Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL SD DAN SMP SWASTA

Siak Sri Indrapura,


……………………………
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Bupati Siak
Perihal : Permohonan Surat Izin Operasional (SIO) Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Siak
di –
Siak Sri Indrapura

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : _____________________________________
2. Tempat, Tanggal Lahir : _____________________________________
3. Jenis Kelamin : _____________________________________
4. Alamat : _____________________________________
5. No. Telp. / HP : _____________________________________
6. Email :
7. Nama SD atau SMP : _____________________________________

Dengan.ini.kami.mengajukan.Surat Izin Operasional (SIO):

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP pimpinan / pengelola yayasan


2. Surat Kuasa dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan
3. Fotokopi NPWP/NPWPD
4. Fotokopi akta notaris
5. Fotokopi legalisir izin prinsip
6. Rekomendasi dari kepala dinas pendidikan dan kebudayaan
7. Foto plang nama sekolah
8. Stuktur organisasi yayasan dan struktur organisasi sekolah
9. Program kerja sekolah
10. Surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan kurikulum
11. SK pengangkatan kepala sekolah dari yayasan
12. Daftar riwayat hidup kepala sekolah
13. Fotokopi Ijazah terakhir Kepala sekolah dan Nama Guru Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (GTK)
14. Daftar Nama Guru Pendidik dan Tenaga Kependidikan (GTK) dan SK pembagian tugas
15. Daftar nama peserta didik setiap jenjang dan rombel
16. Jadwal mata pelajaran
17. Bukti Pendaftaran Kepesertaan JKN / Sertifikat dan bukti Pembayaran terakhir
Kepesertaan JKN
18. Sertifikat tanda bukti kepesertaan Jaminan Sosial Ketenagakerjaan
serta bukti pembayaran iuran terakhir (Badan Usaha)
19. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (3 lembar)

Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Materai
Rp. 6000,-

(_____________________)