RUMAH SAKIT UMUM X

Jl......................................................
...........................................
__________________________________________________________________
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM X
NOMOR : 001 / MIRM / SK / DIR / I / 2018

TENTANG

PELAYANANREKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM X

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM X,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Umum X, maka diperlukan penyelenggaraanpelayanan rekam medis di
Rumah Sakit Umum X;
b. bahwa agar pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Umum X dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit
Umum X sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Rumah
Sakit Umum X;
c. bahwa berdasarkan butir a dan butir b,perlu menetapkan kebijakan
tentang PelayananRekam MedisRumah Sakit Umum X dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum X.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 39 Tahun 1999 tertanggal 23 September

1999 tentang Hak Asasi Manusia;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tertanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tertanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014
tertanggal 17 Oktober 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Praktek Kedokteran Nomor 29 pasal 45 ayat (3)
tahun 2008 tertanggal 06 Oktober 2004 tentang Panduan Pemberian
Informasi dalam Rangka Persetujuan Tindakan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045/
MENKES/Per/XI/2006 tertanggal 28 Nopember 2006 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 269 /
MENKES / Per / III / 2008 tertanggal 12 Maret 2008 tentang
Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 290 /
MENKES / Per / III / 2008 tentang tertanggal 26 Maret 2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
519/MENKES/Per/III/2011 tertanggal 03 Maret 2011 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi
Intensive;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/
MENKES/Per/VIII/2011 tertanggal 08 Agustus 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 tahun
2012 tertanggal 15 Maret 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2013 tertanggal 08 Juli 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
 13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 tahun
2014 tertanggal 18 Agustus 2014 tentang Klasifikasi Dan Perizinan
Rumah Sakit;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 tahun
2014 tertanggal 17 Oktober 2014 tertanggal 17 Oktober 2014
tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/
MENKES/SK/II/2008 tertanggal 06 Februari 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah sakit;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
428/MENKES/SK/XII/2012 tertanggal 07 Desember 2012 tentang
Penetapan Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi Rumah Sakit
di Indonesia.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM X TENTANG
PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM X.
Kedua : Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum X seperti
terlampir.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Medan
Pada Tanggal Januari 2018
Direktur Rumah Sakit Umum X,

dr. X, M.Kes
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum X
Nomor : 001 / MKI / SK / DIR / I / 2018
Tanggal : Januari 2018

PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM X

1. Pendaftaran Pasien

Kebijakan :
1. Setiap pasien baru yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan harus melalui
tempat pendaftaran pasien pasien, baik Rawat Jalan, Rawat Inap maupun UGD
2. Setiap pasien mempunyai hak untuk mendapatkan informasitentang perencanaan
perawatan, jangka waktu perawatan, perkiraan biaya atas perawatan tersebut.
3. Salah satu upaya mengurangi komplain maka rumah sakit membentuk Tim Komplain
terkait asuhan dan pelayanan di Rumah Sakit Umum X.

2. Akses Rekam Medis

Kebijakan :
1. Rekam medis harus dijaga keamanan, privasi dan kerahasiaannya
2. Yang boleh mengakses Rekam Medis untuk pencatatan RM adalah :
a. Dokter dan dokter Gigi
b. Perawat dan Bidan
c. Petugas Medis lainnya: Ahli Gizi, Fisioterapi, Farmasi Klinik, Petugas Radiologi,
Pranata Laboratorium dan bagian administrasi pendaftaran pasien yang bertugas di
Rumah Sakit Umum Delidan mempunyai kewenangan klinis untuk memberikan
pelayanan medis kepada pasien.
3. Untuk kasus-kasus yang sensitif, seperti hasil pemeriksaan HIV positif, penyakit
kelamin dan lain-lain, maka informasi tidak boleh diberikan kepada pihak ketiga
kecuali seijin langsung oleh pasien.
4. Pasien atau pihak ketiga dari pasien bisa mengakses rekam medis dalam bentuk
resume medis sesuai dengan Permenkes no 269 tahun 2008.
5. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 Bab V pasal 12 tentang kepemilikan
Rekam Medis
a. Pasal (1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
b. Pasal (2) Pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis dan isi rekam medis
merupakan milik pasien
c. Pasal (3) isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk
ringkasan rekam medis
d. Pasal (4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat
diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas
persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
6. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 Bab V pasal 13 tentang pemanfaatan
Rekam Medis, rekam medis dapat dipakai sebagai :
a. Pasal (1) Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran
gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.
3. Keperluan pendidikan dan penelitian
4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
 5. Data statistik kesehatan
b. Pasal (2) Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
(iii) yang menyebutkan identitas harus mendapat persetujuan secara tertulis dari
pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
c. Pasal (3) Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian
tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

3. Permintaan Rekam Medis Lama Untuk Pasien Yang Dirawat Di Unit Gawat
Darurat atau di Unit Rawat Inap
Kebijakan :
1. Rekam medis harus selalu tersedia pada saat diperlukan oleh dokter atau petugas
medis lainnya ditempat dimana pasien mendapatkan pengobatan/tindakan medis
2. Setiap transaksi pengeluaran dan penerimaan rekam medis harus menggunakan buku
ekspedisi
3. Rekam medis bersifat privasi dan rahasia, sehingga semua petugas harus menjaga
keamanannya dengan baik

4. Pencatatan Rekam Medis

Kebijakan :
1. Yang boleh melakukan pencatatan rekam medis di Rumah Sakit Umum X adalah:
a. Dokter, Dokter Gigi
b. Perawat, Bidan
c. Ahli Gizi
d. Tenaga Fisioterapi
e. Ahli farmasi Klinik
f. Tenaga Radiologi
g. Tenaga Laboratorium
Yang sudah mempunyai Surat Tanda Registrasi dan kewenangan Klinis dalam
merawat pasien.
2. Pencatatan Rekam Medis hanya boleh dilakukan di unit pelayanan medis terkait
dimana pasien dirawat atau mendapatkan tindakan medis dan perawatan
3. Pencatatan rekam medis harus menggunakan bolpoint dan harus bisa dibaca
4. Penulisan Diagnosa dan terapi tidak boleh menggunakan singkatan yang tidak ada
dalam standard singkatan di Rumah Sakit Umum X.
5. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis
6. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, Revisi
Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit
(2006) dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia (1997,
2012) Edisi Revisi.

5. Peminjaman Rekam Medis

Kebijakan :
1. Rekam Medis tidak boleh keluar dari Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum X
2. Peminjaman keluar hanya diperbolehkan atas seijin Direktur Rumah Sakit Umum X
untuk kepentingan hukum di Pengadilan, diskusi kasus di KSM dan Audit medis
3. Rekam Medis yang dipinjam harus sudah kembali dalam waktu maksimal 1X24 jam,
kecuali untuk kepentingan tertentu dengan seijin Direktur Rumah Sakit Umum X
4. Peminjaman Rekam Medis hanya boleh dilakukan di Instalasi Rekam Medis
5. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
6. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II, DEPKES
RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 2006
6. Pelayanan Resume Medis
Kebijakan :
1. Syarat Pengeluaran resume medis adalah:
a. Surat permintaan pengeluaran resume medis yang ditujukan kepadaDirektur
b. Surat ijin pengeluaran informasi medis dari pasien yang bersangkutan atau ahli
warisnya
c. Foto Copy kwitansi pembayaran pelayanan rawat jalan atau rawat inap di Rumah
Sakit Umum Deli yang berisi nomor rekam medis
d. Surat Kuasa bermaterai Rp. 6000,- (bila dikuasakan pengurusannya)
e. Foto Copy identitas diri seperti KTP/SIM/Pasport/Kitas/Kartu Keluarga (bila
dikuasakan)
f. Apabila resume medis harus dikirim ke asuransi yang bersangkutan dikenakan
biaya pengiriman sesuai dengan tarif pengiriman.
2. Setiap penerbitan resume medis dikenakan biaya administrasi sesuai dengan tarif
yang diberlakukan di rumah sakit.
Resume medis baru dapat dikeluarkan, apabila telah melunasi biaya membuatan
resume medis sesuai dengan tarif yang berlaku.
3. Bila dokter yang merawat tidak ditempat (keluar kota) dalam jangka waktu lebih dari
3 (tiga) hari, resume medis dapat ditandatangani oleh Ketua KSM yang
bersangkutan atau bila tidak ada oleh Kepala Bidang Pelayanan Medik
4. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis

7. Privasi dan Kerahasiaan Rekam Medis

Kebijakan :
1. Rekam Medis bersifat privasi dan rahasia
2. Semua praktisi kesehatan harus menjaga privasi dan kerahasiaan informasi rekam
medis
3. Informasi rekam medis yang mengandung nilai privasi dan kerahasiaan adalah:
a. Identitas
b. Hasil wawancara
c. Pemeriksaan fisik dan penunjang
d. Diagnosa
e. Pengobatan
f. Tindakan Medis
g. Perkembangan penyakit
4. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Pedoman Managemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, Revisi
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah sakit tahun
1991 dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I,
DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1994,1997

8. Keamanan dan integritas informasi rekam medis

Kebijakan :
1. Informasi rekam kesehatan bersifat pribadi dan rahasia sehingga harus dijaga
integritas informasi dan keamanannya agar tidak disalahgunakan oleh pihak-pihak
yang mempunyai berkepentingan pribadi atau golongan
2. Semua petugas terkait rekam medis harus tahu dan paham tentang privasi,
kerahasiaan dan keamanan informasi rekam kesehatan
3. Semua petugas yang terkait dengan rekam medis wajib menjaga privasi, kerahasiaan
dan keamanan rekam medis
 4.Pedoman Managemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, Revisi
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah sakit tahun
2006 dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II,
DEPKES RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 1997, 2012
Prosedur Kerja :
 Menjaga Integritas Data :
1. Alur Kerja Perbaikan Data Billing Sistem
2. Prosedur Update Master Data Billing Sistem
3. Prosedur Perbaikan Data Pasien Dengan Batal Opname Dan Pasien Pulang
Dari Triage UGD
4. ProsedurPerbaikan Data Pasien Dengan Stop Hari Rawat
5. Prosedur Melakukan Penyesuaian Cara Bayar
6. Prosedur Perbaikan Registrasi Mutasi
7. Prosedur Update Tanggal Bayar
8. Prosedur Perbaikan Registrasi Pasien
 Akses data dan Informasi SIMRS
1. Prosedur Billing System
2. Prosedur Maintenance Hardware
3. Hak Akses User

9. Penilaian Dan Penyusutan Rekam Medis

Kebijakan :
1. Penilaian dan penyusutan dilakukan setahun sekali atau pada saat rak penyimpanan
rekam medis sudah penuh dengan mekanisme yangsesuai dengan undang-undang
yang berlaku
2. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
3. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II, DEPKES
RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 2012
4. Surat Edaran Dir. Jen. Yan. Med. No : HK.00.6.1.5.001160

10. Pemusnahan Rekam Medis

Kebijakan :
1. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis Bab IV
Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan.
a. Pasal 8(1): Rekam Medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
b. Pasal 8 (2): Setelah batas waktu 5 (lima ) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilapaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan dan persetujuan
tindakan medik
c. Pasal 8 (3): Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya ringaksan tersebut.
d. Pasal 8 (4) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk
oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
2. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II, DEPKES
RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 2012
3. Surat Edaran Dir. Jen. Yan. Med. No : HK.00.6.1.5.001160
11. Pengkodingan

Kebijakan :
1. Semua pasien yang sudah mendapatkan pelayanan medis di Instalasi Rawat Inap,
Rawat Jalan, Rawat Darurat maupun Rawat Intensif harus dilakukan pengkodingan
diagnosa dan tindakan yang sudah diperoleh.
2. Pengkodingan dilakukan sesuai dengan ICD-X untuk diagnosa dan ICD-IX-CM
untuk prosedur tindakan medis
3. Penulisan diagnosa harus dengan huruf kapital, tidak menggunakan singkatan yang
tidak baku, sehingga tulisan mudah dibaca
4. Pengkodingan dilakukan dengan memperhatikan :
a. Catatan dokter pada Rekam Medis pasien
b. Status kunjungan pasien kasus baru atau lama
c. Input prosedur tindakan di SIMRS
5. Permenkes No 269/MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis
6. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II, DEPKES
RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 2012

12. Penggunaan Simbol

Kebijakan :
1. Penulisan simbol di Rekam Kesehatan harus mengacu kepada SPO penulisan simbol
yang bakudi Rumah Sakit Umum X.
2. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
3. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, DEPKES RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 2012

13. Pembuatan Laporan Kegiatan Pelayanan Medis Di Rumah Sakit Umum X

Kebijakan :
1. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
2. Permenkes No. 1171 /MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah
Sakit
3. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I, DEPKES RI
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 2012

Ditetapkan di Medan
Pada Tanggal Januari 2018
Direktur Rumah Sakit Umum X,

dr. X, M.Kes