PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

PUSKESMAS RAWAT INAP BUKOPOSO

Jln. Kesehatan No 1 Ds. Bukoposo Kec. Way Serdang Kab. Mesuji Kode Pos 34684

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : / SPD/BOK /PKM-BP/ / 2017
1. Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Rahma Dania Fitri.Amd.KL
2. Nama pegawai yang Diperintah
NIP.19880513 201101 2013
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut a. Pengatur TK I/IId
PPGS
b. Jabatan b. Pengelola Kesling
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Pejalanan Dinas d.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantaun/Pembinaan TPM

5. Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bukoposo

b. Tempat Tujuan b. Desa Labuhan Makmur
7. a. Lamanya Perjalan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 2017
c. Tanggal harus kembali c. 2017

8. Pengikut Golongan Jabatan

a..
, b.
9. Pembebanan
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain

DI KELUARKAN DI : BUKOPOSO

PADA TANGGAL : 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP.

Berangkat dari : Puskesmas Bukoposo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 2017
Ke Desa Labuhan makmur

Pimpinan Puskesmas Bukoposo

Kec. Way Serdang Kab. Mesuji

HENDRI AZ, SKM

NIP. 19700821 199103 1008
I Berangkat dar i : Desa Labuhan makmur
Tiba di : Desa Labuhan makmur Ke : Puskesmas Bukoposo
Pada Tanggal : 2017
Pada Tanggal : 2017
Kepala : Desa Labuhan makmur Kepala Desa Labuhan makmur

II Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

III Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

I Tiba kembali di : Puskesmas Bukoposo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 2017 kepentingan jabatannya dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pembuat Komitmen

NIP.
NIP.
V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharaan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya. (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.B.296-
MK/I/1974).

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
PUSKESMAS RAWAT INAP BUKOPOSO

Jln. Kesehatan No 1 Ds. Bukoposo Kec. Way Serdang Kab. Mesuji Kode Pos 34684

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : / SPD/BOK /PKM-BP/ / 2018
1. Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Rosida R,S.st
2. Nama pegawai yang Diperintah
NIP.19790809 200701 2007
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut a. Penata muda TK I/IIIb
PPGS
b. Jabatan b. Pengelola Usila
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Pejalanan Dinas d.
4. Maksud Perjalanan Dinas Posyandu usila

5. Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bukoposo

b. Tempat Tujuan b. Desa Bumi harapan
7. a. Lamanya Perjalan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 2018
c. Tanggal harus kembali c. 2018

8. Pengikut Golongan Jabatan

a..
, b.
9. Pembebanan
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain

DI KELUARKAN DI : BUKOPOSO

PADA TANGGAL : 2018

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

HENDRI AZ, SKM

NIP. 19700821 199103 1008

Berangkat dari : Puskesmas Bukoposo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 2017
Ke Desa Labuhan Baru

Pimpinan Puskesmas Bukoposo

Kec. Way Serdang Kab. Mesuji
 HENDRI AZ, SKM
NIP. 19700821 199103 1008

I Berangkat dar i : Desa Labuhan Baru

Tiba di : Desa Labuhan baru Ke : Puskesmas Bukoposo
Pada Tanggal : 2017
Pada Tanggal : 2017
Kepala : Desa Labuhan Baru Kepala Desa Labuhan baru

II Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

III Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

I Tiba kembali di : Puskesmas Bukoposo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 2017 kepentingan jabatannya dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pembuat Komitmen

NIP.
NIP.
V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharaan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya. (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.B.296-
MK/I/1974).

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS PONED BUKOPOSO

Jln. Kesehatan No 1 Ds. Bukoposo Kec. Way Serdang Kab. Mesuji Kode Pos 34684

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : / SPD/DAK-BOK /PKM-BP/ / 2017
1. Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Rahma Dania FitriAmd.KL
2. Nama pegawai yang Diperintah
NIP.19880513 201101 2013
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut a. Pengatur TK I/II d
PPGS
b. Jabatan b. Pengelola Kesling
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Pejalanan Dinas d.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantaun/Pembinaan TPM

5. Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bukoposo

b. Tempat Tujuan b. Desa Pancawarna
7. a. Lamanya Perjalan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 2017
c. Tanggal harus kembali c. 2017

8. Pengikut Golongan Jabatan

a..
, b.
9. Pembebanan
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain

DI KELUARKAN DI : BUKOPOSO

PADA TANGGAL : 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP.

Berangkat dari : Puskesmas Bukoposo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 2017
Ke Desa Pancawarna

Pimpinan Puskesmas Bukoposo

Kec. Way Serdang Kab. Mesuji

HENDRI AZ, SKM

NIP. 19700821 199103 1008
I Berangkat dar i : Desa Pancawarna
Tiba di : Desa Pancawarna Ke : Puskesmas Bukoposo
Pada Tanggal : 2017
Pada Tanggal : 2017
Kepala : Desa Pancawarna Kepala Desa :Pancawarna

II Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

III Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

I Tiba kembali di : Puskesmas Bukoposo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 2017 kepentingan jabatannya dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pembuat Komitmen

NIP.
NIP.
V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharaan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya. (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.B.296-
MK/I/1974).

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS PONED BUKOPOSO

Jln. Kesehatan No 1 Ds. Bukoposo Kec. Way Serdang Kab. Mesuji Kode Pos 34684

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : / SPD/DAK-BOK /PKM-BP/ / 2017
1. Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Rahma Dania Fitri.Amd.KL
2. Nama pegawai yang Diperintah
NIP.19880513 201101 2013
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut a. Pengatur TK I/II d
PPGS
b. Jabatan b. Pengelola Kesling
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Pejalanan Dinas d.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantaun/Pembinaan TPM

5. Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bukoposo

b. Tempat Tujuan b. Desa Kebun Dalam
7. a. Lamanya Perjalan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 2017
c. Tanggal harus kembali c. 2017

8. Pengikut Golongan Jabatan

a..
, b.
9. Pembebanan
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain

DI KELUARKAN DI : BUKOPOSO

PADA TANGGAL : 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP.

Berangkat dari : Puskesmas Bukoposo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 2017
Ke Desa Kebun Dalam

Pimpinan Puskesmas Bukoposo

Kec. Way Serdang Kab. Mesuji

HENDRI AZ, SKM

NIP. 19700821 199103 1008
I Berangkat dar i : Desa Kebun Dalam
Tiba di : Desa Kebun Dalam Ke : Puskesmas Bukoposo
Pada Tanggal : 2017
Pada Tanggal : 2017
Kepala : Desa Kebun dalam Kepala Desa : Kebun dalam

II Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

III Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

I Tiba kembali di : Puskesmas Bukoposo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 2017 kepentingan jabatannya dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pembuat Komitmen

NIP.
NIP.
V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharaan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya. (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.B.296-
MK/I/1974).

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS PONED BUKOPOSO

Jln. Kesehatan No 1 Ds. Bukoposo Kec. Way Serdang Kab. Mesuji Kode Pos 34684

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : / SPD/DAK-BOK /PKM-BP/ / 2017
1. Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Rahma Dania Fitri.Amd.KL
2. Nama pegawai yang Diperintah
NIP.19880513 201101 2013
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut a. Pengatur TK I/Iid
PPGS
b. Jabatan b. Pengelola Kesling
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Pejalanan Dinas d.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantaun/Pembinaan TPM

5. Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bukoposo

b. Tempat Tujuan b. Desa Labuhan Mulya
7. a. Lamanya Perjalan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 2017
c. Tanggal harus kembali c. 2017

8. Pengikut Golongan Jabatan

a..
, b.
9. Pembebanan
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain

DI KELUARKAN DI : BUKOPOSO

PADA TANGGAL : 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP.

Berangkat dari : Puskesmas Bukoposo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 2017
Ke Desa Labuhan Mulya

Pimpinan Puskesmas Bukoposo

Kec. Way Serdang Kab. Mesuji

HENDRI AZ, SKM

NIP. 19700821 199103 1008
I Berangkat dar i : Desa Labuhan Mulya
Tiba di : Desa Labuhan Mulya Ke : Puskesmas Bukoposo
Pada Tanggal : 2017
Pada Tanggal : 2017
Kepala : Desa Labuhan Mulya Kepala Desa : Labuhan Mulya

II Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

III Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

I Tiba kembali di : Puskesmas Bukoposo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 2017 kepentingan jabatannya dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pembuat Komitmen

NIP.
NIP.
V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharaan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya. (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.B.296-
MK/I/1974).

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS PONED BUKOPOSO

Jln. Kesehatan No 1 Ds. Bukoposo Kec. Way Serdang Kab. Mesuji Kode Pos 34684

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : / SPD/DAK-BOK /PKM-BP/ / 2017
1. Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Rahma Dania Fitri.Amd.KL
2. Nama pegawai yang Diperintah
NIP.19880513 201101 2013
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut a. Pengatur TK I/II d
PPGS
b. Jabatan b. Pengelola Kesling
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Pejalanan Dinas d.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantaun/Pembinaan TPM

5. Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bukoposo

b. Tempat Tujuan b. Desa Bukoposo
7. a. Lamanya Perjalan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 2017
c. Tanggal harus kembali c. 2017

8. Pengikut Golongan Jabatan

a..
, b.
9. Pembebanan
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain

DI KELUARKAN DI : BUKOPOSO

PADA TANGGAL : 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP.

Berangkat dari : Puskesmas Bukoposo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 2017
Ke Desa Bukoposo
Pimpinan Puskesmas Bukoposo
Kec. Way Serdang Kab. Mesuji

HENDRI AZ, SKM

NIP. 19700821 199103 1008
I Berangkat dar i : Desa Bukoposo
Tiba di : Desa Bukoposo Ke : Puskesmas Bukoposo
Pada Tanggal : 2017
Pada Tanggal : 2017
Kepala : Desa Bukoposo Kepala Desa : Bukoposo

II Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

III Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

I Tiba kembali di : Puskesmas Bukoposo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 2017 kepentingan jabatannya dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pembuat Komitmen

NIP.
NIP.
V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharaan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya. (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.B.296-
MK/I/1974).

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS PONED BUKOPOSO

Jln. Kesehatan No 1 Ds. Bukoposo Kec. Way Serdang Kab. Mesuji Kode Pos 34684

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : / SPD/DAK-BOK /PKM-BP/ / 2017
1. Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Rahma Dania Fitri.Amd.KL
2. Nama pegawai yang Diperintah
NIP.19880513 201101 2013
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut a. Pengatur TK I/Iid
PPGS
b. Jabatan b. Pengelola Kesling
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Pejalanan Dinas d.
Pemantaun/Pembinaan TPM
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bukoposo

b. Tempat Tujuan b. Desa Karang Mulya
7. a. Lamanya Perjalan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 2017
c. Tanggal harus kembali c. 2017

8. Pengikut Golongan Jabatan

a..
, b.
9. Pembebanan
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain

DI KELUARKAN DI : BUKOPOSO

PADA TANGGAL : 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP.

Berangkat dari : Puskesmas Bukoposo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 2017
Ke Desa Karang Mulya

Pimpinan Puskesmas Bukoposo

Kec. Way Serdang Kab. Mesuji

HENDRI AZ, SKM

NIP. 19700821 199103 1008
I Berangkat dar i : Desa Karang Mulya
Tiba di : Desa Karang Mulya Ke : Puskesmas Bukoposo
Pada Tanggal : 2017
Pada Tanggal : 2017
Kepala : Desa Karang Mulya Kepala Desa :Karang Mulya

II Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

III Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

I Tiba kembali di : Puskesmas Bukoposo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 2017 kepentingan jabatannya dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pembuat Komitmen

NIP.
NIP.
V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharaan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya. (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.B.296-
MK/I/1974).

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS PONED BUKOPOSO

Jln. Kesehatan No 1 Ds. Bukoposo Kec. Way Serdang Kab. Mesuji Kode Pos 34684

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : / SPD/DAK-BOK /PKM-BP/ / 2017
1. Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Rahma Dania Fitri.Amd.KL
2. Nama pegawai yang Diperintah
NIP.19880513 201101 2013
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut a. Pengatur TK I /IId
PPGS
b. Jabatan b. Pengelola Kesling
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Pejalanan Dinas d.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantaun/Pembinaan TPM

5. Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bukoposo

b. Tempat Tujuan b. Desa Kejadian
7. a. Lamanya Perjalan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 2017
c. Tanggal harus kembali c. 2017

8. Pengikut Golongan Jabatan

a..
, b.
9. Pembebanan
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain

DI KELUARKAN DI : BUKOPOSO

PADA TANGGAL : 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP.

Berangkat dari : Puskesmas Bukoposo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 2017
Ke Desa Kejadian

Pimpinan Puskesmas Bukoposo

Kec. Way Serdang Kab. Mesuji

HENDRI AZ, SKM

NIP. 19700821 199103 1008
I Berangkat dar i : Desa Kejadian
Tiba di : Desa Kejadian Ke : Puskesmas Bukoposo
Pada Tanggal : 2017
Pada Tanggal : 2017
Kepala : Desa Kejadian Kepala Desa : Kejadian

II Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

III Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

I Tiba kembali di : Puskesmas Bukoposo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 2017 kepentingan jabatannya dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pembuat Komitmen

NIP.
NIP.
V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharaan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya. (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.B.296-
MK/I/1974).

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS PONED BUKOPOSO

Jln. Kesehatan No 1 Ds. Bukoposo Kec. Way Serdang Kab. Mesuji Kode Pos 34684

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : / SPD/DAK-BOK /PKM-BP/ / 2017
1. Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Rahma Dania Fitri.Amd.KL
2. Nama pegawai yang Diperintah
NIP.19880513 201101 2013
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut a. Pengatur TK I /IId
PPGS
b. Jabatan b. Pengelola Kesling
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Pejalanan Dinas d.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantaun/Pembinaan TPM

5. Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bukoposo

b. Tempat Tujuan b. Desa Tri tunggal jaya
7. a. Lamanya Perjalan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 2017
c. Tanggal harus kembali c. 2017

8. Pengikut Golongan Jabatan

a..
, b.
9. Pembebanan
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain

DI KELUARKAN DI : BUKOPOSO

PADA TANGGAL : 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP.

Berangkat dari : Puskesmas Bukoposo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 2017
Ke Desa Tri tunggal jaya

Pimpinan Puskesmas Bukoposo

Kec. Way Serdang Kab. Mesuji

HENDRI AZ, SKM

NIP. 19700821 199103 1008
I Berangkat dar i : Desa Tri tunggal jaya
Tiba di : Desa Tri tunggal jaya Ke : Puskesmas Bukoposo
Pada Tanggal : 2017
Pada Tanggal : 2017
Kepala : Desa Tri tunggal jaya Kepala Desa : Tri tunggal jaya

II Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

III Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

I Tiba kembali di : Puskesmas Bukoposo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 2017 kepentingan jabatannya dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pembuat Komitmen

NIP.
NIP.
V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharaan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya. (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.B.296-
MK/I/1974).

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS PONED BUKOPOSO

Jln. Kesehatan No 1 Ds. Bukoposo Kec. Way Serdang Kab. Mesuji Kode Pos 34684

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : / SPD/DAK-BOK /PKM-BP/ / 2017
1. Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji

Rahma Dania FitriAmd.KL

2. Nama pegawai yang Diperintah
NIP.19880513 201101 2013
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut a. Pengatur TK I/II d
PPGS
b. Jabatan b. Pengelola Kesling
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Pejalanan Dinas d.
Pemantauan/Pembinaan TPM
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bukoposo

b. Tempat Tujuan b. Desa Bumi Harapan
7. a. Lamanya Perjalan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 2017
c. Tanggal harus kembali c. 2017

8. Pengikut Golongan Jabatan

a..
, b.
9. Pembebanan
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain

DI KELUARKAN DI : BUKOPOSO

PADA TANGGAL : 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP.

Berangkat dari : Puskesmas Bukoposo

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 2017
Ke Desa Bumi harapan

Pimpinan Puskesmas Bukoposo

Kec. Way Serdang Kab. Mesuji

HENDRI AZ, SKM

NIP. 19700821 199103 1008
I Berangkat dar i : Desa Bumi harapan
Tiba di : Desa Bumi harapan Ke : Puskesmas Bukoposo
Pada Tanggal : 2017
Pada Tanggal : 2017
Kepala : Desa Bumi harapan Kepala Desa : Bumi harapan

II Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

III Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal : …………………….……… Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : ……………………………
Kepala

I Tiba kembali di : Puskesmas Bukoposo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 2017 kepentingan jabatannya dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pembuat Komitmen

NIP.
NIP.
V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharaan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya. (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.B.296-
MK/I/1974).