BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup
sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat
yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional.
Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial
ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik,
lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi
pelayanan RS GRAND MEDISTRA secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi
lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun
masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS GRAND MEDISTRA dapat seperti
yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS
GRAND MEDISTRA. Buku pedoman tersebut merupakan konsep dan program
peningkatan mutu pelayanan RS GRAND MEDISTRA. Dalam buku pedoman ini
diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya
dan dilengkapi dengan indikator mutu.

1.2 TUJUAN
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai acuan bagi pengelola RS GRAND
MEDISTRA dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

1.3 RUANG LINGKUP

Pedoman ini berlaku bagi seluruh unit kerja, panitia, tim, dan komite di RS
GRAND MEDISTRA.

1.4 BATASAN OPERASIONAL

1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa yang patuh
terhadap standar, dapat berupa expertise, atau keahlian dan keterikatan
(commitment) yang selalu dicurahkan pada pekerjaan.
2. Mutu Pelayanan RS GRAND MEDISTRA adalah derajat kesempurnaan pelayanan
RS GRAND MEDISTRA untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar dengan menggunakan
potensi sumber daya yang tersedia di RS GRAND MEDISTRA secara wajar,
efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan

1
 norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan kemampuan RS
GRAND MEDISTRA dan masyarakat konsumen.

1.5 LANDASAN HUKUM

a. Undang – Undang Kesehatan No.29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara RI nomor 4431);
b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara RI nomor 5072);
c. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran;
d. Kepmenkes RI No. 436 Tahun 1993 tentang Berlakunya Standar Rumah
Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit
e. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan (Lembaran
Negara RI tahun 2009 no.144, tambahan Lembaran Negara RI 5063);
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1596/Menkes/Per/II/1998 tentang
Rumah Sakit;
g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis;
h. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit;
i. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 417/Menkes/Per/II/2011 tentang
Komisi Akreditasi Rumah Sakit;
j. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
k. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit;
l. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat
Daerah (Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2008 Nomor 8);
m. Surat Keputusan Direktur RS.GRAND MEDISTRA Nomor : /SK/DIR/RSGM/
/2016 tentang Indikator Mutu Pelayanan Area Klinis, Managemen, dan
Keselamatan Pasien di RS.GRAND MEDISTRA.

BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

2
 RS Grand Medistra Lubuk Pakam senantiasa terus berbenah diri untuk dapat
tetap menjadi pilihan pasien dan keluarganya diantara banyaknya rumah sakit
saingan. Untuk itu RS Grand Medistra Lubuk Pakam senantiasa melakukan evaluasi
atas pelayanan yang diberikan dan perencanaan pengembangan rumah sakit
selanjutnya.

Dalam rangka pengembangan RS Grand Medistra tersebut, masukan dan

dukungan dari berbagai pihak sangat diharapkan.RS Grand Medistra sangat terbuka
terhadap kritik dan saran dari stake holder yang menginginkan agar kami menjadi lebih
baik. Sejarah RS Grand Medistra tidak dapat dilepaskan dari sejarah pendahulunya,
yaitu RS Grand Medistra Sebelumnya, yayasan yang membangun RS Grand
Medistra telah mengelola sebuah rumah sakit tipe B di Kabupaten Deli
Serdang, yaitu RSU Sembiring , yang terletak di kecamatan Delitua.

Dengan bekal pengalaman mengelola RS Grand Medistra tersebut, akhirnya

Yayasan Medistra sebagai Badan Hukum yang menaungi RS Grand Medistra
memutuskan untuk mendirikan sebuah rumah sakit lagi di Lubuk Pakam, Kabupaten
Deli Serdang. Setelah melalui masa pembangunan sekitar 7 bulan, pada tanggal 02
Desember 2009, mulailah beroperasi RS Grand Medistra.

Selain mengelola RS Grand Medistra, Yayasan Medistra juga mengelola Institusi

Pendidikan Kesehatan, yaitu STIKes Medistra Lubuk Pakam. Dimana STIKes ini
memiliki 6 Prodi yaitu;Ilmu Kesehatan Masyarakat, Farmasi, Fisioterapi,Ilmu
Keperawatan (S1), Kebidanan (D.III) dan Keperawatan (D.III) Selain menjadi pusat
pelayanan bagi pasien, RS Grand Medistra juga berfungsi untuk memberikan bekal
pengalaman melayani pasien dan konsumen rumah sakit lainnya bagi
mahasiswa - mahasiswa profesi di Lembaga Pendidikan yang dimiliki yayasan tersebut.

Didirikan sejalan dengan cita-cita akan suatu universal coverage bagi seluruh
penduduk Indonesia, maka semenjak berdirinya RS Grand Medistra memutuskan untuk
menjadi suatu rumah sakit yang bercirikan pelayanan sebaik-baiknya bagi semua
kalangan dari berbagai latar belakang pasien dan konsumen rumah sakit. Semenjak
beroperasional, RS Grand Medistra telah mengemban amanat dari Pemerintah
dengan menjadi rumah sakit yang melayani peserta Jamkesmas.

Seiring dengan perkembangan waktu, asuransi-asuransi besar baik yang

berstatus BUMN seperti PT Jamsostek, PT AJN Inhealth, serta asuransi yang berstatus
swasta seperti Lippo Insurance, Astra Buana, BNI Life, Jasindo mulai memberikan
kepercayaan bagi RS Grand Medistra untuk dapat melayani peserta mereka.

Demikian pula perusahaan-perusahaan yang menetapkan Jaminan

3
Pelayanan Kesehatan Mandiri bagi karyawannya seperti PT Indofood Sukses Makmur, PT
PLN, PT Kereta Api Indonesia, PT Marajaya, dan beberapa perusahaan lainnya
mulai mempercayakan kesehatan karyawannya kepada RS Grand Medistra.

Amanat yang begitu besar dari berbagai pihak mendorong RS Grand Medistra
untuk terus berusaha meningkatkan kualitas pelayanan yang dapat diberikan
bagi konsumennya, dengan cara:

1. Senantiasa meningkatkan kuantitas dan kualitas sumber daya manusia di

lingkungan rumah sakit, untuk tercapai nya pelayanan yang optimal bagi
konsumen rumah sakit,
2. Menciptakan kebersamaan dan sepahaman di kalangan stakeholder internal
rumah sakit sehingga, untuk memahami tujuan yang ingin dicapai melalui
visi dan misi pelayanan rumah sakit,
3. Melengkapi sarana dan prasarana pelayanan kesehatan di rumah sakit,
sehingga dapat mengurangi ketidak nyamanan proses perujukan bagi
konsumen rumah sakit,
4. Menjalin dan membina kerja sama dengan berbagai pihak yang dapat
membantu peningkatan kuantitas dan kualitas pelayanan di rumah sakit,
Segenap manajemen RS Grand Medistra menyadari bahwa semua harapan
diatas tidak akan dapat tercapai tanpa diimbangi pemikiran dan kerja keras
dari segenap komponen stakeholder rumah sakit, baik itu yayasan,
manajemen, segenap staf dan karyawan rumah sakit, serta pihak eksternal yang
terkait.
Adapun penggunaan bangunan adalah sebagai berikut :
Lantai I :
- Instalasi Gawat Darurat
- Instalasi Rawat Jalan terdiri dari :
 Poli THT
 Poli Syaraf
 Poli Penyakit dalam
 Poli obgyn
 Poli Jantung
 Fisioterapi
 Lab PK
 Kantin Poli
- Bagian Recepsionist (Pendaftaran)
- Bagian Keuangan / Kasir
- Radiologi, CT Scan, USG,
- VK

4
 - Instalasi Kamar Bedah dengan 5 ruang kamar bedah
- Instalasi Perawatan Intensive(ICU) kapasitas 9 bed
- Instalasi NICU
- Instalasi Farmasi
- Cath Lab
- Instalasi HDU
- Laundry
- CSSD
- Instalasi Gizi
- Kamar Jenazah
- Doorsmer
- Perumahan Pegawai
- Bagian Pemeliharaan Sarana / Teknisi Umum
- Instalasi Gas Medis Sentral
- Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
- Mushola
- Air Depot
- Area Parkir
- Pos security
- Kantor Admin RS

Lantai II :
Poli Rawat jalan :
- Poli Anak
- Poli kecantikan
- Poli paru
- Poli Urologi
- Poli Bedah Vaskuler
- Poli bedah Digestive
- Poli Gigi
- Poli Bedah mulut
- Poli Mata

Ruang Rawat inap

- Ruang Rawat Inap 2D kapasitas 19 Bed
- Ruang Rawat Inap 2T kapasitas 14 Bed
- Ruang Rawat Inap 2S kapasitas 14 Bed
- Ruang Rawat Inap 2B kapasitas 31 Bed
- Lab Mikro
- Lab PA
- Kantin

5
Lantai III :
Poli Rawat Jalan:
- HD
Rawat Inap :
- Ruang Rawat Inap 3D kapasitas 39 Bed
- Ruang Rawat Inap 3T kapasitas 14 Bed
- Ruang Rawat Inap 3S kapasitas 11 Bed
- Ruang Rawat Inap 3B kapasitas 35 Bed

Lantai IV :
- Ruang Rawat Inap 4D kapasitas 45 Bed
- Ruang Rawat Inap 4S kapasitas 12 Bed
- Ruang Rawat Inap 4B kapasitas 30 Bed

BAB III
VISI, MISI, MOTTO, NILAI,
RUMAH SAKIT

A. Visi RS Grand Medistra

“Menjadi Rumah Sakit Dengan Pelayanan Kesehatan Paripurna dan Terpercaya”

6
 B. Misi RS Grand Medistra
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang aman, berkualitas, serta terjangkau;
2. Meningkatkan kemampuan pelayan kesehatan dengan pelatihan dan
pendidikan yang berkelanjutan;
3. Memberikan pengalaman yang terbaik bagi pasien melalui kerjasama pelayan
kesehatan didukung fasilitas yang canggih;
4. Mengembangkan RS Grand Medistra sebagai Pusat Rujukan Jantung dan Kanker
di kawasan Sumatera Utara dan Sekitarnya.

C. Nilai dasar organisasi RS Grand Medistra

Nilai –nilai RS Grand Medistra adalah :
Peduli : Peduli kepada setiap orang di lingkungan rumah sakit, termasuk
pasien, keluarganya dan sesama rekan kerja;

Melayani : Memberikan pelayanan yang terbaik dengan kasih dan empati;

Integritas : Melekatkan diri pada prinsip moral, standar profesi, dan etika selama
melaksanakan tugas;

Kerjasama : Berkolaborasi dan berbagi pengetahuan yang bermanfaat kepada

pasien dan pelayan kesehatan untuk mencapai misi rumah sakit;

Kualitas : Mengupayakan standar tertinggi dan meningkatkan hasil indicator

pelayanan secara berkesinambungan.

D. Motto RS Grand Medistra

”Berupaya memberikan yang terbaik”

BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI
RUMAH SAKIT

Struktur Organisasi menggambarkan dengan jekas pemisahan kegiatan

pekerjaan antara yang satu dengan yang lain dan bagaimana hubungan aktivitas dan
fungsi dibatasi. Dalam struktur organisasi yang baik harus menjelaskan hubungan

7
wewenangan siapa pelapor kepada siapa, jadi ada satu pertanggungjawaban apa yang
akan di kerjakan.
(Terlampir)

Berdasarkan Peraturan Direktur 2015 Tentang Rincian Tugas Fungsi dan Tata Kerja
RS Grand Medistra
Secara rinci tugas pokok RS Grand Medistra adalah sebagai berikut :
1. Direktur mempunyai tugas pokok membantu dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan.
2. Kepala Bagian Tata Usaha mempunya tugas pokok melaksanakan pengawasan
dan pengendalian urusan ketata usahaan, rumah tangga RS Grand Medistra
Administrasi kepegawaian dan anggaran RS Grand Medistra dalam
melaksanakan tugasnya.
a. Kepala Sub Bagian Umum, perencanaan, Evaluasi dan pelaporan
mempunyai tugas pokok melaksanakan urusan surat menyurat, Kearsipan,
pengelolaan rumah tangga, pengelolaan administrasi umum, administrasi
kepegawaian, administrasi perjalanan dinas, pengelolaan perencanaan,
evaluasi, dan pelaporan kegaiatan RS Grand Medistra
b. Kepala Sub Bagian Keuangan, mempunyai tugas pokok melaksanakan
pengelolaan dan adminstrasi keuangan RS Grand Medistra
3. Kepala Bidang Pelayanan mempunyai tugas pokok melaksanakan tugas
pelayanan edis dan pelayanan non medis.
a. Kepala Seksi Pelayanan Medis mempunyai tugas pokok melaksanakan
pelayanan medis.
b. Kepala Seksi Pelayanan Non Medis mempunyai Tugas Pokok Melakasakan
Pelayanan Non Medis
4. Kepala Bidang Keperawatan, mempunyai tugas pokok melaksanakan
pelayanan keperawatan.
a. Kepala Seksi Asuhan Keperawatan, Mempunyai tugas pokok
melaksanakan layanan asuhan keperawatan.
b. Kepala Seksi Rawat Inap dan Rawat Jalan me[unyai tugas pokok
melaksanakan layananan keperawatan di Unit rawat jalan dan rawat inap.
5. Kepala Bidang Penunjang, mempunyai tugas pokok melaksanakan pelayanan
penunjang medis dan pelayanan penunjang non medis.
a. Kepala Seksi Penunjang Media mempunyai tugas pokok melaksanakan
pelayanan penunjanh medis.
b. Kepala Seksi Penunjang Non Medis mempunyai tugas pokok pelayanan
penunjang non medis

8
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Direktur Utama

dr. Arif Sujatmiko,M.Kes

Ketua Komite PMKP

dr. Qadri Fauzi Tanjung, SpAn, KAKV

Sekretaris

Desri Meriahta Br Girsang,SKM

Sub Peningkatan Mutu Manajemen Resiko Sub Keselamatan Pasien RS

Surya Darma, SKM,M.Kes dr. Rina Selvia Sembiring Ida Fransiska Munthe, S.Kep

Bidang Bidang
Bidang Peningkatan Bidang Peningkatan Mutu
Mutu Unit Kerja Area Klinis & Manajerial Pelaporan Investigasi

Dian Maya Sari Elcendrayani Purba,S.Kep

Hasibuan,SE

Bidang Bidang

Kajian Keselamatan Pasien Pendidikan dan Pelatihan

Yemima Desiria Ginting, Dwi Astuti Siagian,

S.kep,Ns S.kep,Ns

9
 BAB VI
URAIAN JABATAN

A. Struktur organisasi panitia PMKP terdiri dari ketua panitia, wakil ketua, sekretaris,
dan anggota, dimana anggotanya terdiri dari unsur-unsur medis dan non medis.
a. Ketua panitia PMKP
Pengertian Jabatan
Seorang profesional yang diberi tugas dan wewenang untuk dapat memimpin
dalam menjalankan pelaksanaan program PMKP
Persyaratan Jabatan
1. Pendidikan formal: dokter/ S1 Tenaga Kesehatan
2. Pendidikan non formal/ pelatihan : pelatihan PMKP, PPI, manajemen risiko,
patient safety.
3. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi
dengan baik dan profesional
4. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi
Tanggung Jawab
1. Ketua panitia PMKP bertanggung jawab kepada direktur Rumah Sakit
2. Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab seluruhnya
terhadap pelaksanaan program PMKP di RS.GRAND MEDISTRA.
Tugas Pokok
Mengkoordinasi semua pelaksanaan kegiatan program PMKP di Rumah Sakit
Urain Tugas
1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP
2. Pemimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional
PMKP secara efektif, efesien, dan bermutu
3. Mengumpulkan data indikator pelayanan baik dari Panitia PMKP maupun
dari unit kerja terkait
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis
Rumah Sakit maupun indikator mutu majerial Rumah Sakit serta indikator
keselamatan pasien.
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan
oleh direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK, Clinical Pathway
dan atau Protokol Klinis
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulakan dan diubah
menjadi informasi
7. Melakukan validitas data PMKP secara internal dan dilakukan secara
periodik
8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara regular melalui papan pengumuman, bulletin atau rapat staf
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan
terhadap staf yang ikut serta dalam program PMKP.
Wewenang

10
 1. Menyusun pedoman upaya peningkatan mutu Pelayanan Rumah Sakit
2. Membuat Standar Prosedur Operasional PMKP
3. Memberikan penilaian kinerja anggota panitia PMKP
Hasil Kerja
1. Pedoman upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
2. Standar Prosedur Operasional PMKP
3. Laporan Program PMKP

b. Sekretasris Panitia PMKP

Pengertian Jabatan
Seorang yang diberi tugas oleh Ketua Panitia PMKP untuk dapat menjalankan
pelaksanaan Program PMKP.
Persyaratan Jabatan
1. Pendidikan formal: berijazah S1 atau D3 Kesehatan
2. Pendidikan Non formal/ pelatihan: PPI, mutu pelayanan, patent safety
3. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi
dengan baik dan profesional
4. Berbadan sehat jasmani dan rohani
Tanggung Jawab
Sekretaris panitia PMKP secara administratif bertanggung jawab kepada ketua
panitia PMKP
Tugas Pokok
Ikut berperan serta dalam pelaksanaan kegiatan program PMKP
Uraian Tugas
1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Panitia PMKP
2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan uang diperlukan termasuk
konsumsi
3. Mengumpulkan data indikator mutu klinis dan indikator mutu manajerial
Rumah Sakit serta data yang terkait di seluruh unit termasuk indikator
keselamatan pasien dari unit terkait
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua.
5. Membuat dan menandatangani surat keluar serta melakukan pekerjaan
administrasi termasuk pengarsipannya
6. Menyusun kesimpulan rapat dan notulen rapat
7. Memberikan pertimbangan/ saran PMKP pada perencanaan,
pengembangan program dan pelaksanaan.
Wewenang
Meminta informasi dan petunjuk kepada atasan
Hasil Kerja
1. Analisis dan pelaporan indikator mutu pelayanan Rumah Sakit
2. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit

c. Anggota Panitua PMKP

11
Pengertian Jabatan
Seorang yang diberi tugas oleh ketua panitia PMKP dalam mengidentifikasi dan
mengumpulkan indikator mutu pelayanan Rumah Sakit baik dari panitia PMKP
maupun unsur/unit kerja terkait dan emfollow-up pelaksanaan dan penerapan
program kerja Panitia PMKP di masing-masing unsur/unit kerja.
Persyaratan Jabatan
1. Pendidikan formal: berijazah S1 atau D3 persamaannya dalam bidangnya
masing-masing
2. Pendidikan non formal/ pelatihan: PPI, mutu pelayanan, Patient safety,
K3
3. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi
dengan baik dan profesional
4. Berbadan sehat jasmanai dan rohani.
Tanggung Jawab
Anggota panitia PMKP secara administratif bertanggung jawab kepada ketua
panitia PMKP terhadap pelaksanaan program PMKP di setiap unsur/unit kerja
masing-masing.
Tugas Pokok
Membantu pelaksanaan semua kegiatan program PMKP di unsur/unit kerjanya
masing-masing.
Uraian Tugas
1. Mengidentifikasi indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
Rumah Sakit yang ada di unsur/ unit kerjanya masing-masing
2. Melaporkan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah
Sakit yang ada di unsur/ unit kerjanya masing-masing
3. Melakukan survey pelaksanaan program kerja PMKP pada perencanaan,
pengembangan program dan pelaksanaannya

Wewenang
Berdiri secara mandiri dan aktif untuk memberikan saran dan masukan
mengenai peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit di setiap
unsur/ unit kerjanya masing-masing
Hasil Kerja
1. Identifikasi indikator mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit setiap
unsur/ unit kerjanya
2. Pelaksanaan progra kerja panitia PMKP di masing- masing unsur/ unit
kerja terkait
3. Penerapan Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit

12
 4. Penerapan Standar Prosedur Operasional PMKP
5. Laporan evaluasi kerja

B. Pengorganisasian Panitia PMKP RS.GRAND MEDISTRA

NO NAMA PENDIDIKAN/BAGIAN

1. dr.Arif Sujatmiko M.Kes Direktur Rumah Sakit

2. dr. Qadri Fauzi Tanjung, SpAn, KAKV Ketua PMKP

3. Desri Meriahta Girsang, SKM Sekretaris

4. Layari Tarigan M.Kes Bagian Umum & Penunjang

5. dr.Luthfi Sebayang Bidang Pelayanan

6. Fredi Kalvin Tarigan M.Kes Bidang Keperawatan

7. Eva Unit Laboratorium

8. Marisi Sinaga ,Amr Unit Radiologi

9. Yayuk Rahayu Sayudi ,ssi ,Apt Unit Farmasi

10. Kristina Pangaribuan,Amg Unit Gizi

11. Nurican Br.Barus Unit Laudry

12. Dr.Erwin taher Ketua PPI

13. Vivias Lestari Br.Brahmana UPSRS dan Kesling

14. Ayu Agrifa ,SKM Unit Rawat Jalan

15. Merry Maria Lumbantoruan ,SKM Unit Rawat Inap

16. Erni Siregar ,S.Kep Unit Kamar Bedah

18. Duwita ino Sebayang ,Amkeb Unit Kamar Bersalin

19. Mandu Manik , Amk Unit Gawat Darurat

20. Surya Darma, SKM,M.Kes Unit Rekam Medis

21. dr.Luthfi Sebayang Ketua K3RS

22. Ida Fransiska Munthe S.Kep Ketua KPRS

23. Ir.Keleng Ate Ginting Ketua PKRS

13
 BAB VII
TATA HUBUNGAN

Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib

menerapkan prinsip koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik secara internal
maupun eksternal dengan unit-unit kerja lain (Komite Medik, Komite PPIRS, Tim
KPRS, dan unit kerja lainnya) sesuai dengan tugasnya masing-masing.
A. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Eksternal
1. Komite Medis
Koordinasi dalam evaluasi audit medis Clinical Pathway

2. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS)

Koordinasi dalam evaluasi laporan hasil data-data surveilance (Pedoman
Survelans Infeksi-Kemkes 2011):
a.Infeksi aliran darah primer (IADP)
b. CSEP (Clinical Sepsis/Sepsis Klinis)
c.Hospital Acquired Pneumoia (HAP)
d. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
e.Infeksi Saluran Kemih/Urinary Tract Infection (ISK/UTI)
f. Infeksi Daerah Operasi (Surgical Site Infection/SSI)
dan penyusunan Infection Control Risk Assessment (ICRA)

3. Tim KPRS
Koordinasi dalam evaluasi laporan insiden keselamatan pasien (IKP), yaitu
setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri
dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian
Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).

Selain itu, juga koordinasi dalam kegiatan evaluasi kepatuhan penerapan

standar-standar sasaran keselamatan pasien dan evaluasi manajemen risiko,
seperti:

a. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)

14
 b. Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
c. Root Cause Analysis (RCA
4. Bagian Umum
a. Administrasi Umum Rumah Sakit
b. Pengurusan Arsip
c. Pengelolaan dokumen
5. Bagian SDM
a. Evaluasi Kinerja SDM
b. Administrasi personil/rencana kebutuhan personil
6. Bagian Perencanaan dan Evaluasi
a. Evaluasi Kinerja Organisasi (RSHS)
b. Perencanaan kegiatan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RS
7. Unit-unit Kerja Lainnya
a. Berkaitan dengan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
Unit
b. Pengukuran, validasi dan analisis data indikator mutu & keselamatan
pasien.
Pelaksanaan dalam kegiatannya didukung dan dibantu oleh PIC, pengumpul
data dan validator.

B. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Internal

1. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara internal

dilakukan melalui koordinasi, integrasi dan sinkronisasi di antara subkomite

dan di antara koordinator. Alur pelaksanaan tugas dilakukan secara
berjenjang dari koordinator, subkomite sampai kepada ketua/wakil ketua
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengawasi bawahan dan
apabila terjadi penyimpangan wajib mengambil langkah-langkah yang
diperlukan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

15
3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab memimpin dan
mengkoordinasikan bawahannya dan memberikan bimbingan serta petunjuk
bagi pelaksanaan tugas bawahannya.
4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengikuti dan mematuhi
petunjuk dan bertanggung jawab kepada atasan serta menyampaikan
laporan berkala pada waktunya.

16
Tata hubungan kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien secara eksternal dapat
dilihat pada gambar berikut :

TATA HUBUNGAN KERJA

DIREKTUR UTAMA BAGIAN

BAGIAN PERENCANAAN
UMUM DAN EVALUASI

BAGIAN SDM KOMITE MUTU DAN KOMITE

KESELAMATAN PASIEN MEDIK

UNIT KERJA
TIM KPRS LAINNYA KOMITE
(SMF/INST., DLL) PPIRS
Keterangan:
Garis Komando
Garis Koordinasi

17
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

A. Panitia Mutu Rumah sakit Grand Medistra Tersusun atas Penenetapan Prioritas
Evaluasi Di Rumah sakit Grand Medistra.

NO NAMA PENDIDIKAN/BAGIAN

1. dr.Arif Sujatmiko M.Kes Direktur Rumah Sakit

2. dr. Qadri Fauzi Tanjung, SpAn, KAKV Ketua PMKP

3. Desri Meriahta Girsang, SKM Sekretaris

4. Layari Tarigan M.Kes Bagian Umum & Penunjang

5. dr.Luthfi Sebayang Bidang Pelayanan

6. Fredi Kalvin Tarigan M.Kes Bidang Keperawatan

7. Eva Unit Laboratorium

8. Marisi Sinaga ,Amr Unit Radiologi

9. Yayuk Rahayu Sayudi ,ssi ,Apt Unit Farmasi

10. Kristina Pangaribuan,Amg Unit Gizi

11. Nurican Br.Barus Unit Laudry

12. Dr.Erwin taher Ketua PPI

13. Vivias Lestari Br.Brahmana UPSRS dan Kesling

14. Ayu Agrifa ,SKM Unit Rawat Jalan

15. Merry Maria Lumbantoruan ,SKM Unit Rawat Inap

16. Erni Siregar ,S.Kep Unit Kamar Bedah

18. Duwita ino Sebayang ,Amkeb Unit Kamar Bersalin

19. Mandu Manik , Amk Unit Gawat Darurat

20. Surya Darma, SKM,M.Kes Unit Rekam Medis

21. dr.Luthfi Sebayang Ketua K3RS

22. Ida Fransiska Munthe S.Kep Ketua KPRS

23. Ir.Keleng Ate Ginting Ketua PKRS

18
B. Kualifikasi Personil Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSU
Sembiring
Ketenagaan Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien terdiri dari:
1. Ketua Panitia PMKP
Kualifikasi ketua panitia PMKP adalah sebagai berikut:
a. Pendidikan formal: Dokter/ SI Tenaga kesehatan
b. Pendidikan non formal/pelatihan: pelatihan PMKP,PPI, Manajemen risiko,
patient safety
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi
dengan baik dan profesional
d. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi
2. Sekretaris Panitia PMKP
Kualifikasi sekretaris panitia PMKP adalah sebagai berikut:
a. Pendidikan formal: berijazah D3 Kesehatan
b. Pendidikan non formal/pelatihan: PPI, mutu pelayanan, patient safety
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi
dengan baik dan profesional
3. Anggota Panitia PMKP
Kualifikasi anggota panitia PMKP adalah sebagai berikut:
a. Pendidikan formal: berijazah S1 atau D3 atau persamaannya dalam
bidangnya masing-masing
b. Pendidikan non formal/pelatihan: pelatihan PPI/Patient Safety/K3RS/Mutu
Pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan unsur komite/panitia/tim/unit kerja
yang diwakilinya
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi
dengan baik dan profesional
d. Berbadan sehat jasmani dan rohani.

BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

A. Pengertian

19
 Kegiatan orientasi dapat diartikan sebagai suatu kegiatan pengenalan dan
pemahaman mengenai situasi dan kondisi lingkungan tertentu beserta sistem
kerjanya. Orientasi ini diberikan kepada seluruh karyawan baru. Keseluruhan
informasi tentang panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien beserta
program kerjanya diberikan secara terencan, sistematis dan berkelanjutan.

B. Tujuan
Tujuan Umum
Agar dapat mengenal dan memahami Panitia Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) serta upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah
Sakit
Tujuan Khusus
1. Mengetahui dan memahami fungsi, struktur organisasi dan tata
hubungan kerja Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah sakit
2. Mengetahui dan memahami program upaya peningkatan mutu
pelayanan di Rumah Sakit
3. Turut berperan serta aktif dalam kegiatan upaya peningkatan mutu
pelayanand di Rumah Sakit
4. Mengembangkan tanggung jawab pribadi dan rasa memiliki.

C. Kegiatan Orientasi
Kegiatan orientasi dilaksanakan setiap ada penerimaan karyawan baru.
Orientasi diberikan dalam bentuk presentasi yang disampaikan oleh pihak
panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Kegiatan
orientasi ini dilakukan secara terintegritas dalam program orientasi Sub bagian
SDI RS.GRAND MEDISTRA.

20
 BAB X
PERTEMUAN/RAPAT

A. Pengertian
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang
memiliki kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau
memecahkan suatu masalah tertentu. Pertemuan dipimpin oleh pihak panitia
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan dihadiri oleh wakil ketua,
sekretaris dan anggota PMKP. Hasil pertemuan ditulis oleh notulen rapat dan
peserta yang hadir wajib mengisi daftar hadir yang disediakan. Hasil dari
pertemuan ditindaklanjuti dan evaluasi dilakukan pada pertemuan berikutnya.

B. Tujuan
Tujuan Umum
Dapat membantu terselenggaranya program kerja Panitia peningkatan mutu
dan keselamatam pasien di RS.GRAND MEDISTRA.

Tujuan Khusus
1. Dapat menggali segera permasalahan yang terkait dengan program kerja
Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait
dengan program kerja Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien
guna peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

C. Kegiatan Rapat
Rapat diadakan oleh Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
dipimpin oleh Ketua Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rapat
dibedakan menjadi 2 macam, yaitu:
1. Rapat Rutin
Rapat rutin adalah rapat yang diadakan oleh Panitia Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap bulan sekali sesuai dengan perencanaan yang
telah dibuat selama 1 (satu) tahun serta agenda rapat yang telah ditentukan
oleh Ketua panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

2. Rapat Insidental
Rapat insidental adalah rapat yang sifatnya insidental dan diadakan oleh
Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk membahas atau
menyelesaikan permasalahan yang mungkin timbul secara isindental di
pelayanaan yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.

21
 BAB XI
PELAPORAN

A. Pengertian
Pelaporan merupakn suatu sistem atau metode yang dilakukan untuk
melaporkan segala bentuk kegiatan yang ada terkait dengan program kerja
Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS.GRAND MEDISTRA.
B. Jenis Laporan
Laporan yang dibuat oleh Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit
1. Laporan Bulanan
Laporan bulanan adalah laporan yang dibuat oleh Panitia peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Rumah Sakit bentuk tertulis setiap bulannya dan
diserahkan kepada Direktur Rumah Sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan
program kerja panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Laporan Tahunan
Laporan tahunan adalah laporan yang dibuat oleh Panitia peningkatan mutu
dan keselmatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis setiap setahun
sekali dan diserahkan kepada Direktur rumah sakit, berisi laporan hasil
kegiatan dan program kerja Panitia peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
3. Laporan Insidental
Laporan insidental adalah laporan yang dibuat oleh Panitia peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis bila ada
hal-hal atau permasalahan tertentu yang perlu disampaikan kepada Direktur
rumah sakit yang bersifat insidental.

Tabel 11.1 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RS GRAND MEDISTRA

NO AREA INDIKATOR

1 Peningkatan Mutu 1. Melakukan Evaluasi dan

Pelayanan Medik Penyempurnaan Standar Pelayanan
Medik

2. Menyelenggarakan Rapat Kasus Sulit

3. Menyelenggarakan kegiatan Refarat

(Journal Reading)

4. Menyelenggarakan audit pelayanan

22
 medis

5. Menyelenggarakan rapat rutin komite

medik

2 Peningkatan Mutu 1. Menyusun dan mengevaluasi serta

Pelayanan dan Asuhan menyempurnakan stadar asuhan
Keperawatan keperawatan.

2. Menyelenggarakan audit pelayanan

asuhan keperawatan.

3. Menyelenggarakan rapat rutin dengan

para penanggung jawab ruangan

4. Menyelenggarakan rapat rutin dengan

komite keperawatan.

3 Bidang Penanggulangan 1. Mensosialisasikan kebijakan tentang

Infeksi Nosokomial penanggulangan infeksi nosokomial.

2. Menurunkan angka terjadinya flebitis

4 Bidang Rekam Medis 1. Mengevaluasi terhadap prosedur

tetap tentang rekam medis

2. Melakukan penyempurnaan formulir

rekam medis

3. Meningkatkan kelengkapan isi berkas

rekammedis.

5 Bidang Administrasi dan Menyelenggarakan kegiatan complain

Managemen handling dengan menyelenggarakan
pertemuan rutin membahas dan mencari
jalan pemecahan terhadap keluhan
pelanggan.

Upaya peningkatan mutu pelayanan RS GRAND MEDISTRA akan sangat berarti

dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari
setiap unsur di RS GRAND MEDISTRA termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan
langsung dan staf penunjang. Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan
yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber
daya secara tepat dan efisien.Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan

23
biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih
banyak atau mutu rendah biayanya lebih rendah. Berdasarkan hal di atas
maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu pelayanan
RS GRAND MEDISTRA.

24
Tabel 11.2 INDIKATOR PENINGKATAN MUTU PELAYANAN MEDIK
1. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN MEDIK

STRATEGI

NO RINCIAN CARA JADWAL

SASARAN
KEGIATAN MELAKSANAN PELAKSANAA ANGGARAN KET
KEGIATAN N KEGIATAN

Melakukan
Evaluasi & Semua
Penyempurnaan Unit Evaluasi sesuai Laporan
1 Standar Pelayana indicator SPM Jan-Des 2016 bulanan
Pelayanan n Medik unit
Medik
Kasus
dengan Berdasarkan
Menyelenggara High laporan kepala
kan Rapat Kasus Cost los tidak
2 bidang Jan-Des 2016
Sulit terjadwal
panjang, pelayanan
dan Kesehatan
komplika
simmedi
Menyelenggara Membahas
kan rapat rutinmasalah
dengan parapelayanan PIC KaBid
Dilakukan rutin
3 penanggung Jan-Des 2016 Pelayanan
medic setiap minggu
jawab ruangan maupun Medik

non medik

Menyelenggara Membahas Berdasarkan

PIC Komite
kan auditmasalah laporan kepala
Medik dan
pelayanan pelayanan bidang
4 Jan-Des 2016 Komite
medis medic pelayanan
Keperawat
maupun Kesehatan dan
an
non medik Keperawatan

25
 Membahas Berdasarkan
PIC Komite
masalah laporan kepala
Menyelenggarak Medik dan
pelayanan bidang
5 an rapat rutin Jan-Des 2016 Komite
medic pelayanan
komite medic Keperawat
maupun Kesehatan dan
an
non medik Keperawatan

26
Tabel 11.3 INDIKATOR PENINGKATAN MUTU PELAYANAN DAN ASUHAN
KEPERAWATAN
2. Peningkatan Mutu Pelayanan dan Asuhan Keperawatan
STRATEGI
NO
RINCIAN KEGIATAN SASARAN CARA JADWAL K
MELAKSA PELAKSANAAN ANGGAR E
NAKAN KEGIATAN AN T
KEGIATAN
Menyusun dan Menyusun
mengevaluasi serta Buku
Bagian Panduan
1 menyempurnakan Jan – Des 2016 -
Keperawatan Asuhan
standar asuhan
keperawatan. Keperawat
an
5. Menyelenggara
Menyelenggarakan
Dilakukan
audit pelayananBagian
2 asuhan keperawatan. Keperawatan rutin -
Jan – Des 2016
setiap
minggu
Menyelenggarakan
rapat rutin denganBagian Dilakuka
4. n rutin
para penanggungKeperawatan Jan – Des 2016 -
jawab ruangan setiap
Bulan

Menyelenggarakan Bagian Dilakukan

5. rutin
rapat rutin denganKeperawatan Jan – Des 2016 -
komite keperawatan. setiap
Bulan

27
Tabel 11.4 INDIKATOR PENINGKATAN MUTU PENANGGULANGAN INFEKSI
NOSOKOMIAL
3. Bidang Penanggulangan Infeksi Nosokomial
STRATEGI
N O RINCIAN CARA JADWAL
SASARAN
KEGIATAN MELAKSANAK PELAKSANAAN ANGGAR KET
AN KEGIATAN KEGIATAN AN
Mensosialisasikan Sosialisasi, Cetak
kebijakan tentangSeluruh Unit pemasangan Poster
1 Jan – Des 2016
penanggulangan pelayanan Poster, Survey hand
infeksi nosokomial. Harian higiene

Menurunkan angka

Menurunkan angkaSeluruh Unit

2 Survey Harian Jan – Des 2016 -
terjadinya flebitis pelayanan

Tabel 11.5 INDIKATOR PENINGKATAN MUTU BIDANG REKAM MEDIK

4. Peningkatan Bidang rekam Medik
STRATE
SASARAN CARA JADWAL KET
N RINCIAN
MELAKSANAKA PELAKSANA ANGGARAN
O KEGIATAN
N KEGIATAN AN
KEGIATAN
Mengevaluasi
terhadap prosedur Reseptionis, Sesuai
1 Jan – Des
tetap tentang rekam keperawatan prosedur
2016
medis RekamMedik
Melakukan
penyempurnaan Unit Rekam Penyempurnaa Jan – Des
2
formulir rekam Medik n BPPRM 2016
medis
Meningkatkan Peningkatan
Unit Rekam Jan – Des
3 kelengkapan isi Evaluasi
Medik 2016
berkas rekammedis. dengan KLPCM

28
Tabel 11.6 INDIKATOR PENINGKATAN MUTU BIDANG ADMINISTRASI DAN MANAGEMEN
5. Peningkatan Bidang Administrasi dan Managemen

STRATEGI
N O RINCIAN CARA JADWAL
SASARAN KET
KEGIATAN MELAKSANAK PELAKSANA ANGGARA
AN KEGIATAN AN N
Menyelenggarakan KEGIATAN
kegiatan complain
handling dengan
menyelenggarakan Melakukan
pertemuan rutin Followup
1. Pasien Jan – Des - -
membahas dan terhadap
2016
mencari jalan complain
pemecahan yang masuk
terhadap keluhan
pelanggan.

29
 PEDOMAN PENGORGANISASIAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS GRAND MEDISTRA

JL.MEDAN NO.66

TELP (061)7955114

FAX(061)7950114

LUBUK PAKAM -KAB DELI SERDANG

30
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatNya
Buku Pedoman pengorganisasian Peningkatan Mutu dan keselamtan pasien dapat selesai
disusun.

Buku Pedoman ini disusun sebagai acuan bagi semua pihak yang merupakan konsep
dasar pengorganisasian peningkatan mutu pelayanan ini , yang dapat digunakan oleh semua
unit kerja dan pelaksana rumah sakit dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di lingkungan
RS Grand Medistra.

Pedoman ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikan bila ditemukan hal-
hal yang tidak sesuai dengan kebijakan pelayanan di rumah sakit.

Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Tim
Penyusun dan semua pihak yang telah berkontribusi dalam membantu menyelesaikan
penyusunan pedoman ini.

Lubuk Pakam, ___________2016

Direktur Utama

dr.Arif Sujatmiko M.Kes

31
 DAFTAR ISI

Halaman

Kata Pengantar .......................................................................................................... i

Daftar Isi ................................................................................................................. ii
Daftar Tabel................................................................................................................ iii

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

A. Latar belakang .................................................................................. 1
B. Tujuan Pedoman............................................................................... 1
C. Ruang lingkup Pedoman .................................................................. 1
D. Batasan Operasional ........................................................................ 1
E. Dasar hukum .................................................................................... 2

BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT ....................................................... 3

BAB III VISI MISI MOTTO NILAI RUMAH SAKIT ................................................... 7

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT .................................................. 8

BAB V STRUKUR ORGANISASI UNIT KERJA........................................................ 10

BAB VI URAIAN JABATAN................................................................................... 11

BAB VII TATA HUBUNGAN.................................................................................. 16

BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL.................................. 20

BAB IX KEGIATAN ORIENTASI............................................................................. 22

BAB X PERTEMUAN /RAPAT............................................................................ 23

BAB XI PELAPORAN........................................................................................... 24

32
 DAFTAR TABEL

Tabel 11.1 Tabel Program Peningkatan Mutu..................................................... 24

Tabel 11.2 Indikator Peningkatan Mutu Pelayanan Medik.................................... 27

Tabel 11.3 Indikator Peningkatan Mutu Pelayanan

Dan Asuhan Keperawatan................................................................... 29

Tabel 11.4 Indikator Peningkatan Mutu Penaggulangan

Infeksi Nosokomial.............................................................................. 30

Tabel 11.5 Indikator Peningkatan Mutu Bidang Rekam Medik............................. 30

Tabel 11.6 Indikator Peningkatan Mutu Bidang

Administrasi dan Manajemen.............................................................. 31

33