EVALUASI INFORMED

CONSENT
Nomor : /SOP/PKM-MB/2017
No. Revisi : 0
SOP Tgl Terbit :
Halaman :1- 2

UPT. Puskesmas Fahripie, SKM

Martapura Barat NIP.197105261998031009

1. Pengertian Evaluasi informed Consent adalah suatu kegiatan untuk menilai

kelengkapan lembar informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau
keluarga pasien.
2. Tujuan a. Sebagai acuan petugas untuk mengevaluasi kelengkapan pengisian
format informed consent sesuai dengan format informed consent yang
berlaku di puskesmas Martapura Barat.
b. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh
dokter
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Martapura Barat No. tentang Hak
dan Kewajiban Pasien
4. Referensi a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2014 Tentang
Praktik Kedokteran pasal 45 ayat (1) sampai dengan (6).
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1419/Menkes/Per/X/2005 tentang Penyelenggaraan Praktik
Kedokteran.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no
290/MenKes/Per/III/2008
d. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008.
5. Alat dan Bahan 1. Alat :
a. Alat Tulis Kantor
2. Bahan :
a. Informed Consent
6. Prosedur / a. Petugas melakukan kegiatan Evaluasi informed consent ini di
Langkah- lakukan sekurang kurangnya tiap 6 bulan sekali oleh petugas
langkah auditor internal.
b. Petugas auditor melakukan evaluasi di unit poliklinik umum, unit
poliklinik gigi, dan unit poliklinik KIA.
c. Petugas mencocokkan informed consent di buku rekam medis
dengan buku catatan tindakan di ruang tindakan secara sampling,
acak sekurang kurangnya 10 pasien dari semua unit pelayanan.
d. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian
lembar informed consent, diantaranya:
4.1 Nama pasien
4.2 Pilihan setuju atau tidak setuju yang dicoret salah satu
atau dilingkari salah satu..
4.3 Tindakan yang di lakukan.
4.4 Tanggal bulan tahun penulisan rekam medis
4.5 Tandatangan dokter yang merawat.
4.6 Tandatangan pasien /keluarga yang memberikan
persetujuan.
e. Petugas mencatat dan melaporkan hasil evaluasi informed consent
dalam bentuk laporan yang ditandatangani oleh auditor internal
dan hasilnya disalin ke setiap unit pelayanan sebagai bahan
evaluasi.
f. Petugas yang melakukan evaluasi dan unit yang bersangkutan
membuat laporan dan rencana tindak lanjut apabila ditemui
ketidaksesuaian dalam pengisian informed consent.
 EVALUASI INFORMED
CONSENT
Nomor : /SOP/PKM-MB/2017
No. Revisi : 0
SOP Tgl Terbit :
Halaman :2- 2

7. Unit terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum.

2. Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut.
3. Ruang Pelayanan KIA KB
4. Ruang Pelayanan Laboratorium.
5. Ruang tindakan
8. Rekaman No Halaman Yang dirubah Perubahan Tgl. Diberlakukan
Historis
Perubahan