk direkapitulasi dan sudah diverifikasi oleh masing-masing Pj unit kerja setelah itu
dikumpulkan di Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien untuk dibahas dalam rapat rutin
Panitia.
c. Evaluasi triwulan.
Evaluasi triwulan disampaikan dalam Rapat Kordinasi dengan Unit Pelayanan terkait,
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien dan KSM untuk menemukan memecahkan
permasalahan ada serta saran dan tindak lanjut serta rekomendasi untuk perbaikan mutu.

d. Evaluasi tahunan
Evaluasi tahunan selama satu tahun sebagai titik tolak keberhasilan program peningkatan
mutu pelayanan khususnya terkait capaian Indikator Mutu Area Klinis Rumah Sakit sebagai
salah satu dimensi dan evaluasi program dimasa yang akan datang.

3
 VI. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Persentase Kelengkapan pengisian asesmen awal medis ≤ 24 jam setelah pasien

masuk Rawat Inap
Capaian Tahun 2017.

PERIODE
TARGET REALISASI KETERANGAN
ANALISA

TW I 100% 86,78%
TW II 100% 85,60%
TW III 100% 79,40 %
TW IV 100% 81,40%
Tahun 2017 100% 84,93%
Dari hasil di atas terlihat adanya program perbaikan pada setiap Triwulan dan pada

Triwulan IV persentase kelengkapan pengisian asesmen awal medis ≤ 24 jam setelah pasien masuk

rawat inap belum mencapai target yang telah ditetapkan yakni 100%. Rerata persentase

pelaksanaan standar kelengkapan pengisian asesmen awal medis ≤ 24 jam setelah pasien masuk

rawat inap tahun 2017 sebesar 84,93%

7. ANALISIS MASALAH

a. Masih terdapat dokter yang kurang memperhatikan standar kelengkapan pengisian rekam

medik ≤ 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

b. Dokter tidak melakukan visite dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat inap.

c. Pengisian lembar asesmen kurang lengkap

4
8. PROGRAM PERBAIKAN ( PDSA )

a. Plan ( P )

1) Memastikan bahwa asesmen awal medis pasien terisi dengan lengkap segera setelah
pelayanan rawat inap dalam waktu 24 jam sesuai dengan standar pendokumentasian
2) Optimalisasi dan Kordinasi kerja Perawat dan Ka Bid Pelayanan Medis dalam Pemantauan
Kelengkapan rekam medik dengan berkolaborasi seluruh unit terkait yang terlibat dalam
penanganan pasien
3) Melaporkan Hasil Pemantauan Indikator kepada Panitia PMKP / Komite Medik / Komite
keperawatan / SMF / Direktur
4) Mengajukan Personil berkualifikasi D3 RM
5) Pelatihan berkala bagian Assembling dalam melakukan verifikasi RM

b. Do ( D )
1) Melakukan verifikasi harian setiap berkas RM pasien pulang rawat inap dengan form ceklist
dan Melakukan survey Kelengkapan RM tiap ruangan dan waktu pengembalian
2) Melakukan sosialisasi dan kordinasi dengan KSM /Bagian Keperawatan / Kepala Unit
terkait tentang kepatuhan dan implementasi pendokumensian pelayanan dan standar

c. Study ( S )
INPUT :

1) Peraturan Per UU dan standar nasional akreditasi rumah sakit tentang Rekam Medik

2) Pedoman pelayanan RM di RS X khusus pendokumentasian catatan dokter/perawat / nakes

lain

3) SPM RS X Bagian Rekam Medik

PROSES:

1) Mempelajari standar RM sesuai peraturan per UU dan akreditasi ( kebutuhan bukti

dokumentasi setiap standar dalam RM SKP/ ARK/ HPK/ MKE/ PKPO/ AP/ PP/ PAB/

MIRM /Prognas /KKS/ PPI)

2) Melakukan kordinasi dengan setiap bagian tentang desain formulir

3) Melakukan sosialisasi pemberlakuan formulir RM dan memastikan nakes memiliki

pemahaman / persepsi yang sama tentang pengisiannya

5
 4) Memantau kepatuhan nakes dalam melengkapi RM

OUT PUT :

Kelengkapan rekam medik tercapai sesuai dengan standar yang ditetapkan ( 100 % )

d. Action ( A )
Melakukan pemantauan terus menerus dan berkordinasi dengan KSM / Profesi /
lainnya untuk program perbaikan berdasarkan garis waktu perbaikan

2. Indikator Area Klinis: Pelayanan Laboratorium

Capaian Tahun 2017.

PERIODE
TARGET REALISASI KETERANGAN
ANALISA

TW I 90% 93,66%
TW II 90% 96,60%
TW III 90% 93,33%
TW IV 90% 99,33%
Tahun 2017 90% 97,02%
Dari hasil di atas terlihat adanya program perbaikan pada setiap Triwulan dengan

dan pada Triwulan IV persentase pelaksanaan waktu tunggu pemeriksaan darah rutine

dan kimia darah cyto <140 menit sudah mencapai target yang telah ditetapkan yakni

90% Rerata persentase pelaksanaan standar identifikasi Pasien tahun 2017 sebesar

97,02%

6
7. ANALISIS MASALAH

a. Keperdulian petugas analis yang patuh terhadap standar pemeriksaan

laboratorium sudah optimal

b. Adanya sosialisasi yang diberikan setiap minggu kepada petugas analis agar

mengerti tentang standar pemeriksaan laboratorium

8. PROGRAM PERBAIKAN ( PDSA )

b. Plan ( P )
1. Waktu pemeriksaan/lamanya
pemeriksaan menjadi kebutuhan penting
dalam upaya peningkatan pelayanan
laboratorium.
2. Waktu pelayanan laboratorium dipantau
dan dievaluasi secara terus menerus.

c. Do ( D )
1. Melakukan pemantauan waktu
pemeriksaan cito di laboratorium
2. Jenis pemeriksaan cito : Darah Rutin,
glukosa, Lipid, ureum, kreatinin, Asam
Urat, SGOT dan SGPT, Panel Cardio,
Elektrolit, HbsAg, Anti HCV
3. Waktu pemantauan pemeriksaan laboratorium dicatat pada buku yang telah
disediakan
4. QC dan kalibrasi peralatan laboratorium terus dimonitoring dan ditindaklanjuti

d. Study ( S )
1. Verifikasi hasil laboratorium oleh analis
dan terakhir diekspertisi oleh Dokter
Spesialis Patologi Klinik
2. Waktu lamanya pemeriksaan dicatat
dibuku yang telah disediakan
3. Setelah melakukan monitoring dan
evaluasi dari grafik terlihat penurunan

7
 presentasi waktu tunggu, untuk itu perlu
dilakukan :
- monitoring secara terus menerus terhadap pemantauan waktu
pemeriksaan
- peningkatan kemampuan petugas dalam hal pra analitik, analitik dan
pos analitik
- monitor dan evaluasi terhadap performa alat dan reagen (PMI dan PME)

OUTPUT :

Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium: darah rutine dan kimia darah cyto ( 90 % )

d. Action ( A )
Melakukan pemantauan terus menerus terhadap pemantauan waktu
pemeriksaan

3.Indikator Area Klinis: Pelayanan Radiologi

Capaian Tahun 2017.

PERIODE
TARGET REALISASI KETERANGAN
ANALISA

TW I 90% 85 %
TW II 90% 87 %
TW III 90% 89 %
TW IV 90% 90 %
Tahun 2017 90% 87,75%
Dari hasil di atas terlihat adanya program perbaikan pada setiap Triwulan terjadi

peningkatan sampai pada Triwulan IV persentase pelaksanaan waktu tunggu

pemeriksaan Radiologi cyto rawat inap belum mencapai target yang telah ditetapkan

8
yakni 90%. Rerata persentase pelaksanaan waktu tunggu pemeriksaan radiologi tahun

2017 sebesar 87,75%.

. 7. ANALISIS MASALAH

a. Masih adanya petugas rawat inap yang belum perduli terhadap standar yang

yang diharapkan, dimana masih adanya yang meminjam foto basah yang lama

untuk dikembalikan ke radioogi

b. Kondisi alat yang sudah tua dan masih adanya sinar x tidak keluar sehingga

terjadi pengulangan foto

8. PROGRAM PERBAIKAN ( PDSA )

b. Plan ( P )

1. Membuat jadwal kalibrasi dan

maintenance alat
2. Monitoring dan evaluasi waktu pelayanan
radiologi secara terus menerus.
3. Melakukan resosialisasi untuk
meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan SDM Radiologi

C. Do ( D )
1. Melakukan percepatan waktu pelayanan Radiologi
2. Minimalisir pinjam basah foto dengan memprioritaskan ekspertise
3. Kalibrasi dan maintenance peralatan X ray secara teratur dan sesuai jadwal
4. Monitoring dan evaluasi waktu tunggu pelayanan Radiologi

D. Study (S)
Input :
1. Kondisi alat tidak stabil sehingga terjadi pengulangan foto
2. Adanya pinjam basah sehingga memprioritaskan foto yang
akan diekspertise
3. Kebijakan dan SPO sudah ada
PROSES:
4. Proses maintenance harus dijalankan sesuai jadwal yang
ditetapkan

9
 5. Melakukan pelatihan / traning
6. Utamakan film yang akan pinjam basah
7. Permintaan dan penggunaan film dimonitor dan dievaluasi
sehingga tidak sampai terjadi tidak ada nya film.
OUTPUT:
8. Alat X ray yang digunakan adalah yang ter up date / tidak
ketinggalan zaman.
9. Petugas radiografer yang handal dan kompeten
10. Foto pinjam basah seminimal mungkin

OUT PUT :

Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi thorax foto rawat inap cyto ( 90 % )

d. Action ( A )
Melakukan pemantauan terus menerus terhadap pemantauan waktu
pemeriksaan

4.Indikator Area Klinis: Prosedur Bedah

Definisi operasional
Kesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi adalah keselarasan antara
diagnosa yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan operasi yang diukur dengan
jumlah pasien. Kesesuaian ini tidak termasuk diagnosa banding, dengan
memfokuskan pada pasien operasi dan tidak menggunakan pasien dengan tindakan
operasi yang bertujuan untuk diagnostik
Tujuan
Mengetahui ketepatan penegakan diagnosa pre operasi dan ost perasi oleh dokter
ahli bedah dengan harapan menghindari kesalahan diagnosa

NUMERATOR DENOMINATOR
Jumlah pasien dengan Jumlah seluruh pasien dengan tgindakan operasi pada
tindakan operasi yang periode yang sama
diagnosa pre- operasi sesuai
dengan post- operasi dalam
1 bulan
FORMULA TARGET
N/D x 100% 100%

10
 INKLUSI EKSKLUSI
Seluruh pasien dengan - Pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk
tindakan operasi diagnostik
-Pasien batal atau tunda operasi
-Pasien dengan tindakan operasi emergency

Indikator Area Klinis: Penulisan Resep Obat Sesuai Dengan Formularium

Definisi operasional
Penulisan resep obat yang sesuai formularium oleh dokter adalah jumlah item
nama/jenis obat yang ditulis dalam resep obat yang sesuai dengan formularium rumah
sakit. Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit yang telah
ditetapkan jumlah item nama/jenis obat
Tujuan
Tergambarnya efesiensi pelayanan obat kepada pasien

NUMERATOR DENOMINATOR
Jumlah item obat yang Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam resep
sesuai dengan daftar setiap pasien pada periode yang sama
formularium yang diorder
dalam resep setiap asien
dalam 1 bulan
FORMULA TARGET
N/D x 100% >80%
INKLUSI EKSKLUSI
Seluruh item obat yang Resep obat yang ditunda
diorder dalam resep setiap
pasien

11
6.Indikator Area Klinis: Waktu tunggu pelayanan resep rawat jalan obat jadi dan
obat racik

Definisi operasional
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien
menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
NUMERATOR DENOMINATOR
Jumlah kumulatif waktu Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang di survey dalam
1 bulan.

FORMULA TARGET
N/D x 100% < 30 menit
INKLUSI EKSKLUSI
Resep obat yang ditunda

Capaian Tahun 2017.

PERIODE
TARGET REALISASI KETERANGAN
ANALISA

TW I ≤ 30 menit 28,39
≤ 60 menit
45,08
TW II ≤ 30 menit 24,06
≤ 60 menit
36,65
TW III ≤ 30 menit 28,17
≤ 60 menit
43,03
TW IV ≤ 30 menit 30,32
≤ 60 menit
53,31

≤ 30 menit 27,74
Tahun 2017
≤ 60 menit 44,52
Dari hasil di atas terlihat adanya program perbaikan pada setiap Triwulan terjadi
peningkatan sampai pada Triwulan IV. pelaksanaan waktu tunggu pelayanan resep rawat
jalan obat jadi dan obat racik rawat sudah mencapai target yang telah ditetapkan yakni
obat jadi (≤ 30 menit),obat racik (≤ 60 menit). Rerata persentase pelaksanaan waktu
12
tunggu pelayanan resep rawat jalan obat jadi dan obat racik tahun 2017 sebesar 0bat
jadi 27,74 menit, obat racik 44,52 menit.

. 7. ANALISIS MASALAH

a.Masih adanya petugas farmasi yang belum perduli terhadap standar yang

yang diharapkan.

b. Masih adanya keterbatasan tersedianya semua obat yang diperlukan di instalasi

farmasi

8. PROGRAM PERBAIKAN ( PDSA )

a.Plan ( P )

1. Menjamin ketersediaan semua obat di instalasi

farmasi
2. Mempercepat akses pelayann obat-obat kronis
dengan mempercepat proses administrasi.
3. Mempertahankan keterampilan, kecepatan dalam
memberikan pelayanan obat-obatan

b. Do ( D )
1. Memonitor ketersediaan obat-obat di instalasi farmasi
2. Memperbaiki proses administrasi untuk obat-obat kronis
3. Melakasanakan sosialisasi tentang respon time obat jadi dan obat racik pada semua
petugas instalsi farmasi

C.Study (S)
Input :
1. Peraturan Per UU dan standar akreditasi nasional rumah sakit

tentang pelayanan farmasi

2. Pedoman pelayanan farmasi di RS X

3. SPM RS XBagian instalasi farmasi

4. Kebijakan dan SPO sudah ada

PROSES:

13
 1. Meningkatkan proses pengadaan, penerimaan, penyimpanan
dan pendistribusian obat-obat di instalasi farmasi
2. Mempertahankan dan meningkatkan kecepatan, ketepatan
penyerahan obat-obat kepada pasien
3.Mempertahankan dan meningkatkan ketersediaan obat-obat di
instalasi farmasi
4. Melaksanakan analisa akar masalah apabila terjadi
keterlambatan dalam penyerahan obat-obat kepada pasien.

OUT PUT :

Waktu tunggu pelayanan resep rawat jalan obat jadi (≤ 30 menit),obat racik (≤ 60 menit)

d. Action ( A )
Melakukan pemantauan terus menerus terhadap pemantauan waktu tunggu
pelayanan resep rawat jalan obat jadi dan obat racik.

Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan General Anasthesi

Definisi operasional
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan General Anasthesi
adalah kejadian penurunan nilai saturasi O2 sampai dibawah nilai normal (<90%) selama
waktu antara intubasi dan ekstubasi pada pasien General Anasthesi
Tujuan
Mengetahui kemampuan dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur pemantauan
pasien General Anesthesi selama durante Anesthesi, untuk menghindari insiden
keselamatan pasien dalam hal anethesi.

NUMERATOR DENOMINATOR
Jumlah kejadian de-saturasi Jumlah pasien operasi dengan General Anasthesi pada
O2 pada saat durante periode yang sama
Anesthesi pasien dengan
General Anasthesi dalam 1
bulan

FORMULA TARGET
N/D x 100% <6%

14
 INKLUSI EKSKLUSI
Seluruh pasien operasi Pasien yang telah mengalami de-saturasi oksigen sejak
dengan general anasthesi pre-operasi

Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah

Definisi operasional
Reaksi transfusi akibat transfusi adalah Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi
akibat transfusi darah dalam bentuk :
1. Reaksi alergi
2. Infeksi akibat transfusi
3. Hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai
4. Gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.
Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak pemberian darah
Tujuan
Tergambarnya manajemen risiko pada laboratorium RS X

NUMERATOR DENOMINATOR
Jumlah kegiatan transfusi Jumlah kegiatan transfusi darah (hitung per-kantong) pada
darah yang mengakibatkan periode yang sama
kejadian reaksi transfusi pada
saat transfusi darah dalam 1
bulan

FORMULA TARGET
N/D x 100% <0,001%
INKLUSI EKSKLUSI
Pasien yang dilakukan -
transfusi darah

Kejadian Phebilitis

Definisi operasional
Angka kejadian phlebitis adalah kejadian yang ditandai dengan salah satu atau lebih
tanda phlebitis(rubor, kalor, dolor, bengkak, malfungsi) pada daerah saat dan/atau
selama insersi catheter intra vena atau bekas insersi catheter intra vena setelah
3x24jam
Tujuan
Tergambarnya kualitas pemasangan dan perawatan catheter intra vena

15
 NUMERATOR DENOMINATOR
Jumlah kejadian phlebitis Jumlah pemasangan catheter intra vena (hitung setiap
baru yang teridentifikasi kali jumlah penusukan catheter intra vena) dalam 1 bulan
dalam 1 bulan

FORMULA TARGET
N/D x 100% <1,5%
INKLUSI EKSKLUSI
Seluruh pasien dengan Pasien infeksi lain yang tidak diawali dengan
pemasangan catheter intra pemasangan catheter intra vena baru
vena baru

Capaian Tahun 2017.

PERIODE
TARGET REALISASI KETERANGAN
ANALISA

TW I <1,5% 0,0035%
TW II <1,5% 0,306%
TW III <1,5% 0,26%
TW IV <1,5% 0,15%
Tahun 2017 <1,5%
Dari hasil di atas terlihat adanya program perbaikan pada setiap Triwulan dengan

dan pada Triwulan IV persentase kejadian phlebitis sudah mencapai target yang telah

ditetapkan yakni <1,5%%. Rerata persentase pelaksanaan kejadian phlebitis tahun 2017

sebesar.....%

. 7. ANALISIS MASALAH

8. PROGRAM PERBAIKAN ( PDSA )

a. Plan ( P )

16
 b. Do ( D )
3) Melakukan verifikasi harian setiap berkas RM pasien pulang rawat inap dengan
form ceklist dan Melakukan survey Kelengkapan RM tiap ruangan dan waktu
pengembalian
4) Melakukan sosialisasi dan kordinasi dengan SMF/Bagian Keperawatan /
Kainstalwatnap/kainstalfar/lainnya tentang kepatuhan dan implementasi
pendokumensian pelayanan dan standar

c. Study ( S )
INPUT :

4) Peraturan Per UU dan standar akreditasi versi 2012 tentang Rekam Medik

5) Pedoman pelayanan RM di RS Xkhusus pendokumentasian catatan

dokter/perawat / nakes lain

6) SPM RS XBagian Rekam Medik

PROSES:

5) Mempelajari standar RM sesuai peraturan per UU dan akreditasi ( kebutuhan bukti

dokumentasi setiap standar dalam RM SKP/ ARK/ HPK/ MKE/ PKPO/ AP/ PAP/

PAB/ MIRM /Prognas /KKS/ PPI)

6) Melakukan kordinasi dengan setiap bagian tentang desain formulir

7) Melakukan sosialisasi pemberlakuan formulir RM dan memastikan nakes memiliki

pemahaman / persepsi yang sama tentang pengisiannya

8) Memantau kepatuhan nakes dalam melengkapi RM

OUT PUT :

Kelengkapan rekam medik tercapai sesuai dengan standar yang ditetapkan ( 100 % )

d. Action ( A )
Melakukan pemantauan terus menerus dan berkordinasi dengan SMF /
Profesi / lainnya untuk program perbaikan berdasarkan garis waktu
perbaikan

17
Monitoring Pemberian Produk Darah Yang Tidak Terpakai Lagi

DEFINISI
Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk memberikan therapy
kebutuhan darah pasien di rumah sakit.
Tidak terpakainya produk darah yang sudah di order adalah jumlah darah yang
sudah diorder dan dilakukan pemeriksaan golongan darah sesuai dengan indikasi
klinis namun tidak jadi dipakai. Darah harus dipesan sesuai dengan diagnosis
klinis dan harus digunakan dalam jangka waktu yang ditentukan.

NUMERATOR DENOMINATOR
Jumlah darah yang tidak Jumlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang
dipakai setelah diorder sama (hitung per-kantong)
dalam satu bulan (kantong)

FORMULA TARGET
N/D x 100% ≤ 10%
INKLUSI EKSKLUSI
Seluruh darah yang diorder - Darah yang tidak terpakai

Capaian Tahun 2017.

PERIODE
TARGET REALISASI KETERANGAN
ANALISA

TW I ≤ 10% 6%
TW II ≤ 10% 17,33%
TW III ≤ 10% 9,33%
TW IV ≤ 10% 9,66%
Tahun 2017 ≤ 10% 10,25%
Dari hasil di atas terlihat adanya program perbaikan pada setiap Triwulan terjadi

penurunan sampai pada Triwulan IV. persentase monitoring tidak terpakainya produk

darah sudah mencapai target yang telah ditetapkan yakni ≤ 10%. Rerata persentase

pelaksanaan monitoring tidak terpakaina produk darah tahun 2017 sebesar 10,2%.

. 7. ANALISIS MASALAH

18
 a. Ruangan perawatan bedah :

permintaan labu darah

dipergunakan untuk persiapan

operasi, sehingga apabila pada

saat operasi tidak ada perdarahan

maka labu darah yang sudah

diorder tidak jadi dipakai.

b. Ruang perawatan : Pasien pulang

atas permintaan sendiri (paps).

c. Pasien meninggal.

8. PROGRAM PERBAIKAN ( PDSA )

A. Plan ( P )
1. Bank darah sementara bertanggung jawab terhadap
pelayanan tranfusi darah di rumah sakit
Ketersediaan produk darah harus dilaksanakan dengan
manajemen yang baik, meliputi :
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur.
3. Penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah
yang diorder dilakukan sesuai SPO

B. Do ( D )
1. Mengadakan pertemuan dengan dokter-dokter untuk mengingatkan bahwa
pemakaian produk darah harus sesuai dengan diagnosa klinis dan harus digunakan
dalam jangka waktu yang ditentukan.
2. Mengadakan koordinasi dengan perawat ruangan untuk mengingatkan bahwa
terdapat persediaan darah yang sudah diorder
3. Mengadakan monitoring tidak terpakainya produk darah
4. Pelatihan tenaga Bank Darah untuk meningkatkan kinerja

19
 C. Study (S)
Input :
a. Kondisi alat tidak stabil
sehingga terjadi
pengulangan foto
b. Adanya pinjam basah
sehingga memprioritaskan
foto yang akan diekspertise
c. Kebijakan dan SPO sudah
ada
PROSES:
1.Proses maintenance harus dijalankan sesuai
jadwal yang ditetapkan
2.Melakukan pelatihan / traning
3.Utamakan film yang akan pinjam basah
4.Permintaan dan penggunaan film dimonitor dan
dievaluasi sehingga tidak sampai terjadi tidak ada nya film.
OUTPUT:
1.Alat X ray yang digunakan adalah yang ter up date / tidak
ketinggalan zaman.
2.Petugas radiografer yang handal dan kompeten
3.Foto pinjam basah seminimal mungkin

OUT PUT :

Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi thorax foto rawat inap cyto ( 90 % )

D. Action ( A )
Melakukan pemantauan terus menerus terhadap pemantauan waktu
pemeriksaan

b. Capaian tahun 2017

20
 PERIODE
TARGET REALISASI KETERANGAN
ANALISA

TW I ≥ 90% 84,30 % Sampel (N) 150

TW II ≥ 90% 84,54 % Sampel ( N ) 150
TW III ≥ 90% 85,22 % Sampel ( N ) 150
TW IV ≥ 90% 93,86 % Sampel (N) 150
Tahun 2017 ≥ 90% 86,98 % Sampel (N) 600

Dari hasil di atas terlihat adanya program perbaikan pada setiap Triwulan dengan
dan pada Triwulan IV penilaian kepuasan telah mencapai target yang telah ditetapkan
yakni 93,86. Rerata Nilai Kepuasan Pasien tahun 2017 sebesar 86,98.

7. ANALISIS MASALAH

ii. Masih terdapat personel yang kurang memperhatikan kebutuhan pasien

secara personal dan tanggap terhadap keluhan pasien / keluarganya
iii. Kurangnya informasi dan komunikasi dari petugas terkait Aturan Baru dari
BPJS / Jasaraharja / RS dan akses pelayanan antar RS
iv. Perbedaan persepsi tentang mutu pelayanan ( pasien / Pemilik RS /
Penyelenggara / Penyandang Dana / Klinisi )
v. Pemeliharaan bangunan ruang rawat inap yang sudah tua cukup sulit
vi. Kurang tersedianya alkes canggih yang mendukung pelayanan sehingga
pasien harus dirujuk atau tidak dapat diterima
vii. Masih ada personel yang bekerja tidak sesuai SPO dan Standar Pelayanan

8. PROGRAM PERBAIKAN ( PDSA )

b. Plan ( P )
1) Rawat jalan : Menciptakan kenyamanan pasien rawat jalan sesuai
dengan standar pelayanan minimal ( SPM ) Rawat jalan ( jam buka poli /
waktu tunggu / ketersediaan dokter)
2) Rawat inap : Menciptakan kenyamanan pasien rawat inap sesuai
SPM Rawat Inap dengan memperhatikan dimensi mutu ( akses, efisien.
efektif, kompetensi teknis, keamanan, kontinuitas, hubungan antar
manusia )

21
b. Do ( D )
1) Melakukan Rapat Kordinasi Pembentukan Tim Penanganan
pengaduan Masyarakat Terpadu dengan Unit Kerja Rawat/ Rawat Inap /
Penunjang / Urdal / Komite Medik / Komite Keperawatan
2) Melakukan Pelatihan Internal Customer Care untuk Profesional
Pemberi Asuhan berbasis SPM
3) Melaksanakan Sosialisasi Terpadu Layanan BPJS Kes / PT
Jasaraharja / BPJS Ketenagakerjaan.
4) Melaksanakan Monitoring pelayanan Customer Service dan
penyelesaian keluhan dan pelaporan kepada Panitia Mutu / Pimpinan RS

c. Study ( S )
INPUT :

1. Peraturan Per UU : UU No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

UU Nomor 44 tahun 2009 tentang RS, UU No 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran, Permenkes 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal RS, Permenkes tahun 2012 tentang Pedoman
Penanganan Pengaduan masyarakat Terpadu di Lingkungan Kementrian
Kesehatan RI.

2. SPM RS X Tahun 2015

PROSES:
a) Melakukan Rapat Kordinasi Pembentukan Tim Penanganan
pengaduan Masyarakat Terpadu dengan Unit Kerja Rawat/ Rawat
Inap / Penunjang / Urdal / Komite Medik / Komite Keperawatan
b) Melakukan Pelatihan Internal Customer Care dan Komunikasi
antar Petugas Kesehatan Patient Center Care untuk Profesional
Pemberi Asuhan berbasis SPM
c) Melaksanakan Sosialisasi Terpadu Layanan BPJS Kes / PT
Jasaraharja / BPJS Ketenagakerjaan dan regulasi internal RS
d) Melaksanakan Monitoring pelayanan Customer Service dan
penyelesaian keluhan dan pelaporan kepada Panitia Mutu / Pimpinan
RS.
OUT PUT :

22
 Kepuasan pasien diatas 90 %
d. Action ( A )
Melakukan pemantauan terus menerus dan berkordinasi dengan SMF /
Profesi / lainnya untuk program perbaikan berdasarkan garis waktu
perbaikan

9. PENUTUP

Demikian laporan program mutu dan keselamatan pasien indikator area

klinis tahun 2017 dibuat sebagai acuan dalam pelaksanaan evaluasi dan untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit X

Medan, Desember 2017

Direktur RS X

dr.

23